Insuffisance cardiaque: causes, symptômes, tests de diagnostic et de traitement
L'insuffisance cardiaque est l'une des cardiopathies les plus fréquentes chez les plus de 65 ans. Elle se caractérise par l'incapacité du cœur à remplir sa fonction de pompe, entraînant un apport sanguin insuffisant au reste du corps et une « stagnation » du sang en amont des cavités cardiaques dysfonctionnelles, ce qui entraîne une « congestion » des organes affectés. C'est ce qu'on appelle aussi l'insuffisance cardiaque
Qu'est-ce que l'insuffisance cardiaque ? En quoi cela consiste?
L'insuffisance cardiaque est une maladie chronique dont la fréquence en Italie est d'environ 2%, mais elle devient progressivement plus fréquente avec l'âge et chez le sexe féminin, atteignant 15% chez les deux sexes chez les plus de 85 ans.
En raison du vieillissement général de la population, c'est actuellement la maladie cardiovasculaire dont l'incidence (1-5 nouveaux cas pour 1000 sujets/an) et la prévalence (plus de 100 cas pour 1000 sujets de plus de 65 ans) sont les plus élevées et la principale cause d'hospitalisation. chez les personnes de plus de 65 ans.
Décompensation systolique et décompensation diastolique
Le cœur reçoit le sang veineux de la périphérie (via l'oreillette et le ventricule droits), favorise l'oxygénation en l'introduisant dans la circulation pulmonaire, puis, via l'oreillette et le ventricule gauche, pousse le sang oxygéné dans l'aorte puis dans les artères pour transport vers tous les organes et tissus du corps.
Une première distinction peut donc être faite entre :
- Décompensation systolique, en présence d'une capacité réduite du ventricule gauche à excréter le sang ;
- Décompensation diastolique, en présence d'un remplissage ventriculaire gauche altéré.
La fonction ventriculaire gauche étant communément évaluée par la fraction dite d'éjection (pourcentage de sang pompé dans l'aorte à chaque contraction (systole) du ventricule gauche), généralement calculée par échocardiographie, une distinction plus précise entre :
- Décompensation de la fraction d'éjection conservée (ou diastolique), dans laquelle la fraction d'éjection est supérieure à 50 %.
- Décompensation à fraction d'éjection réduite (ou systolique), dans laquelle la fraction d'éjection est inférieure à 40 %.
- Décompensation de la fraction d'éjection légèrement réduite, où la fraction d'éjection est comprise entre 40 et 49%.
Cette classification est importante pour le développement de thérapies de plus en plus ciblées (comme nous le verrons, il n'existe actuellement que des thérapies éprouvées pour la décompensation de la fraction d'éjection réduite).
Insuffisance cardiaque : quelles en sont les causes ?
La cause de l'insuffisance cardiaque est généralement une lésion du myocarde, le muscle cardiaque, qui peut être causée, par exemple, par une crise cardiaque ou par un stress excessif causé par une hypertension incontrôlée ou un dysfonctionnement valvulaire.
L'électrocardiogramme de nombreux patients décompensés peut montrer un bloc de branche gauche (BBS), une altération de la propagation de l'impulsion électrique qui peut modifier la mécanique du cœur, provoquant une dyssynchronie de la contraction et, par conséquent, une aggravation de l'activité contractile cardiaque.
Insuffisance cardiaque : facteurs de risque
Plus en détail, voici les facteurs de risque de décompensation avec une fraction d'éjection réduite
- cardiopathie ischémique (en particulier antécédent d'infarctus du myocarde)
- maladie cardiaque valvulaire
- hypertension.
En revanche, les facteurs de risque de décompensation avec fraction d'éjection préservée sont
- diabète
- syndrome métabolique
- obésité
- fibrillation auriculaire
- hypertension
- sexe féminin.
Quels sont les symptômes de l'insuffisance cardiaque ?
Dans les premiers stades de l'insuffisance cardiaque, les symptômes peuvent être absents ou légers (comme un essoufflement après un exercice intense).
L'insuffisance cardiaque, cependant, est une maladie progressive, dans laquelle les symptômes deviennent progressivement plus perceptibles, entraînant la nécessité de consulter un médecin ou nécessitant parfois une hospitalisation.
