En caso de hemorraxia masiva, o control oportuno da hemorraxia e o acceso vascular inmediato pode marcar a diferenza entre a vida e a morte dun paciente. Neste artigo, reportaremos un estudo de caso italiano sobre o uso dun torniquete e acceso intraosés.

O sistema de atención ás emerxencias 118 de Trieste (Italia) decidiu asignar o dispositivo de acceso intraoso EZ-IO® a todos os servizos de ambulancia ELA da zona. O obxectivo é equipar ambulancias en caso de hemorraxia grave e formar aos médicos que traballan no ámbito prehospitalario no manexo de hemorraxias masivas de unións e extremidades. Sumáronse á campaña “Stop the bleed”, promovida polo American College of Surgeon e importada a Italia pola Società Italiana di Chirurgia d'Urgenza e del Trauma (Sociedade Italiana de Cirurxía de Emerxencia e Trauma). O uso de a torniquete e o acceso intraóseo pode significar un cambio importante no tratamento dunha hemorraxia tan complicada.

Autores: Andrea Clemente, Mauro Milos, Alberto Peratoner SSD 118 Trieste - Departamento de Emerxencias (actividade integrada de emerxencia, Urxenza ed Accettazione). Azienda Sanitaria Universitaria Giuliano Isontina

 

Acceso intravesoso: torniquet e hemorraxia masiva

Cada ano, o trauma é responsable dunha porcentaxe importante de mortalidade no mundo. A Organización Mundial da Saúde estimou que en 2012, 5.1 millóns de persoas morreron por mor de sucesos traumáticos, o que supón o 9.2% das mortes en todo o mundo (taxa de mortalidade verificada en 83 casos por cada 100,000 habitantes). O 50% das mortes tiña entre 15 e 44 anos, cunha taxa de mortalidade masculina o dobre do das mulleres (1).

En Italia, os eventos de trauma son responsables do 5% do total de mortes anuais (2). Corresponde a uns 18,000 falecidos, dos cales:

• accidentes de tráfico: 7,000 mortes
• accidentes domésticos: 4,000 mortes
• accidentes de traballo: 1,300 mortes
• actos de delincuencia / ou autolesión: 5,000 mortes

Moitos son causados ​​por máis dun millón de ingresos hospitalarios, o que supón aproximadamente o 1% do total de ingresos anuais (10).

O choque hemorrágico é a segunda principal causa de morte despois de lesións do sistema nervioso central, independentemente do mecanismo de trauma. A hemorragia é responsable do 30-40% das mortes por traumatismo e do 33-56% ocorre nun lugar extrahospitalario (4).

Para ser o máis eficaz posible, o tratamento da hemorragia debe prestarse o antes posible despois do dano. O sangrado masivo pode levar rapidamente á chamada "tríade da morte da trauma" ou á "tríade letal": hipotermia, coagulopatía e acidosis metabólica.

O sangrado masivo diminúe o transporte de osíxeno e pode provocar hipotermia coa consecuente alteración da cascada de coagulación. A falta de osíxeno e nutrientes normalmente transportados polo sangue (hipoperfusión), as células pasan ao metabolismo anaeróbico, provocando a liberación de ácido láctico, corpos cetonas e outros compoñentes ácidos que baixan o pH do sangue provocando acidosis metabólica. O aumento da acidez dana tecidos e órganos no corpo e pode reducir o rendemento do miocardio comprometendo aínda máis o transporte de osíxeno.

 

Pasarrúas e accesos intraosesos: manobras para salvar vidas

Dos conflitos en Iraq e Afganistán, aprendemos que o uso inmediato dun torniquete e vendas hemostáticas son esenciais nas manobras para salvar vidas. Unha forma de responder moi eficiente, profundamente estudada polo Comité do Exército dos Estados Unidos sobre coidados tácticos de combate de casualidade (C-TCCC). A aplicación das directrices TCCC supuxo unha redución significativa do número de mortes por hemorragia por extremidades (5).

Grazas a unha profunda experiencia desenvolvida a nivel militar, estes métodos de tratamento comezaron a estenderse tamén no ámbito civil, sobre todo, tras atentados terroristas como o acontecido durante o Maratón de Boston en 2013 (6).

As accións rápidas para salvar vidas para o control das hemorragias por parte dos primeiros atendedores, incluídas persoas participantes, poden significar un punto crucial na redución das mortes evitables (7). Nos Estados Unidos, unha das estratexias que se demostraron eficaces para reducir a mortalidade por hemorragia masiva foi equipar tanto persoal sanitario como primeiros atendentes (policía e bombeiros) con dispositivos de control de hemorragia e adestramento (8).

