Diagnoaze fan spanning pneumothorax yn it fjild: suction of blazen?
Soms is it de muoite wurdich ôf te freegjen oft de dingen dy't wy hearre, sjogge en fiele hielendal binne sa't wy tochten dat se wiene. Dr Alan Garner sjocht nei jo sinnen as jo yn 'e boarst komme en freget him ôf oft it allegear sa rjocht foarút is as wy graach tinke?
Litte wy dizze post begjinne troch rjochts foar te sizzen dat dit oer boarstwûnen giet. As dat net is wat jo tochten, dan is it tiid om earne oars te sykjen.
Wat ik wol besprekke is de klinyske diagnoaze fan spanning pneumothorax yn it fjild. De reden foar de diskusje is dat ik leau dat it in manier oer-diagnostearre is. Doe't ik 6 jier lyn yn 't Feriene Keninkryk wurke, like it dat spanning faak waard diagnostearre en de opjûne reden wie it lûd om't se de pleura mei de tang brekke. Om't de pasjint destiids positive druk ventileare wie, dan moat it lûd lucht út 'e pleurale romte west hawwe, om't har intrathoracyske druk posityf wie yn' e respiratory cycle, krekt?
Unthâld hoe't wy net kinne fertrouwe op 'e lûden belutsen by klinysk ûndersyk yn' e pre-sikehûs omjouwing, om't se te ûnbetrouber binne? No, ik waard ferteld dat dizze altyd gelyk wie. 'Altyd' is in grut wurd yn medisinen
Ik bin my ek bewust fan op syn minst ien gefal wêr't in pasjint mei in inkele epigastryske gewearûntstekking fan in wapen mei lege snelheid intubaasje hie en dan bilaterale finger-thoracostomyen. De opmerking wie doe dat de pre-sikehûsdokter, dy't der sûnder mis yn goed fertrouwen op yngien is, stelde dat se yn de tiid fan de thoracostomyen oan de iene kant in pneumothorax fûnen en oan de oare kant in spanning.
By imaging en sjirurgy gie it projektyl lykwols direkt werom yn 'e panko's en nearne yn 'e buert fan beide hemithorax of it diafragma. Yndie, de ienige ferwûnings identifisearre oan in diel fan 'e boarst wiene de thoracostomy-wûnen sels. Wer in yntubearre pasjint, dus de intrathoracic druk moat posityf west hawwe? As de long fielde dan moast it in pneumothorax wêze? En as der in lûd wie op brekende pleura, dan moat it in spanning west hawwe?
Dúdlik yn it twadde gefal wiene de tekens misliedend, dus wat bart hjir? Litte wy foar in twadde de útdagings fan 'e earste diagnoaze fan pneumothorax oan' e kant sette en rjochtsje op it gefoel mei de finger en it lûd foar de earen. Koe it wêze dat guon fan 'e bewiis dat wy binne liede ta leauwen ús fertelt dat wy te krijen hawwe mei in pneumothorax kinne betûfte, goed oplaat kliïnten misleide?
Diving In
Miskien haw ik in pear mear boarstdrains dien as de measte. Foar in part komt dat troch mear as 20 jier yn 'e prehospitale romte, mar ik die wierskynlik noch mear doe't ik 25 jier lyn amtner wie. Ik wurke 6 moannen foar in pear respiratory artsen en ik sette in protte drains (benammen foar maligne effusions) yn pasjinten dy't wis gjin pneumothorax hienen foardat ik begon. It wie gewoan om in lûd te hearren as it pleura trochbrutsen waard as de loft yn gie. Mar dit wie fansels by spontaan ventilearjende pasjinten en dat is oars net?
Fansels moatte wy weromgean nei de fysiology om te sjen wat de beweging fan lucht driuwt yn of út it gat dat wy hawwe makke om te bepalen oft it lûd dat wy hearre lucht is dy't yngiet, of loft útgiet.
Werom nei de basis
Transpulmonêre druk is de drukgradient dy't normale fentilaasje driuwt. It is it ferskil tusken de alveolêre druk en de intrapleural druk yn de lungs.
Ptp =Palv - Pip. Wêr't Ptp is transpulmonary druk, Palv is alveolêre druk, en Pip is intrapleural druk.
(As jo wat mear oer dit wolle, hat it poerbêste Life in the Fast Lane in bytsje transpulmonêre druk hjir.)
Ek docht bliken dat jo in google preview kinne krije fan John West syn klassike learboek oer respiratory physiology. Nim in momint om te gean en genietsje Ofbylding 4-9 op side 59.
Jo kinne sjen fan paniel B (ik bedoelde it, gean en sjoch) dat intrapleurale druk fariearret tusken sawat -5 en -8 cmH2O op it midden-longnivo by normale respiraasje. It is altyd negatyf en dat komt troch de elastyske recoil fan 'e long dy't troch de boarstmuorre tsjinsteld wurdt. It is minder negatyf yn 'e ôfhinklike regio's fan' e long (fermindering fan alveolêre grutte) en mear negatyf by de apex (tanimmende alveolêre grutte).
