Tiivis kriittinen arviointi tarkastelee The Lancet Respiratory Medicine -lehden artikkelia, jossa tutkittiin hereillä olevan altistumisen tehokkuutta intubaation tai kuoleman estämiseksi potilailla, joilla on vaikea COVID-19

Covid -potilaat, jotka ovat alttiina alttiiksi, ovat hereillä estääkseen intubaation tai kuoleman, tiivis kriittinen arvio

Tämä tiivis kriittinen arviointi tutkii The Lancet Respiratory Medicine -artikkelin artikkelia, jossa arvioitiin hereillä olevan altistumisen tehokkuutta intubaation tai kuoleman estämiseksi potilailla, joilla on vaikea COVID-19.

Tässä metatutkimuksessa käytettiin uutta tutkimussuunnitelmaa, joka mahdollisti kuuden samanaikaisen kansallisen satunnaistetun, kontrolloidun, avoimen tutkimuksen yhdistämisen.

COVID-19 -pandemian alkuvaiheessa hereillä olevan alttiuden sijoittamisen intuboimattomille potilaille pidettiin hyödyllisenä toimenpiteenä potilaille, joilla on akuutti hypokseminen hengitysvajaus, mutta teoreettinen hyöty perustui heikkolaatuiseen näyttöön.1

Lääkärit olivat valmiita kokeilemaan herätysalttiita asentoja COVID-19-potilaille, koska huolestuneisuus siitä, että invasiivisesta koneellisesta ilmanvaihdosta tulee rajallinen resurssi ja että siitä aiheutuu haittaa

Aikaisemmassa lyhyessä kriittisessä arvioinnissa tarkasteltiin Caputo et al: n havainnointikohorttitutkimusta, joka osoitti parantuneen hapensaannin ja herätysasentoisen sijainnin hätäosastopotilaille, joilla oli hengitysvajaus COVID-19.2: n vuoksi

On myös tehty teho-osastopohjaisia ​​tutkimuksia samanlaisista laadullisista todisteista, jotka osoittavat hyötyä.3

Tämä tiivis kriittinen arviointi tutkii Ehrmannin et ai. Artikkelia, jonka tarkoituksena oli arvioida hereillä olevan altistumisen tehokkuutta intubaation tai kuoleman estämiseksi potilailla, joilla on vaikea COVID-19.4

Tässä metatutkimuksessa tutkittiin COVID-19: n aiheuttamaa akuuttia hypoksemista hengitysvajausta käyttäen uutta tutkimussuunnitelmaa, joka mahdollisti kuuden samanaikaisen kansallisen satunnaistetun, kontrolloidun, avoimen tutkimuksen yhdistämisen.

Tutkijat Kanadassa, Ranskassa, Irlannissa, Meksikossa, Yhdysvalloissa ja Espanjassa tehdyistä kokeista sopivat yhdistävänsä yksittäiset potilastiedot etukäteen ja välttäen samalla logistisia esteitä monikansallisen tutkimuksen aloittamiselle.

Tutkijat sopivat raportoivansa tiedot yhdessä ja suorittavansa jatkuvaa väliaikaista tietojen analysointia ja tarvittaessa lopettavansa ilmoittautumisen kuhunkin kansalliseen kokeeseen vastapainon menettämisen jälkeen.

Ennen tätä metatutkimusta oli ollut ristiriitaisia ​​huonolaatuisempia todisteita herätysalttiiden paikannusten eduista nonintubatoiduilla potilailla.

Kysymys jäi myös siitä, oliko intubaation viivästyminen haitallista, vaikka hapettuminen parani ohimenevästi hereillä olevan altistuksen aikana.

Osallistuneet potilaat olivat aikuisia, joilla oli hypokseminen hengitysvajaus (Pao2/Fio2 ≤ 300 mm Hg) COVID-19-keuhkokuumeen vuoksi, joka vaati suuren virtauksen nenän kanyylin. Yhteensä 1126 potilasta satunnaistettiin poissulkemiskriteerien (esim. Hemodynaaminen epävakaus, raskaus) jälkeen.

Yhteensä 564 potilasta määrättiin hereillä olevaan paikannusryhmään ja 559 potilasta vakiohoitoon

Nämä kaksi ryhmää olivat tasapainossa iän, sukupuolen, BMI: n, kliinisten parametrien, sijainnin ja muiden sairauksien suhteen.

Herätysherkän paikannusryhmän potilaita kannustettiin makaamaan makuulle "niin kauan ja mahdollisimman usein joka päivä".

Alttiita paikannuksia vakiohoitoryhmässä pidettiin protokollan vastaisena.

Tutkijat kustakin maasta sopivat yhdenmukaistamasta intubaatiokriteerit: paheneminen , hemodynaaminen epävakaus tai henkisen tilan heikkeneminen.

Tulokset olivat myös johdonmukaisia ​​eri kansallisten tutkimusten kesken, ja ensisijainen tulos määriteltiin hoidon epäonnistumiseksi 28 vuorokaudessa (intubaatio tai kuolema).

Toissijaisia ​​tuloksia olivat intubaatio ja kuolema erikseen sekä tärkeät turvallisuuteen liittyvät tapahtumat.

Tulokset osoittivat, että hereillä oleva altistuminen vähensi hoidon epäonnistumisen ilmaantuvuutta 28 päivän kuluessa ilmoittautumisesta 46 prosentista 40 prosenttiin. Ensisijainen yhdistetty tulos oli intubaatio tai kuolema.

Hyöty nähtiin pääasiassa intubaation ehkäisemisessä.

