Emergency Live | Medest - The pregnant patient management

Estrés e angustia durante o embarazo: como protexer á nai e ao fillo

By Cristiano Antonino On Mar 20, 2022

Estrés e angustia durante o embarazo: "Sinto que estou rota. Son a peor muller embarazada de sempre"

Estas son as palabras dunha muller entrevistada por Aleksandra Staneva, doutora, e colegas mentres realizaban un estudo sobre como as mulleres experimentan e interpretan a psicoloxía. aflición mentres están embarazadas.

O estudo foi informado no Health Care for Women International de xuño de 2017.

O que aprenderon é que para moitas mulleres, experimentar angustia durante o embarazo resulta en expectativas culturais pouco realistas e alimenta unha culpa excesiva.

As mulleres afirman sentirse totalmente responsables do benestar dos seus bebés.

Coa crecente atención dos medios aos efectos nocivos do estrés nos fetos, algunhas mulleres cren que deben permanecer felices e serenas durante todo o seu embarazo, e se non o fan, é culpa súa.

Entón, que nos di a investigación ata a data sobre o efecto da angustia prenatal materna na descendencia?

En primeiro lugar, unha palabra sobre o termo "angustia".

No contexto da investigación sobre os efectos dos estados psicolóxicos maternos prenatais na descendencia, a "angustia" abarca a ansiedade materna, a depresión e o estrés percibido.

Isto débese a que os estudos realizados ata a data descubriron que calquera destes, ou calquera mestura destes, ten efectos similares na descendencia.

Aínda que hai algunhas distincións, a maioría dos investigadores consideraron máis valioso examinalas colectivamente.

SAÚDE INFANTIL: MÁIS INFORMACIÓN SOBRE MEDICHILD VISITANDO O ESTANTE NA EXPO DE EMERXENCIA

Angustia durante o embarazo: un exemplo de caso

Delia* é unha muller de 28 anos con depresión maior recorrente e trastorno de estrés postraumático (TEPT) derivado dun trauma emocional, físico e sexual prolongado durante a infancia.

Está criando pola súa conta á súa filla de 2 anos, Keisha, con recursos económicos limitados e inseguridade habitacional.

Mentres estaba embarazada de Keisha, estaba moi estresada e gravemente deprimida.

Estar embarazada fíxoa sentir vulnerable e intensificou os seus síntomas de TEPT.

Antes respondera ben á sertralina, pero interrompeu a súa administración porque pensou que non debería tomar medicamentos mentres estaba embarazada.

O seu embarazo foi complicado pola preeclampsia, que daba medo.

Keisha naceu un mes antes; era un bebé saudable pero quisquilloso.

De pequena, é sensible e reacciona con medo a novas situacións.

Delia acaba de saber que está de novo embarazada.

Recordando o difícil que foi o seu último embarazo e como iso puido afectar a Keisha, consulta a un psiquiatra, o doutor Wilkins, en busca de ideas sobre como manter saúde mental.

Para proporcionar contexto sobre como pode axudar un psiquiatra, revisaremos algunha información relevante.

Homeostase, alostase e carga alostática

Como preludio para comprender os efectos da angustia durante o embarazo, axuda a comprender como os corpos manexan o estrés en xeral.

Determinados sistemas do corpo deben manterse dentro de rangos estreitos para funcionar de forma eficaz.

O pH do sangue e a temperatura corporal son exemplos.

Os procesos que manteñen estes sistemas dentro do rango coñécense como homeostase.

O estrés pode perturbar a homeostase.

Para contrarrestar as ameazas á homeostase, os nosos corpos mobilizan o eixe hipotálamo-pituitario-adrenal (HPA), o sistema nervioso simpático e o sistema inmunitario.

Esa mobilización coñécese como alostase.

Por exemplo, o sistema nervioso simpático prepara o corpo para loitar ou fuxir activando o corazón, os vasos sanguíneos e os músculos, e o sistema inmunitario prepárase para responder a posibles feridas ou infeccións. Mobilizar estas respostas de forma intermitente mellora a saúde.

O exercicio é un exemplo de alostase saudable.

