”Minua todella huomasi äskettäinen Journal of Emergency Medicine -artikkeli, joka raportoi syvä laskimotromboosin (DVT) unohtamasta diagnoosista. Nuori, terve potilas, joka esitettiin ED: lle valittaen yksipuolista jalkojen turvotusta. Häntä arvioitiin ensimmäisellä vierailullaan radiologisella alaraajojen ultraäädellä, joka oli negatiivinen.

"Mietin tuolloin, kuinka moni meistä käytti ultraääntä epäasianmukaisesti, luottaen siihen yksin DVT: n sulkemiseksi pois. Mikään testi ei tietenkään ole täydellinen. Testin hyödyllisyys ei useinkaan ole suoraviivaista; sen sijaan se on yhdistelmä termejä, joista emme ehkä ajattele paljon, kuten herkkyys ja esiintyvyys. Suurimmalle osalle meistä, ajattelemme DVT: tä, ajattelemme ultraääntä riippumatta sen puutteista.

Saan erilaisia ​​vastauksia, joista suurin osa on kielteisiä, kun otan D-dimeerin käyttöön asukkaideni kanssa. Parhaassa tapauksessa he itkevät protestina. Pahimmassa tapauksessa he sanovat: "Tiedän, että siitä tulee positiivinen." Havaitsemisestaan ​​huolimatta D-dimeeri on edelleen algoritmien komponentti DVT: n diagnosoinnissa. Useimmat rajoitetun kompression ultraäänitutkimukset (verrattuna koko jalan puristukseen, joka on paljon laajempi) sisältävät kliinisen todennäköisyyden ja D-dimeerin mittauksen. (New Engl J Med 2003, 349 [13]: 1227.) Äskettäin meillä oli tapaus ED: ssä, joka näytti, kuten ylläkin, vahvistaa väitettä ei pelkästään D-dimeerin tilaamisesta vaan myös jatkotoimien tutkimisesta ultraäänen ulkopuolella.

53-vuotias mies esiteltiin ED: lle mahdollisen DVT: n arviointia varten. Hän kertoi turvotusta ja kipua oikeassa sääressään. Ei viimeaikaista liikkumattomuus tai leikkaus havaittiin. Alkuperäisen vierailunsa aikana suoritettu tutkimus paljasti oikean vasikan turvotuksen, joka oli arpinen tunnustelua. Loppuosa tentistä ei ollut merkittävä. Pelkästään rajoitettu kompressio ultraääni tehtiin vain käyntillä, joka oli negatiivinen, ja potilas purettiin kivunhallinnalla. D-dimeriä ei piirretty.

Potilas palasi viikkoa myöhemmin valittamalla jatkuvasta kivusta ja turvotuksesta. Tuolloin suoritettu tentti paljasti turvotusta ja arpoutumista oikealle säärelle sekä punoitusta. Toistettu rajoitettu puristus ultraääni oli negatiivinen DVT: lle. Tilattiin D-dimeeri, joka oli merkittävästi kohonnut. Arviointiryhmä tilasi CT: n, jossa oli alaraajan kontrasti, ensisijaisesti huolissaan mahdollisesta syvän avaruuden infektiosta. CT osoitti vasikan DVT: tä ilman muita merkittäviä löydöksiä. Potilaalle aloitettiin oraalinen antikoagulaatio ja hänet päästettiin kotiin ilman muita tapahtumia.

Tässä tapauksessa potilaalla oli todennäköisesti DVT alkuperäisen kliinisen esityksensä perusteella. Tällä nimityksellä (ja yllä viitattuun algoritmiin) rajoitettu puristus ultraääni ja D-dimeeri olisivat olleet sopivia. Jos alkuperäinen D-dimeeri olisi ollut positiivinen, mikä epäileninkin olisi ollut, ultraäänen toistaminen viikon kuluttua olisi ollut tarkoituksenmukaista. Todellinen kiinnityskohta oli tässä tapauksessa toinen negatiivinen ultraääni suuren kliinisen epäilyn ja positiivisen D-dimeerin edessä. Loppujen lopuksi ja mahdollisesti yllättäen CT teki diagnoosin tässä tapauksessa, kun ultraääni epäonnistui.

Tämä tapaus herättää lisää huolta ultraäänen käytöstä, erityisesti korkean riskin potilailla. Jos heillä on todennäköisesti kliiniseen tutkimukseen ja arviointiin perustuva DVT ja D-dimeeri on positiivinen, riittääkö lopettaa rajoitetulla kompression ultraäänellä? Kaksi tapausta ei todellakaan ole todisteiden valtaosa, mutta se riittää saamaan minut ajattelemaan. "