Yksi intubaatio estettiin jokaista 14 potilasta kohti, jotka olivat alttiina heräämiselle

On tärkeää huomata, että pelkästään kuolleisuus ei ollut merkittävästi erilainen, vaikka kontrolliryhmässä oli lievä suuntaus kuolleisuuden lisääntymiseen (21% vs. 24%).

Erityisesti ei havaittu vuorovaikutusta alkuvaiheen hapetusvaatimusten ja vaikutuksen välillä ensisijaiseen lopputulokseen, vaikka tutkimuksen ei ollut tarkoitus arvioida tätä korrelaatiota.

Mielenkiintoista on, että potilailla, joilla oli pidempi keskimääräinen päivittäinen kesto hereillä oleville, oli todennäköisemmin onnistunut hoidossa, mikä osoitti annos-vaste-suhteen.

Niiden, jotka olivat pronneja keskimäärin yli 8 tuntia päivässä, epäonnistumisprosentti oli vain 17% verrattuna 48%: n epäonnistumisprosenttiin potilailla, jotka olivat ahdistuneita alle 8 tuntia päivässä.

Pitkäaikainen altis paikannus otettiin käyttöön pääasiassa Meksikon kokeessa, ja se synnyttää hypoteesin tässä vaiheessa.

Kirjoittajat epäilivät sitoutumista pidempiin alttiisiin paikannusistuntoihin voi olla enemmän hyötyä kuin nämä tiedot osoittavat, mutta huomaa, että lisätutkimuksia tarvitaan tämän vaikutuksen näkemiseksi.

Myös fysiologisia vaikutuksia havaittiin, ja hapetuksen paranemisia havaittiin interventioryhmän alkuherkkien paikannusistuntojen aikana.

Myös hengitystiheys laski.

Kirjoittajat ehdottavat, että kuten aiemmin on teoreettisesti esitetty, hyöty tulee vähentyneestä alveolaarisesta shuntista ja itsensä aiheuttamasta keuhkovauriosta sekä paremmasta rekrytoinnista, mutta tämän vahvistamiseksi tarvitaan lisää tutkimuksia.

Interventio on turvallinen, ja ihon hajoamisnopeus on sama, oksetus, ja linjan siirtyminen.

Sydämenpysähdyksiä ei tapahtunut herätysherkän paikannuksen aikana, ja koska kuolleisuus oli samanlainen tässä tutkimuksessa, ei ole tietoja, jotka viittaavat siihen, että interventio vahingoittaisi

Tekijät havaitsivat asianmukaiset rajoitukset.

Ei ollut mitään keinoa sokeuttaa lääkäreitä tähän toimenpiteeseen, sillä sillä olisi voinut olla näkymätön vaikutus kliiniseen päätöksentekoon.

Kirjoittajat tunnustavat mahdollisuuden, että selkeistä intubaatiokriteereistä huolimatta hoitavilla lääkäreillä on saattanut olla alempi intubaatiokynnys tavanomaisessa hoitoryhmässä.

Kirjoittajat huomauttavat myös, että protokollan rikkomus tapahtui 10%: lla tavanomaisesta hoitoryhmästä, joille tehtiin vähintään yksi herätysherkkä paikannusistunto.

Tämä vain aliarvioisi intervention hyödyn hoitoaike-analyysiin.

Ehrmann ym. Näyttävät osoittavan selviä todisteita siitä, että hereillä olevilla paikoilla on potilaskeskeistä hyötyä.

Heräämiselle altis paikannus on hyödyllinen ehkäisemään intubaatiota aikuisilla potilailla, joilla on hypokseminen hengitysvajaus COVID-19-keuhkokuumeen vuoksi ja joka vaatii suurivirtaisen nenän kanyylin.

Vaikka potilaiden on kyettävä tekemään yhteistyötä tämän toimenpiteen kanssa, tämä tutkimus vahvistaa, että haittavaikutukset ovat vähäisiä eivätkä lisää kuolleisuutta potilailla, jotka viime kädessä tarvitsevat intubaatiota.

Viitteet

1. Scaravilli V, Grasselli G, Castagna L, et ai. Allerginen paikannus parantaa hapetusta spontaanisti hengittävillä, intuboimattomilla potilailla, joilla on hypokseminen akuutti hengitysvajaus: retrospektiivinen tutkimus. J Crit Care. 2015 joulukuu; 30 (6): 1390-1394. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26271685/
2. Caputo ND, Strayer RJ, Levitan R. Varhainen itsepronaatio valveilla olevilla, intuboimattomilla potilailla päivystyksessä: yhden ED: n kokemus COVID-19-pandemian aikana. Acad Emerg Med. 2020 toukokuu; 27 (5): 375-378. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32320506/
3. Prud'homme E, Trigui Y, Elharrar X, et ai. Altistuneen asennon vaikutus ei-intuboitujen potilaiden hengitysteihin, joilla on COVID-19 ja akuutti hypokseminen hengitysvajaus: retrospektiivinen vastaava kohorttitutkimus. Rintakehä. 2021 heinäkuu; 160 (1): 85-88. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33516704/
4. Ehrmann S, Li J, Ibarra-Estrada M, et ai; Awake Prone Positioning Meta-Trial Group. Herätysaltis paikannus COVID-19-akuutin hypoksemisen hengitysvajeen varalta: satunnaistettu, kontrolloitu, monikansallinen, avoin metatutkimus. Lancet Respir Med. 2021 20. elokuuta; S2213-2600 (21) 00356-8. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC8378833/#

Lue myös:

Henkitorven intubaatio: milloin, miten ja miksi keinotekoinen hengitystie luodaan potilaalle

Endotrakeaalinen intubaatio lapsilla: Laitteet supraglottisiin hengitysteihin

Lähde:

Ryan N.Barnicle, MD, MSEd / Society of Critical Care Medicine