Nos servizos médicos comúns e diarios de emerxencia, a venda de compresión usada na hemorragia masiva é a miúdo inadecuada. É eficaz só cando se realiza unha compresión manual directa, que non sempre pode ser garantida en caso de múltiples lesións ou emerxencias maxi (5).

Por iso moitas organizacións de emerxencia usan un torniquete. Ten un único propósito: previr o choque hemorrágico e o sangrado masivo dunha extremidade. Demostrouse cientificamente que a súa aplicación salva vidas sen dúbida. Os pacientes que experimentan un shock hipovolémico traumático teñen un prognóstico estatísticamente grave con baixas taxas de supervivencia. As probas recollidas no campo militar demostraron que as persoas feridas ás que se lles aplicou o torniquet antes do inicio do choque hipovolémico teñen unha taxa de supervivencia do 90%, fronte ao 20% cando se aplicou o torniquete tras os primeiros síntomas de choque (9).

O uso precoz do torniquete reduce a necesidade de reintegración volémica con cristaloides nun ambiente extrahospitalario (hemodilución, hipotermia) e hemoderivantes nun ambiente hospitalario (coagulopatías), evitando o empeoramento dos factores implicados na tríade letal (10).

Durante o conflito de Vietnam, o 9% das mortes foron causadas por sangrado. Nos conflitos actuais reduciuse ao 2% grazas á formación sobre o uso dun torniquete e a súa difusión xeneralizada. A taxa de supervivencia entre os soldados tratados con torniquete fronte a aqueles nos que non se aplicou é do 87% fronte ao 0% (9). A análise de 6 estudos internacionais reportou unha taxa de amputación do 19% das extremidades implicadas.

Estas amputacións probablemente foron causadas pola gran cantidade de lesións primarias e non se describiron como complicacións secundarias ao uso do torniquete (11). En dous grandes estudos militares, descubriuse que a taxa de complicacións debidas ao uso do torniquete oscilaba entre o 0.2% (12) e o 1.7% (9). Outros estudos demostraron a ausencia de complicacións do torniquete no lugar entre 3 e 4 horas (13.14).

Debemos considerar 6 horas como o límite máximo para a supervivencia das extremidades (15). A campaña "Stop the Bleed" foi promovida en Estados Unidos por un grupo de traballo entre varias axencias convocadas polo Departamento de Seguridade Interior do "Persoal Consejero de Seguridade Nacional" da Casa Branca, co obxectivo de construír a resiliencia entre a poboación aumentando. toma de conciencia sobre as accións básicas para frear a hemorraxia que poña en perigo a vida provocada tanto por sucesos accidentais da vida cotiá como por desastrosos de natureza ou terrorista.

O "Comité sobre o Trauma" do Colexio Americano de Cirurxiáns e o Consenso de Hartford son os principais promotores desta campaña. A hemorraxia non controlada considérase a principal causa de morte evitable por un trauma, mentres que a pedra fundamental da intervención oportuna é o uso de participantes como primeiros respondentes para xestionar o sangrado masivo ata a chegada do rescate profesional, despois de ter comprobado que a intervención é efectiva dentro dos primeiros 5 -10 minutos.

Os practicantes do sistema 118 Trieste participaron no curso "Stop the Bleed", importado a Italia pola Sociedade Italiana de Cirurxía de Urxencia e do Trauma. O obxectivo é normalizar o comportamento sobre o uso correcto do torniquete, actualmente dispoñible en todos os vehículos de rescate da Provincia.

 

Sobre torniquete e acceso intraosés

No ambiente prehospitalario, a miúdo é esencial para asegurar un acceso vascular rápido, pero a posición é a miúdo problemático (16,17). O acceso venoso periférico segue sendo o estándar, pero se as funcións vitais están comprometidas, a súa recuperación pode ser difícil ou levar máis tempo.

Os factores ambientais como a iluminación deficiente, o espazo limitado, o paciente difícil ou factores clínicos como a vasoconstricción periférica en pacientes con choque ou hipotérmicos, os malos activos venosos debido á terapia intravenosa ou a obesidade poden dificultar o acceso venoso periférico.