Litte wy Air tafoegje
Yn 'e situaasje fan in lytse pneumothorax makket de loft yn' e pleurale romte de intrapleurale druk minder negatyf en wurdt it driuwende drukferskil foar fentilaasje dêrom fermindere. As de pneumothorax folslein iepen is foar de loft, lykas by in iepen thoracostomy-wûne, is de intrapleurale druk gelyk oan atmosfearyske druk, de elastyske rekyl fan 'e long soarget foar folsleine ynstoarten en fentilaasje troch boarstekspansion is ûnmooglik - positive luchtweidruk moat wurde tapast.
It is net de situaasje fan de pneumothorax dy't my benammen oanbelanget. As se hypoxysk of hypotensive binne en de pasjint hat in pneumothorax, moat de boarst dekomprimearre wurde - in folsleine no-brainer. De fraach is wêrom binne goede kliïnten normale kisten dekomprimearje en tinke dat d'r in pneumothorax wie as sels in spanning as d'r net wie? Bringt de fysiology ús dêrhinne?
Patient ien
Litte wy earst de net-yntubearre pasjint beskôgje mei normale respiraasje en gjin pneumothorax. Dit is de situaasje mei de pasjinten mei maligne effusions dêr't ik jierren lyn drains yn sette. Hjir is de alveolêre druk nea mear as in cmH2O of twa posityf of negatyf. De intrapleurale druk is lykwols -5 oant -8 cmH2O. Dêrom makket it net út hokker faze fan 'e respiraasje jo de pleura brekt, de drukgradient tusken de pleurale romte en sfear is negatyf en lucht sil ynrinne.
De gradient is grutter yn ynspiraasje as alveolêre druk negatyf is (en dêrom is de totale druk sawat -8 cmH2O) en minder negatyf tidens ferstriken as it mear as -5 cmH is2O. It is lykwols altyd negatyf. It makket net út hokker diel fan 'e respiratory syklus jo de pleura trochbrekke, lucht sil yn' e pleurale romte streame en de elastyske recoil fan 'e long sil it driuwe om yn te fallen. As jo in lûd hearre lykas ik faaks die, is it lucht dy't ynkomt, de klassike sûgende boarstwûne. In iatrogene ien.
Patient Twa
Ik tink net dat immen oant no ta in probleem soe hawwe mei dingen. Dus litte wy oergean nei de yntubearre pasjint dy't gjin pneumothorax hat. Ik sil hjir oannimme dat d'r net in soad luchtweiresistinsje is yn ús traumapasjint (wat net te sizzen is dat se gjin ûnderlizzende obstruktive longsykte hawwe, anafylaksis foar de ynduksje-medisinen dy't jo joegen of in klont sittend yn in grutte bronchus /ETT) om't it de diskusje in bytsje makliker makket om oan te nimmen dat ferset minimaal is (futiel neffens de Daleks) en de druk dy't jo sjogge op jo fentilatormeter wurdt foar in grut part direkt oerbrocht nei de alveoli.
Sjoch nei ús transpulmonêre drukfergeliking, útsein as de luchtweidruk en dus alveolêre druk heger is dan sawat 5 cmH2O dan betsjut de gradient op it momint dat jo de pleura iepenje, dat lucht nei giet enter de pleurale holte. (As se signifikante luchtweiresistinsje hawwe, kin dit barre mei folle hegere luchtweidrukken).
Gewoan hawwe in flugge eachopslach fan dizze tiid druk chart fan in standert folume fytst fentyl sûnder PEEP (en in sels-opblaasde tas sil foarsjen in ferlykbere al mear fariabele spoar). En ik haw bewust gjin PEEP yn dizze kaart. PEEP is net wierskynlik it earste ding dat wy berikke yn 'e hypotensive traumapasjint dy't wy krekt hawwe yntubearre wêr't wy ús soargen meitsje oer de mooglikheid fan in pneumothorax.
By normale longen is de pykdruk hjir nei alle gedachten sa'n 20 cmH2O. Hokker diel fan 'e totale respiratory cycle is de luchtweidruk (en dêrmei de alveolêre druk yn ús pasjint mei lege luchtweiresistinsje) wierskynlik ûnder 5 cmH2O? As jo lytse prehospitale fentilator in rûchwei 1: 2 I: E-ferhâlding hat lykas de measte dogge, dan is it antwurd it meast.
Mei oare wurden, útsein as jo PEEP hawwe fan op syn minst 5 cmH2O sels yn jo yntubearre pasjint is de transpulmonêre druk negatyf foar in goede helte fan 'e respiratory cycle. Tidens op syn minst de helte fan 'e respiratoire syklus, as jo in lûd hearre as jo de pleura brekke, hearre jo de loft rush YN.