Do mesmo xeito que cos desafíos físicos intermitentes, os desafíos cognitivos e/ou emocionais intermitentes poden promover a saúde.

A nivel emocional, un desafío insuficiente pode levar ao aburrimento, un estado afectivo que pode impulsar a unha persoa a buscar novos obxectivos e estimulación positiva.

Pola contra, cando os procesos alostáticos se mobilizan repetidamente e de forma crónica, pagamos un prezo.

O desgaste resultante coñécese como carga alostática.

A alta carga alostática inclúe a desregulación fisiolóxica de múltiples sistemas corporais que contribúe á enfermidade.

O embarazo é en si mesmo un estresante fisiolóxico.

Ás veces denomínase unha proba de estrés natural, que revela vulnerabilidades ás enfermidades cardiovasculares, diabetes, depresión e outras condicións.

Engadir estrés psicolóxico, trauma e/ou tensións sociais crónicas como a privación económica e o racismo pode levar a unha carga alostática substancial durante o embarazo.

Isto pode influír na probabilidade de resultados adversos do embarazo e pode influír no desenvolvemento do feto.

Do mesmo xeito que os diferentes patróns de estrés poden ser saudables ou pouco saudables para as persoas en xeral, a investigación ata a data suxire que os diferentes patróns de estrés prenatal poden promover ou impedir o desenvolvemento fetal saudable.

Estrés saudable durante o embarazo

Como poden os investigadores saber como reaccionan os fetos cando as súas nais están estresadas?

Unha pista especialmente útil é como cambia a frecuencia cardíaca do feto en resposta ao estrés materno.

Para restaurar a homeostase baixo estrés, é importante que algúns parámetros varíen de forma flexible (por exemplo, a frecuencia cardíaca) para manter outros (por exemplo, a presión arterial) constantes.

Por este motivo, a variabilidade do ritmo cardíaco fetal é un indicador de saúde.

Cando unha muller embarazada experimenta estrés intermitente de leve a moderado, o seu feto responde cun aumento temporal da variabilidade da frecuencia cardíaca.

Esa resposta ao estrés materno intensifícase a medida que o feto madura, e cómpre cada vez máis ben co movemento fetal.

Estes cambios suxiren que o feto se está facendo máis hábil na alostase normal, o que pode promover un desenvolvemento saudable máis tarde na vida.

A investigación realizada por Janet DiPietro, Ph.D., publicada no Journal of Adolescent Health de agosto de 2012 mostra que os recentemente nados que foron expostos a unha angustia materna intermitente de leve a moderada no útero teñen unha condución neural máis rápida, de acordo coa hipótese de que a exposición a un estrés saudable no útero. avanzaron no seu desenvolvemento neuronal.

Do mesmo xeito, os nenos que estiveron expostos a unha angustia materna intermitente de leve a moderada no útero mostran un desenvolvemento motor e cognitivo máis avanzado.

Estrés pouco saudable durante o embarazo

En contraste cos efectos saudables do estrés materno intermitente de leve a moderado sobre o desenvolvemento fetal, a angustia materna severa e/ou crónica está asociada con maiores riscos de resultados perinatales adversos e efectos adversos a longo prazo sobre a descendencia. A diferenza pódese detectar no útero.

Os fetos de mulleres embarazadas que teñen unha ansiedade elevada tenden a ter unha frecuencia cardíaca máis reactiva aos estresores agudos.

Os fetos de mulleres embarazadas con baixo nivel socioeconómico tenden a ter reducida a variabilidade ritmo a latexado.

Cando a angustia materna alcanza o nivel dun trastorno clinicamente diagnosticable que segue sen tratar, poden producirse efectos adversos a longo prazo.

Por exemplo, a depresión maior prenatal non tratada está asociada a un maior risco de parto prematuro e baixo peso ao nacer.

Os lactantes e nenos expostos á depresión materna no útero mostran choros excesivos; desenvolvemento motor e linguaxe reducido; e máis angustia, medo e timidez que os fillos non expostos á depresión materna.

Os nenos e adolescentes expostos á depresión materna prenatal teñen un maior risco de problemas emocionais, condutuais e cognitivos.

