Malattie infiammatorie croniche intestinali : quand sert l'intervento chirurgico ?

da Cristiano-Antonino il Décembre 19, 2022

Quando si parla di malattie croniche intestinali, la chirurgia deve essere considerata quale valida alternativa terapeutica, previa valutazione delle condizioni cliniche del singolo paziente e nel quadro di una gestione multidisciplinare del paziente

Può accadere, infatti, che le cure farmacologiche non riescano a garantire la remissione della malattia o che si sviluppino dei tumori dell'intestino: è in questo caso che entra in gioco il trattamento chirurgico.

Quali sono, quindi, le condizioni che rendono necessario un intervento chirurgico nei pazienti con malattie infiammatorie croniche intestinali ? E quali sono gli obiettivi ?

Malattie infiammatorie croniche e intestinali : quando ricorrere alla chirurgia

Le malattie infiammatorie croniche intestinali (MICI) possono e devono essere approcciate quasi sempre, per prima cosa, con la terapia medica, perché l'obiettivo è cercare di tenere sotto controllo l'attività infiammatoria della malattia.

A volte, però, non è possibile farlo perché al momento della diagnosi si ha già una complicanza, o perché si perde progressivamente risposta alla therapie medica o non si riesce ad acquisire una remissione clinica, ovvero l'assenza delle manifestazioni cliniche dell'infiammazione stessa . In altri casi, plus frequentemente nella colite ulcerosa rispetto alla malattia di Crohn, possono svilupparsi dei tumori dell'intestino.

In questi casi, dove la qualità di vita del paziente è fortemente impattata o l'insorgenza di un adenocarcinoma dell'intestino diventa una priorità rispetto alla prognosi quoad vitam, la chirurgia rappresenta un valido approccio terapeutico, che si va a porre non solo come alternativa , ma come uno tra gli strumenti più efficaci per indurre la remissione nella malattia di Crohn e come cura definitiva nella colite ulcerosa, rispettivamente.

Malattie croniche intestinali, la chirurgia deve essere riservata ai pazienti per i quali è veramente l'opzione migliore

Da più di vent'anni anni, la chirurgia non è più considerata l'unica opzione, "l'ultima spiaggia" dopo aver esaurito le opzioni terapeutiche farmacologiche disponibili.

Era infatti consuetudine andare avanti con tutte le linee possibili di therapie e quando, alla fine, il paziente era complètement defedato dai sintomi della malattia e dalla mancata risposta, immunosoppresso dalle terapie mediche, solo a quel punto, si cominciava a considerare la chirurgia.

Questo percorso portava, ovviamente, un cattivi risultati.

Oggi, grazie all'approccio multidisciplinare, che pone in sincronia le competent di gastroenterologi e chirurghi, la chirurgia è un'arma che può essere utilizzata anche all'inizio del percorso terapeutico, oppure durante quest'ultimo, qualora la risposta alla therapie medica non si suffisante.

La chirurgie de la maladie de Crohn

Nella malattia di Crohn la chirurgia è considerata soprattutto una soluzione ottimale quando insorgono complicanze.

Un esempio è l'occlusione intestinale data dal progressivo restringimento del lume intestinale nel processo continuo di infiammazione e risoluzione dell'infiammazione, che genera fibrosi, quest'ultima farmacologicamente non reversibile.

La malattia fistolizzante (ove si creano dei cunicoli infiammatori a partire dall'intestino malato verso altri organi o verso la cute) rappresenta un'altra complicanza che deve essere trattata mediante l'approccio chirurgico.

Plus raramente, la chirurgia può essere indicata anche in caso di sanguinamenti massivi o di perforazioni.

Inoltre, nella malattia di Crohn, c'è anche una seconda indicazione plus stratégique, molto plus recente e innovativa: l'utilizzo dell'approccio chirurgico ancora prima di considerare un approccio medico più impattante dopo il fallimento di quello convenzionale.

Questo tipo di approccio, in un trial multicentrico randomizzato, ha dimostrato di non essere superiore alla therapie farmacologica e, addirittura, in alcuni aspetti, più vantaggiosa.

Colite ulcéreuse : la chirurgie par la forme intestinale cronique et aiguë

Nella colite ulcerosa, l'approccio chirurgico può essere efficace in pazienti con attività cronica o nelle forme sharp di malattia: in queste situazioni la chirurgia deve essere presa in considerazione precocemente, ovviamente dopo accurata valutazione multidisciplinare, ed è considerata curativa poiché elimina complètement l' organo bersaglio della malattia.

Al contrario, in situazioni di attività più lieve o in forme aiguë, che rispondono ai farmaci, chiaramente la terapia medica è la via più indicata da percorrere.

Quindi, attraverso il continuo dialogo tra gastroenterologo, chirurgo e paziente si instaura una bilanciata alleanza terapeutica, che consente di scegliere l'opzione più adatta, al momento migliore.

Nella chirurgia della colite ulcerosa, nei casi di colite acuta e cronica e nei casi in cui è insorto un adenocarcinoma dell'intestino, la preservazione del grosso dell'intestino non è, generalmente, indicata: quando si opera si deve asportare il colon e, nella maggior parte dei casi, anche il retto, con tempistiche relative a ogni caso specifico.

Malattie croniche intestinali, l'importance de l'approche multidisciplinaire

Alcune tecniche chirurgiche innovante, come quelle sopra elencate, non sono disponibili in ogni ospedale, perché richiedono una forte specializzazione, che è possibile trovare solo in un Centro di riferimento.

L'altro valore aggiunto della presa in carico di un paziente con una malattia infiammatoria cronica intestinale presso un Centro di riferimento è l'approccio multidisciplinare: il team è come un'orchestra sinfonica, dove i due musicisti più virtuosi, il gastroenterologo e il chirurgo , eseguono i loro "assoli" al momento giusto, cosi che la sinfonia sia perfetta.

Dans un Centro di riferimento il paziente è seguito da diverse figure specialistiche, oltre a quest due di riferimento : l'immunologo, il reumatologo, il dermatologo per i pazienti che hanno manifestazioni extra-intestinali di malattia ; il nutrizionista, che ha un ruolo fondamental perché l'infiammazione cronica dell'intestino può portare a malnutrizione ; il radiologo, che contribuisce ad arrivare alla diagnosi ma anche a trattare with la radiologia interventistica alcune complicanze della Malattia di Crohn ; ma anche lo psicologo, perché un percorso di psicoterapia può fare la differenza in patologie così impattanti sulla qualità di vita.