As vítimas de trauma con maior dinámica, parada cardíaca ou sepsis poden requirir acceso vascular inmediato.
En pacientes pediátricos, o acceso vascular pode ser difícilmente técnico (18). A taxa de éxito en colocar o acceso venoso periférico no primeiro intento fóra do hospital é do 74% (19.20) e redúcese a menos do 50% en caso de parada cardíaca (20). Os pacientes con choque hemorráxico requiren, en media, 20 minutos para obter acceso venoso periférico (21).

Torniquete e acceso intraóseo: a alternativa válida ao acceso venoso periférico é o acceso intraóseo: obtense moito máis rápido que a recuperación da vea periférica (50±9 s vs 70±30 s) (22). No ámbito intrahospitalario en pacientes con ACR con veas periféricas non dispoñibles, o acceso intraóseo mostrou unha maior taxa de éxito en menos tempo que CVC colocación (85% vs 60%; 2 min vs 8 min) (23), ademais o procedemento non require a interrupción das compresións torácicas e, en consecuencia, podería mellorar a supervivencia do paciente (24).

O Consello Europeo de Reanimación tamén recomenda o acceso intraosés como alternativa válida en caso de falla de atopar a vea periférica no paciente adulto (25) e como primeira opción no paciente pediátrico (26).
A partir do mes de abril de 2019, o sistema de acceso intravesoso EZ-IO® estaba en funcionamento en todas as ambulancias avanzadas de rescate ASUITS 118 despois da formación dos enfermeiros e da difusión dos procedementos operativos, antes só se equipaba o sistema de auto-medicación.

A difusión do control a todas as ambulancias permite garantir rapidamente o acceso vascular, reducir os tempos de tratamento e aumentar aínda máis a calidade dos servizos para os cidadáns. Varios estudos demostraron que EZ-IO® é un sistema de recuperación de acceso intra-osseo eficaz: a taxa de éxito global é moi alta (99.6% 27; 98.8% 28; 90% 29), así como a taxa de éxito no primeiro intento ( 85.9% 27; 94% 28; 85% 23) e caracterízase por unha curva de aprendizaxe moi rápida (29). O acceso intracesario equivale ao acceso venoso periférico en termos de farmacocinética e eficacia clínica (30) e a taxa de complicación é inferior ao 1% (24).

Sobre o acceso intraosés e o uso do torniquete, informe de casos

Informe de caso

6.35 horas: o sistema 118 Trieste foi activado pola Sala Rexional de Operacións Médicas de FVG para responder a un código amarelo traumático na casa.

6.44 horas: a ambulancia chegou ao lugar e a tripulación estivo acompañada polos familiares do paciente no baño. Unha muller obesa de 70 anos, sentada no baño e inconsciente (GCS 7 E 1 V2 M 4). Alento ronquido, pulso carotídeo pálido, diaforético, apenas perceptible, tempo de recarga capilar > 4 segundos. Unha gran mancha de sangue nos pés do paciente; úlceras vasculares eran evidentes nos membros inferiores e unha toalla, tamén empapada en sangue, estaba envolto arredor da pantorrilla dereita.

6.46 horas: código vermello. Solicitouse a auto-medicación e tiveron que chamar asistencia para os bombeiros para axudar ao transporte da paciente, tendo en conta a súa condición de peso e o espazo dispoñible. Cando se eliminou a toalla, detectouse unha hemorragia dunha probable rotura vascular na ulcuscruris, situada na parte posterior da pantorrilla.

Era imposible garantir unha compresión directa efectiva e dedicar a un operador para este propósito. Entón, aplicaron inmediatamente o Torniquet Application Combat (CAT), parando a hemorraxia. Despois diso, non se detectaron outras bocas hemorráxicas.

A cabeza estaba hiper-estendida e aplicouse O2 cun 100% de FiO2 coa desaparición do alento ronco.
Dado o estado de choque e obesidade, foi imposible atopar acceso venoso periférico, polo que, tras o primeiro intento, colocouse un acceso intraososo na cámara humeral dereita co sistema EZ-IO® cunha agulla de 45 mm.

Confirmouse o correcto posicionamento do acceso: estabilidade da agulla, aspiración sanguínea serosa e facilidade de infusión do impulso SF de 10 ml. Solución fisiolóxica Iniciouse unha infusión de 500 ml con compresor de bolsa e inmobilizouse o membro cunha mitella. Cando se colocou o control de ECG, non se detectaron 80 rítmicos HR, PA e SpO2.