Epixenética e Programación Fetal

Cada vez hai máis evidencias de que as exposicións ambientais intrauterinas poden "programar" un feto para que se desenvolva dun xeito determinado.

Proponse que esta programación confire a vantaxe evolutiva de usar indicios intrauterinos para predecir o que agarda no mundo exterior e desenvolverse en consecuencia.

Un exemplo é que cando as mulleres están embarazadas durante a fame, os seus fillos teñen unha maior probabilidade de ter sobrepeso e sufrir unha reducida tolerancia á glicosa máis tarde na vida.

A hipótese de que os fetos expostos á fame desenvolveron un "fenotipo ahorrativo" para adaptarse a un ambiente pobre en recursos.

Os problemas de saúde prodúcense cando hai un desaxuste entre o ambiente intrauterino e o mundo externo, por exemplo, cando un individuo que desenvolveu un metabolismo lento en resposta á privación nutricional no útero crece nun ambiente cheo de alimentos.

Hai evidencias de que a programación fetal tamén ocorre como resposta á angustia psicolóxica materna.

Se un feto nace nun mundo cheo de perigos constantes, pode adaptarse para desenvolver un sistema de resposta ao estrés altamente reactivo.

Isto parece ser o que lles ocorre aos descendentes de mulleres que experimentan niveis prolongados e clínicamente significativos de ansiedade, depresión e estrés durante o embarazo.

Nos bebés, a exposición a unha angustia materna substancial no útero está asociada cun aumento da reactividade fisiolóxica e condutual ao estrés, como un talón rutineiro ao nacer.

Co paso do tempo, as respostas fisiolóxicas hipersensibles da descendencia poden contribuír a unha mala saúde.

Pénsase que a programación fetal ocorre a través de vías epixenéticas: factores ambientais que desencadean procesos moleculares que cambian a expresión dos xenes fetais ou placentarios.

Diferenzas de xénero na resposta á angustia materna no útero

A investigación realizada por Catherine Monk, Ph.D., e o seu equipo, publicada o 26 de novembro de 2019 en PNAS, mostra que as mulleres con niveis de angustia prenatal clínicamente significativos teñen menos probabilidades de dar a luz nenos que as mulleres con niveis normais de angustia.

Esta e outras investigacións suxiren que os fetos femininos poden adaptarse de forma máis eficaz aos estresores no útero en xeral, incluíndo a inflamación e a desnutrición.

Polo tanto, os fetos femininos teñen máis probabilidades de sobrevivir.

Non obstante, poden ser máis vulnerables a problemas de saúde mental posteriores como resultado da exposición no útero á angustia materna.

O apoio social pode influír neste efecto de xénero.

As mulleres embarazadas angustiadas con altos niveis de apoio social teñen máis probabilidades de dar a luz fillos que as mulleres embarazadas angustiadas con baixos niveis de apoio social.

Transmisión interxeracional da adversidade

Do mesmo xeito que hai marcadas desigualdades na transmisión interxeracional da riqueza, tamén poden haber marcadas desigualdades na transmisión interxeracional da saúde.

Os resultados do embarazo están influenciados non só polos estresores agudos durante o embarazo, senón tamén polos traumas pasados da muller embarazada e o estrés acumulado durante a vida.

Estes, á súa vez, están moldeados por tensións ambientais crónicas como a privación económica, o racismo, a discriminación de xénero e a exposición á violencia.

Os embarazos de mulleres que experimentan múltiples áreas interseccionais de desvantaxe poden verse especialmente afectados.

O concepto de adversidade interseccional tamén se pode aplicar no útero.

Un feto que está exposto a unha angustia materna substancial tamén pode estar exposto a outras influencias adversas, como contaminantes e unha mala nutrición.

Unha área de estudo actual é se a transmisión interxeracional da desvantaxe ocorre en parte a través de cambios epixenéticos.

En modelos animais, os cambios epixenéticos dos pais inducidos polo estrés ambiental pódense transmitir ás xeracións posteriores.

Aínda non está claro se isto ocorre nas persoas.

Tamén é posible que os cambios epixenéticos de novo poidan xurdir nun feto debido aos efectos adversos na saúde mental materna de traumas maternos anteriores ou a desvantaxe continua.