Les symptômes, conséquence d'un apport sanguin réduit aux organes et aux tissus et de la « stagnation » du sang en amont des cavités cardiaques dysfonctionnelles avec « congestion » des organes affectés, peuvent inclure :
- Dyspnée, c'est-à-dire essoufflement, provoquée par l'accumulation de liquide dans les poumons : elle apparaît initialement après un effort intense, mais progressivement aussi après un effort léger, au repos et même couché sur le dos pendant le sommeil (dyspnée de décubitus), interrompant le repos nocturne et obliger quelqu'un à s'asseoir.
- Eddème (gonflement) des membres inférieurs (pieds, chevilles, jambes), également causé par une accumulation de liquide.
- Gonflement et/ou douleur abdominale, à nouveau causés par une accumulation de liquide, dans ce cas dans les viscères.
- Asthénie (fatigue), causée par une diminution de l'apport sanguin aux muscles.
- Toux sèche, due à une accumulation de liquide dans les poumons.
- Perte d'appétit.
- Difficulté de concentration, causée par une diminution de l'apport sanguin au cerveau et, dans les cas graves, confusion.
Insuffisance cardiaque : niveaux de gravité
Sur la base des symptômes générés par l'activité physique et, par conséquent, du degré de restriction de celle-ci, la New York Heart Association a défini quatre classes de gravité croissante (de I à IV) d'insuffisance cardiaque :
- Patient asymptomatique : l'activité physique habituelle ne provoque pas de fatigue ni de dyspnée.
- Insuffisance cardiaque légère : après une activité physique modérée (par exemple, monter quelques escaliers ou juste quelques marches avec un poids), une dyspnée et une fatigue apparaissent.
- Insuffisance cardiaque modérée à sévère : la dyspnée et la fatigue surviennent même après une activité physique minimale, comme marcher moins de 100 m sur un terrain plat à un rythme normal ou monter un escalier.
- Insuffisance cardiaque sévère : asthénie, essoufflement et fatigue surviennent même au repos, assis ou couché.
Diagnostic : un examen cardiologique
Obtenir un diagnostic précoce de l'insuffisance cardiaque est important pour mieux gérer cette maladie chronique, ralentir sa progression et ainsi contribuer à améliorer la qualité de vie du patient.
Cependant, le diagnostic d'insuffisance cardiaque n'est pas toujours facile : les symptômes sont souvent fluctuants, variant en intensité au fil des jours.
De plus, comme nous l'avons vu, il s'agit de symptômes non spécifiques, que les patients, en particulier les patients âgés et ceux qui luttent déjà contre d'autres maladies, ont tendance à sous-estimer ou à attribuer à d'autres causes.
En revanche, la présence de dyspnée et/ou d'œdème chez les sujets présentant des facteurs de risque d'insuffisance cardiaque doit inciter à un examen cardiologique spécialisé.
Quels tests faut-il faire pour diagnostiquer une insuffisance cardiaque?
L'examen diagnostique de l'insuffisance cardiaque comprend une anamnèse (c'est-à-dire la collecte d'informations sur les antécédents médicaux et les symptômes du patient) et un examen physique préliminaire. Le spécialiste peut alors demander des investigations complémentaires (tests de laboratoire et instrumentaux), notamment
- électrocardiogramme
- échocardiogramme
- imagerie par résonance magnétique du cœur avec produit de contraste
- dosage sanguin des peptides natriurétiques (molécules produites principalement par le ventricule gauche ; des taux sanguins normaux excluent généralement une décompensation).
Des tests plus invasifs, tels que le cathétérisme cardiaque et la coronarographie, peuvent également être nécessaires.
Comment traite-t-on l'insuffisance cardiaque?
L'insuffisance cardiaque est une maladie chronique qui nécessite une approche multidisciplinaire afin de réduire les symptômes, ralentir la progression de la maladie, réduire les hospitalisations, augmenter la survie des patients et améliorer la qualité de vie.
En plus du diagnostic précoce, le rôle actif du patient et la collaboration entre l'équipe multidisciplinaire et le médecin de famille sont précieux.
Les principales options de traitement comprennent :
- Les changements de style de vie, qui incluent :
- Réduire la consommation de sel ;
- Activité physique aérobie régulière d'intensité modérée (par exemple 30 minutes de marche au moins 5 jours par semaine) ;
- Limiter l'apport hydrique ;
- Autosurveillance, c'est-à-dire surveillance quotidienne du poids corporel, de la tension artérielle, de la fréquence cardiaque, de la présence éventuelle d'œdème.