A continuación, aplicouse un apósito médico compresivo no punto de hemorraxia. Unha rápida colección anamnestica demostrou que o paciente padecía hipertiroidismo, hipertensión arterial, dislipidemia, OSAS en CPAP nocturna, fibrilación auricular en TAO. Tamén lle seguiron cirurxía plástica e enfermidades infecciosas por úlceras das extremidades inferiores con dermohipodermita por MRSA, P. Mirabilis e P. Aeruginosa e en terapia con tapazol 5mg 8 horas, bisoprolol 1.25 mg h 8, diltiazem 60mg cada 8 horas, coumadin segundo INR.

6.55 horas; o automatizador chegou no lugar. O paciente presentou GCS 9 (E 2, V 2, M 5), FC 80r, PA 75/40, SpO2 98% con FiO2 100%. Administráronse 1000mg de ácido tranexámico EV. Coa axuda dos Bombeiros, o paciente foi mobilizado cun materia e logo nunha camilla.

Na ambulancia, o paciente presentouse GCS 13 (E 3, V 4, M 6), PA 105/80, FC 80r e SpO2 98% con FiO2 100%. O acceso intraosseo humeral dereito atopouse desaloxado durante as fases de mobilización, polo que outro acceso intraosésico foi colocado inmediatamente con éxito no asento humeral esquerdo e a infusión de líquidos continuou.

Dada a mellora dos parámetros vitais, realizouse a terapia analxésica con fentanest 0.1 mg e infundíronse un total de 500 ml de solución salina e 200 ml de ringeracetato. Ás 7.25 a ambulancia, co médico posto placa, deixado en código vermello ao Cattinara Urxencias.

O cirurxián, o departamento de reanimación e o banco de sangue foron avisados A ambulancia chegou a PS ás 7.30 horas
O primeiro número de sangue mostrou: hemoglobina 5 g / dL, glóbulos vermellos 2.27 x 103 µL, hematocrito 16.8%, mentres que para a coagulación: 3.55 INR, 42.3 segundos, ratio 3.74. O paciente foi ingresado en medicina de urxencia e sufriu hemotransfusións por un total de 7 unidades de hematocritos concentrados e ciclo antibiótico con dalbavancin e cefepime.

 

Torniquet, hemorraxia masiva e acceso intraosseo: LER O ARTIGO ITALIANO

 

LER TAMÉN

Torniquet: detén o sangrado despois dunha ferida dun disparo

Entrevista con AURIEX - Evacuación médica táctica, adestramento e control de hemorraxias masivas

Tourniquet ou ningún torniquete? Dous expertos en ortopedia falan sobre a substitución total do xeonllo

Atención ao campo táctico: como deben estar protexidos os paramédicos para afrontar un campo de guerra?

 