Por exemplo, hai evidencias de que a reactividade materna ao estrés aumenta por traumas previos e un alto estrés acumulado.

Tamén hai datos preliminares que suxiren que a transmisión interxeracional da desvantaxe pode ocorrer a través de cambios xenéticos placentarios.

Un estudo realizado por Kelly Brunst, Ph.D., e os seus colegas publicado en Biological Psychiatry o 15 de marzo de 2021, descubriu que as mulleres que experimentaron niveis máis altos de estrés acumulado ao longo da vida tiñan niveis máis altos de mutacións mitocondriais placentarias.

Pódense reverter os cambios epixenéticos?

A noción de que os cambios que afectan a saúde na expresión dos xenes se transmiten a perpetuidade de xeración en xeración pinta un panorama escuro pesimista.

Afortunadamente, a evidencia suxire que os cambios epixenéticos relacionados coa adversidade poden reverterse.

Por exemplo, as ratas que estiveron expostas a estrés prenatal reduciron a densidade axonal e alteraron o comportamento.

Darlle un ambiente enriquecido ás ratas preñadas e ás súas crías (aumento da interacción social, gaiolas máis grandes e obxectos escaladores variados) alivia estes efectos adversos.

Estudos en humanos suxiren que as persoas expostas a ambientes adversos no útero poden alcanzar a saúde mental pero poden necesitar máis apoio.

Tamén poden ter que traballar máis para manter a saúde mental a través do autocoidado continuo.

As persoas que estiveron expostas a unha angustia materna substancial no útero tamén poden ter unha resistencia considerable; despois de todo, as súas nais eran superviventes.

Desintoxicar o estrés durante o embarazo: como pode axudar o psiquiatra de Delia?

Despois de avaliar a Delia, a doutora Wilkins viu que tiña un episodio depresivo maior grave e síntomas activos de TEPT no contexto dunha tensión ambiental crónica.

O doutor Wilkins era consciente de que este nivel de angustia prenatal podía aumentar o risco de complicacións do embarazo e de resultados adversos tanto para Delia como para o seu bebé. Aínda que o seu primeiro impulso foi prescribir sertralina, deuse conta da importancia de preparar o escenario coa psicoeducación e a creación de relacións. Aquí está o que fixo:

Validou as súas preocupacións e apoiou a súa difícil decisión de vir velo.

Explicou a diferenza entre estrés saudable e non saudable dun xeito que aclarou que Delia non tiña a culpa de facer dano ao seu bebé.

Sesgo de omisión explicada, que é a tendencia a preocuparse máis polos riscos das cousas que facemos (por exemplo, tomar ou receitar medicamentos) que os riscos de non facer nada (por exemplo, deixar os síntomas sen tratar).

Explicou a súa preocupación polos síntomas non tratados e as súas preocupacións polos medicamentos.

Discutíronse os riscos perinatais de síntomas non tratados fronte aos riscos de sertralina na linguaxe coa que se podería relacionar Delia.

Explicouse o papel da psicoterapia como intervención alternativa ou adicional.

Con estas explicacións, Delia decidiu retomar a sertralina.

Gústalle a idea da psicoterapia interpersoal, pero non puido asistir en persoa debido á falta de diñeiro para o coidado dos nenos e o transporte.

O doutor Wilkins organizou psicoterapia a través da telesaúde.

A sertralina e a psicoterapia foron un gran comezo, pero dada a tensión constante que experimentou Delia, o doutor Wilkins considerou que non eran suficientes.

Explicou o concepto de converter o estrés crónico en estrés intermitente creando "oasis" de calma nunha vida doutro xeito estresante.

Preguntoulle a Delia como podía facelo. Ela observou que bailar e ler novelas gráficas eran actividades que lle parecían agradables e relaxantes e que non fixera ningunha destas dende que naceu Keisha.

Agora que viu como estas actividades podían mellorar a súa saúde e a do seu bebé, deixou de consideralas "tempo perdido".

Aceptou facelo varias veces á semana mentres Keisha dormía a sesta.

Tamén identificou que tanto ela como Keisha se sentían relaxadas mentres coloreaban, polo que decidiu que podían facer máis diso xuntos.