- Thérapie pharmacologique, avec plusieurs médicaments en association dont :
- Médicaments bloquant le système rénine-angiotensine-aldostérone (inhibiteurs de l'ECA, sartans et médicaments antialdostéroniques);
- Médicaments qui antagonisent le système nerveux sympathique (bêta-bloquants, tels que le carvédilol, le bisoprolol, le nébivolol et le métoprolol);
- Médicaments inhibiteurs de la néprilysine (tels que le sacubitril);
- Inhibiteurs des cotransporteurs sodium-glucose.
- Thérapie de resynchronisation cardiaque (en association avec des médicaments, s'il existe un trouble de la conduction des impulsions électriques, tel qu'un bloc de branche gauche) : nécessite l'implantation d'appareils électriques (pacemakers ou défibrillateurs biventriculaires), pour resynchroniser la contraction cardiaque. Associés à des médicaments, les dispositifs peuvent ralentir la progression de la maladie et parfois conduire à une normalisation de la fraction d'éjection ventriculaire gauche.
- Interventions chirurgicales (telles que la correction chirurgicale ou percutanée d'une valvulopathie, la revascularisation chirurgicale ou percutanée du myocarde, jusqu'à l'implantation de « cœurs artificiels » et la transplantation cardiaque).
Il convient de souligner que les médicaments mentionnés ci-dessus et la thérapie de resynchronisation ne se sont révélés efficaces que dans la décompensation systolique ou la fraction d'éjection réduite. En particulier, les deux premières catégories de médicaments citées ci-dessus, à savoir les inhibiteurs du système rénine-angiotensine-aldostérone (inhibiteurs de l'ECA, sartans et anti-aldostéroniques) et ceux qui s'opposent au système nerveux sympathique (bêta-bloquants), restent les premières thérapie en ligne pour cette condition.
Il a été démontré que ceux-ci modifient l'histoire de la maladie, réduisant la mortalité et la morbidité en agissant sur les interactions négatives entre l'hyperactivation du système nerveux sympathique et le système rénine-angiotensine-aldostérone et la progression de la dysfonction ventriculaire.
Ces dernières années, on a investi dans la recherche de nouvelles molécules capables d'antagoniser encore plus efficacement les mécanismes neurohormonaux sous-jacents à la progression de l'insuffisance cardiaque.
L'association du médicament sacubitril (qui inhibe la néprilysine et donc augmente les taux de peptides natriurétiques, qui jouent un rôle protecteur) et d'un sartan, le valsartan, a ainsi été identifiée.
Cette association a permis de ralentir la progression de la maladie encore plus qu'il n'était déjà possible avec une thérapie à base d'inhibiteurs de l'ECA.
Il s'agit d'une nouvelle classe d'antidiabétiques (SGLT2-i et SGLT1&2-i) dont il a été démontré qu'ils réduisent considérablement la mortalité et la morbidité chez les patients atteints d'insuffisance cardiaque à faible fraction d'éjection qui reçoivent déjà un traitement par IEC/sartans/sacubitril-valsartan, anti-aldostéroniques et bêta-bloquants.
Il existe des preuves initiales que cette classe de médicaments peut également avoir un impact pronostique favorable chez les patients avec une fraction d'éjection > 40 %.
Peut-on prévenir l'insuffisance cardiaque ?
Lorsqu'il s'agit de pathologies cardiovasculaires, dont l'insuffisance cardiaque, la prévention est d'une importance fondamentale, agissant sur les facteurs de risque cardiovasculaire modifiables, tels que l'hypertension, l'hypercholestérolémie, le tabagisme, la sédentarité et l'obésité.
Il est donc nécessaire de faire attention à son mode de vie, d'éliminer le tabagisme, de pratiquer une activité physique régulière, de contrôler son taux de cholestérol et son poids.
Les personnes à risque d'insuffisance cardiaque doivent également subir des examens médicaux préventifs pour un diagnostic précoce, même en l'absence de symptômes (comme dans le cas d'une dysfonction ventriculaire gauche asymptomatique), et prendre des mesures rapides en conséquence.