Torniquet, hemorraxia masiva e acceso intraosés BIBLIOGRAFÍA

1. Organización Mundial da Saúde. A magnitude e as causas das lesións. 2-18 (2014). doi: ISBN 978 92 4 150801 8
2. Giustini, M. OSSERVATORIO NAZIONALE AMBIENTE E TRAUMI (ONAT) Traumi: non solo strada. en Salute e Sicurezza Stradale: l'Onda Lunga do Trauma 571–579 (CAFI Editore, 2007).
3. Balzanelli, MG Il supporto delle funzioni vitali al paz politraumatizzato - Support Trauma Life (TLS). en Manuale di Medicina di Emergenza e Pronto Soccorso 263–323 (CIC Edizioni Internazionali, 2010).
4. Kauvar, DS, Lefering, R. e Wade, CE Impacto da hemorraxia no resultado do trauma: unha visión xeral da epidemioloxía, presentacións clínicas e consideracións terapéuticas. J. Trauma60, S3-11 (2006).
5. Eastridge, BJ et al. Morte no campo de batalla (2001-2011): Implicacións para o futuro dos coidados de vítimas de combate. J. Trauma Acute Care Surg.73, 431–437 (2012).
6. Walls, RM & Zinner, MJ A resposta do Boston Marathon: por que funcionou tan ben? JAMA309, 2441-2 (2013).
7. Brinsfield, KH e Mitchell, E. O papel do Departamento de Seguridade Nacional na mellora e implementación da resposta a disparos activos e eventos intencionados de vítimas masivas. Touro. Estou. Coll. Surg.100, 24-6 (2015).
8. Holcomb, JB, Butler, FK & Rhee, P. Dispositivos de control da hemorraxia: torniquetes e apósitos hemostáticos. Touro. Estou. Coll. Surg.100, 66-70 (2015).
9. Kragh, JF et al. Supervivencia con torniquete de emerxencia para deter o sangrado nos traumatismos importantes das extremidades. Ann. Surg.249, 1-7 (2009).
10. Mohan, D., Milbrandt, EB e Alarcon, LH Black Hawk Down: a evolución das estratexias de reanimación nunha hemorraxia traumática masiva. Crit. Care12, 1-3 (2008).
11. Bulger, EM et al. Unha guía prehospitalaria baseada na evidencia para o control externo de hemorragia: American College of Surgeons Committee on Trauma. Prehosp. Xurdir. Coidados18, 163-73
12. Brodie, S. et al. Uso do torniquete no trauma de combate: experiencia militar do Reino Unido J. Spec. Oper. Med.9, 74–7 (2009).
13. Welling, DR, McKay, PL, Rasmussen, TE & Rich, NM Unha breve historia do torniquete. J. Vasc. Surg.55, 286-290 (2012).
14. Kragh, JF et al. Supervivir a vítima de vítimas con uso de torniquete de emerxencia para deter o sangrado das extremidades. J. emerxe. Med.41, 590–597 (2011).
15. Walters, TJ, Holcomb, JB, Cancio, LC, Beekley, AC & Baer, ​​DG Torniquetes de emerxencia. J. Am. Coll. Surg.204, 185–186 (2007).
16. Zimmermann, A. & Hansmann, G. Acceso intraoso. Urxencias neonatais A Pract. Guid. Resucitación. Transp. Crit. Coidados para bebés recentemente nados39, 117-120 (2009).
17. Olaussen, A. & Williams, B. Acceso intraósico no ámbito prehospitalario: revisión da literatura. Prehosp. Desastre Med.27, 468-472 (2012).
18. Lyon, RM e Donald, M. Acceso intraósico no entorno prehospitalario: ¿opción de primeira liña ideal ou mellor rescate? Reanimación84, 405-406 (2013).
19. Lapostolle, F. et al. Avaliación prospectiva da dificultade de acceso venoso periférico na atención de emerxencia. Coidados Intensivos Med.33, 1452-1457 (2007).
20. Reades, R., Studnek, JR, Vandeventer, S. & Garrett, J. Acceso vascular intraoso versus intravenoso durante a parada cardíaca fóra do hospital: un ensaio controlado aleatorizado. Ann. Emerxir. Med.58, 509-516 (2011).
21. Engels, PT et al. Uso de dispositivos intraosos no trauma: unha enquisa a practicantes de trauma en Canadá, Australia e Nova Zelandia. Pode. J. Surg.59, 374–382 (2016).
22. Lamhaut, L. et al. Comparación de acceso intravenoso e intraososo por persoal de urxencias médicas prehospitalarias con e sen protección CBRN equipo. Reanimación81, 65–68 (2010).
23. Leidel, BA et al. Comparación de acceso vascular venoso intraososo versus central en adultos en reanimación no servizo de urxencias con venas periféricas inaccesibles. Reanimación83, 40–45 (2012).
24. Petitpas, F. et al. Uso do acceso intra-osseo en adultos: unha revisión sistemática. Críticos. Care20, 102 (2016).
25. Soar, J. et al. Directrices do Consello Europeo de Reanimación para a Reanimación 2015: Sección 3. Soporte vital avanzado para adultos. Reanimación95, 100-47 (2015).
26. Maconochie, IK et al. Consello Europeo de Reanimación Directrices para a reanimación 2015. Sección 6. Apoio vital pediátrico. Reanimación95, 223-248 (2015).
27. Helm, M. et al. Implementación de dispositivos intraososos EZ-IO® no servizo médico de emerxencia en helicóptero alemán. Reanimación88, 43-47 (2015).
28. Reinhardt, L. et al. Catro anos de sistema EZ-IO® en situación de urxencia pre-hospitalaria. Cent. EUR. J. Med.8, 166-171 (2013).
29. Santos, D., Carron, PN, Yersin, B. & Pasquier, M. Implementación de dispositivos intraósitos EZ-IO® nun servizo de emerxencia prehospitalario: un estudo prospectivo e revisión da literatura. Reanimación84, 440-445 (2013).
30. Von Hoff, DD, Kuhn, JG, Burris, HA e Miller, LJ ¿É igual o intraósico intravenoso? Un estudo farmacocinético. Estou. J. Emerx. Med.26, 31-38 (2008).