O doutor Wilkins tamén remitiu a Delia a unha traballadora social que a axudou a identificar vivenda e recursos financeiros, reducindo parte da súa tensión ambiental crónica.

Estrés e angustia durante o embarazo: implicacións clínicas

Aínda que se necesita moita máis investigación para comprender completamente o impacto do estrés e a angustia materna nos resultados do embarazo e na descendencia, algunhas implicacións clínicas xa están claras:

Non todas as angustias maternas son tóxicas. A angustia non se comporta como un teratógeno, polo que calquera cantidade de exposición pode ser problemática. Pola contra, a evidencia ata a data suxire que o estrés intermitente de leve a moderado promove un desenvolvemento fetal saudable e que a angustia máis grave e prolongada asóciase a resultados adversos.
Non está do todo claro onde "trazar a liña" entre cantidades de estrés saudable e insalubre. Non obstante, unha distinción baseada na evidencia parece estar entre a angustia clínicamente significativa (por exemplo, un episodio depresivo importante, un trastorno de ansiedade) e a angustia que non cumpre os criterios para un trastorno psiquiátrico. Outra distinción fundamental é entre a angustia persistente (por exemplo, derivada das desigualdades en curso) e os estresores vitais intermitentes.
Do mesmo xeito que o desafío físico do exercicio é saudable durante o embarazo, os desafíos emocionais manexables son saudables durante o embarazo.
Pola contra, os trastornos psiquiátricos durante o embarazo poden supoñer riscos substanciais se non se tratan. Estes riscos deben sopesarse contra os riscos da medicación psicotrópica e/ou a carga de tratamento da psicoterapia. Comprender isto pode protexer contra o sesgo por omisión, que é a tendencia dos médicos a preocuparse máis polos riscos das cousas que facemos (por exemplo, receitar) que polos riscos derivados da nosa falla de actuar.
É importante que as mulleres saiban que mesmo nos casos nos que o estrés severo lles afectou negativamente a elas e/ou aos seus bebés, eses efectos adversos poden aliviarse mediante o apoio posterior e as prácticas saudables.

Implicacións na saúde pública

Centrarse nas opcións e comportamentos da muller é insuficiente para mellorar a saúde mental materna, os resultados do embarazo e o desenvolvemento da descendencia. Factores sociais como o racismo, a privación económica e a desigualdade de xénero son fortes influencias.
Unha perspectiva interseccional explica como varias desvantaxes sociais se entrelazan e amplíanse para afectar a saúde dos individuos e das poboacións. O concepto de interseccionalidade tamén pode axudar a dar sentido á infinidade de influencias que interactúan na saúde mental materna e fetal durante o embarazo.
O período perinatal é un momento especialmente oportuno para incidir positivamente na saúde das mulleres e da súa descendencia. As iniciativas de saúde pública que apoian a saúde mental materna poden ser especialmente influentes.
Como "proba de estrés" natural, o embarazo pode desenmascarar vulnerabilidades de saúde física e mental que máis tarde poderían converterse en enfermidades crónicas. Os enfoques preventivos durante o embarazo e o posparto poden axudar ás mulleres a manter unha traxectoria máis saudable durante o resto das súas vidas.

* O caso de Delia baséase nun composto de varios pacientes para garantir a confidencialidade do paciente.

Referencias:

O estudo de Aleksandra Staneva, Ph.D., et al., "'Sinto como se estivese roto. Son a peor muller embarazada de todos os tempos: unha exploración cualitativa da experiencia de sufrimento prenatal das mulleres "en desacuerdo". aquí.

O estudo de Janet DiPietro, Ph.D., "Estrés materno no embarazo: consideracións para o desenvolvemento fetal", está publicado. aquí.

O estudo de Kelly Brunst, Ph.D., et al., "Asociacións entre o estrés materno durante a vida e as mutacións do ADN mitocondrial placentario nunha cohorte multiétnica urbana", publícase. aquí.

O estudo de Catherine Monk, Ph.D., et al., "Maternal Prenatal Stress Phenotypes Associate With Fetal Neurodevelopment and Birth Outcomes", está publicado. aquí.