De elastyske recoil fan 'e long is de reden dat jo fiele dat de long is ynstoart troch de tiid dat jo de pincet útlûke en jo finger ynsette, útsein as jo wat PEEP yn spiel hawwe.
No sis ik net dat d'r noch noait in tiid west hat dat de loft net ynstreamde. Ik tink net folle oan it wurd "altyd" yn 'e medisinen, tink? Ik suggerearje gewoan dat wat wy witte fan 'e fysiology soe beweare dat d'r teminsten in solide diel fan'e tiid is wêr't dy transpulmonêre drukgradiënt negatyf is as jo de pleura brekke, wat betsjut dat d'r wierskynlik in goed diel fan gefallen is wêr't dy "bepaalde" klinyske tekens wurde minder betrouber.
Foar in demonstraasje fan dit mei de mem fan alle iepen thoracotomies (yn in kadaver) check out dit fideo.
It kadaver wurdt yntubearre, in "royale" pleurale dekompresjewûne is makke, en op elke ferfallen falt de long rjochts del, útsein as PEEP wurdt tapast. En tink derom dat it ynstoarten by elke ferrin kompleet is.
Salang't de thoracostomy grut genôch is om frij te kommunisearjen mei de loft (en as jo fertrouwe op 'e iepen "finger" technyk ynstee fan in drain te setten, moat it grut wêze, oars kinne se opnij spanning), as jo jo finger yn tidens ferstriken de long sil wurde ynstoarten útsein as der in ridlike hoemannichte PEEP splinting dingen iepen frij yndrukwekkend.
It sil ynstoart wurde as it al wie foardat jo de wûn makke hawwe of oft it barde as jo de pincet ferspriede en it kommunisearjende gat makke. De tiid tusken it meitsjen fan it gat en it krijen fan dat gefoel fan long omheech of long del mei de finger is genôch tiid foar de long om ynstoarten. It liket derop dat dit bepaalde klinyske teken jo wierskynlik neat fertelt oer de spielstân foardat de wûne makke is.
Dus lûden kinne misleidend wêze en it fielen fan in ynstoarte long betsjut gewoan dat de long weromkaam doe't de pleura iepene waard. Kinne jo sels garandearje yn hokker faze fan 'e respiratoire syklus de pasjint wie doe't jo dat gat makke? Utsein as jo op syn minst 5 cmH hiene2O (en miskien mear) PEEP op it momint dat jo de pleura brekke, gjin fan dizze tekens betsjuttet needsaaklik neat.
No, wat?
Nochris, ik bin net echt fan it sizzen fan dingen lykas "altyd" of "nea". Wat ik suggerearje is dat d'r om dizze klinyske tekens folle mear griis kinne wêze dan earst it gefal liket te wêzen.
Dus hoe witte jo as se in pneumothorax hiene? Foar my is dat no hast altyd troch echografie. Ik wit net hoe't ik it slagge foar 15 fan dy 20+ jier prehospitale soarch sûnder ien. Soms is de scan fansels twifelich en moatte jo in oprop meitsje op basis fan 'e tekens dy't jo sjogge en de tastân fan' e pasjint, mar ik fyn dit heul seldsum mei in goede lineêre probe mei hege frekwinsje.
En as foar spanning is it skaaimerk abnormale fysiology, benammen bloeddruk. As it dekomprimearjen fan 'e boarst de fysiology reparearret, dan hiene se in spanning. As it net docht, dan hienen se in ienfâldige pneumothorax - of hielendal gjin. Om't it lûd dat jo hearden doe't jo de pleura brekke, mooglik lucht west hawwe dy't it gebou yngongen of ferliet, helpt it hearren fan in lûd jo gjin manier. Wie Elvis oait yn it gebou?
Notes:
Ik hie de briljante Dr Blair Munford hjir in heap fan 'e fysiology beoardielje om te soargjen dat it oerien kaam.
Nei dy keppeling nei de LITFL bit op transpulmonary druk wer? Gean dan rjochts hjir.
En it masterwurk fan John West (goed teminsten de neamde side) is hjir.
Dat byld fan Nahni mei de grutte earen waard pleatst oan de Creative Commons diel fan flickr troch Allan Henderson en is hjir net feroare.
Oh, en as jo net wisten dat de wirklik geweldige John West, Adelaide-jonge goed makke, hat opnommen syn hiele lêzingsrige foar jo om te gean en te sjen. Want as jo yn 'e jierren '80 binne, sille jo wierskynlik ek sa bydrage oan medyske oplieding, net?
Lês ek:
Trakeale yntubaasje: wannear, hoe en wêrom in keunstmjittige luchtwei meitsje foar de pasjint
Wat is transiente tachypnoea fan 'e pasgeborene, of neonatale wiete longsyndroom?