Ás veces vale a pena preguntarse se as cousas que escoitamos, vemos e sentimos son como pensabamos. O doutor Alan Garner observa os teus sentidos cando entras no peito e pregúntase se é todo tan sinxelo como nos gusta pensar.

Comecemos esta publicación indicando de antemán que se trata de feridas no peito. Se non é iso o que estabas a pensar, entón é hora de buscar para outro lado.

O que quero discutir é o diagnóstico clínico do neumotórax a tensión no campo. O motivo da discusión é que creo que está demasiado diagnosticado. Cando traballei no Reino Unido hai 6 anos, parecía que a tensión estaba sendo diagnosticada con frecuencia e a razón dada foi o son ao romper a pleura coas pinzas. Como o paciente estaba ventilado con presión positiva nese momento, o son debeu ser o aire que saía do espazo pleural xa que a súa presión intratorácica foi positiva durante todo o ciclo respiratorio, non?

Lembras que non podemos confiar nos sons implicados no exame clínico no ambiente prehospitalario porque son demasiado pouco fiables? Pois dixéronme que este sempre tiña razón. "Sempre" é unha gran palabra en medicina

Tamén coñezo polo menos un caso no que un paciente cunha única ferida de bala epigástrica procedente dunha arma de pouca velocidade sufriu intubación e despois toracostomías bilaterales dos dedos. O comentario daquela foi que o médico prehospitalario, que sen dúbida entrou en todo de boa fe, afirmou que no momento das toracostomías atoparon un neumotórax por un lado e unha tensión polo outro.

Non obstante, nas imaxes e na cirurxía, o proxectil volveu directamente ao páncreas e non está preto do hemitórax nin do diafragma. De feito, as únicas lesións identificadas en calquera parte do tórax foron as propias feridas de toracostomía. De novo un paciente intubado polo que a presión intratorácica debeu ser positiva non? Se o pulmón se sentía abaixo, entón tiña que ser un neumotórax? E se houbo un son ao romper a pleura debeu ser unha tensión?

Está claro que no segundo caso os sinais eran enganosos, entón que está a pasar aquí? Deixemos por un segundo os retos do diagnóstico inicial de pneumotórax e centrémonos na sensación co dedo e no son dos oídos. Pode ser que algunhas das evidencias que nos fixeron crer que nos di que estamos a tratar cun neumotórax poden enganar a médicos experimentados e ben adestrados?

Mergullo

Quizais fixen algúns drenaxes de peito máis que a maioría. En parte iso débese a máis de 20 anos no espazo prehospitalario, pero probablemente fixen aínda máis cando era rexistrador hai 25 anos. Estiven 6 meses traballando para un par de médicos respiratorios e puxen moitos drenaxes (principalmente para derrames malignos) a pacientes que certamente non tiñan neumotórax antes de comezar. Era común escoitar un ruído cando se rompía a pleura ao entrar o aire. Pero isto, por suposto, era en pacientes con ventilación espontánea e iso é diferente, non?

Obviamente, necesitamos volver á fisioloxía para ver o que está a impulsar o movemento de aire dentro ou fóra do burato que fixemos para determinar se o son que escoitamos é aire que entra ou que sae aire.

Volver a Conceptos básicos

A presión transpulmonar é o gradiente de presión que impulsa a ventilación normal. É a diferenza entre o presión alveolar eo presión intrapleural no pulmóns.

P_tp =P_alv - Páx_ip. Onde P_tp é a presión transpulmonar, P_alv é a presión alveolar e P_ip é a presión intrapleural.

(Se queres un pouco máis sobre isto, o excelente Life in the Fast Lane ten un pouco sobre a presión transpulmonar aquí.)

Tamén resulta que podes obter unha vista previa en Google do libro de texto clásico de John West sobre fisioloxía respiratoria. Tómate un momento para ir e gozar Figura 4-9 na páxina 59. 

Pódese ver no panel B (que dicíao en serio, vaia a botar unha ollada) que a presión intrapleural varía entre uns -5 e -8 cmH.₂O a nivel pulmonar medio durante a respiración normal. Sempre é negativo e iso débese ao retroceso elástico do pulmón ao que se opón a parede torácica. É menos negativo nas rexións dependentes do pulmón (redución do tamaño alveolar) e máis negativo no ápice (aumento do tamaño alveolar).

Engadimos aire

Na situación dun pequeno neumotórax o aire no espazo pleural fai que a presión intrapleural sexa menos negativa e, polo tanto, redúcese a diferenza de presión de impulsión para a ventilación. Se o neumotórax está completamente aberto ao aire, como cunha ferida de toracostomía aberta, a presión intrapleural é igual á presión atmosférica, o retroceso elástico do pulmón provoca un colapso completo e a ventilación por expansión do peito é imposible; hai que aplicar presión positiva nas vías aéreas.

Non é a situación do neumotórax o que me preocupa especialmente. Se son hipóxicos ou hipotensos e o paciente ten un neumotórax, o tórax debe descomprimirse, unha obvia. A pregunta é por que os bos médicos descomprimen tórax normais e pensan que houbo un neumotórax ou mesmo unha tensión cando non o houbo? A fisioloxía lévanos ata alí?

Paciente Un

Primeiro consideremos o paciente non intubado con respiración normal e sen neumotórax. Esta é a situación dos pacientes con derrames malignos aos que lle estaba poñendo sumidoiros hai anos. Aquí a presión alveolar nunca é superior a un cmH₂O ou dous positivos ou negativos. Non obstante, a presión intrapleural é de -5 a -8 cmH₂O. Polo tanto, non importa en que fase da respiración se rompe a pleura, o gradiente de presión entre o espazo pleural e a atmosfera é negativo e entrará aire.

O gradiente é maior na inspiración cando a presión alveolar é negativa (e polo tanto a presión total é de aproximadamente -8 cmH).₂O) e menos negativo durante a expiración cando é máis como -5 cmH₂O. Porén sempre é negativo. Non importa en que parte do ciclo respiratorio se rompe a pleura, o aire vai fluír cara ao espazo pleural e o retroceso elástico do pulmón fará que se colapse. Se escoitas un ruído como o facía a miúdo, é o aire que entra, a clásica ferida de succión no peito. Un iatroxénico.

Paciente dous

Non creo que ninguén teña problemas coas cousas ata agora. Así que pasemos ao paciente intubado que non ten neumotórax. Vou asumir aquí que non hai moita resistencia das vías respiratorias no noso paciente traumatizado (o que non quere dicir que non teña unha enfermidade pulmonar obstrutiva subxacente, anafilaxia aos fármacos de indución que lle deu ou un coágulo sentado nun gran bronquio). /ETT) xa que facilita a discusión asumir que a resistencia é mínima (inútil segundo os Daleks) e que a presión que está a ver no seu indicador do ventilador transmítese en gran medida directamente aos alvéolos.

Mirando a nosa ecuación de presión transpulmonar, a menos que a presión das vías aéreas e, polo tanto, a presión alveolar sexa superior a uns 5 cmH.₂O gradiente no momento en que abres a pleura significa que o aire vai entrar a cavidade pleural. (Se teñen unha resistencia significativa das vías aéreas, isto podería ocorrer con presións nas vías respiratorias moito máis altas).

Só ten que ter un globo ocular rápido desta gráfica de presión temporal dun ventilador de volume estándar con ciclo sen PEEP (e unha bolsa autoinflable proporcionará un trazo similar aínda que máis variable). E deliberadamente non teño PEEP neste gráfico. Non é probable que a PEEP sexa o primeiro que buscamos no paciente con traumatismo hipotensor que acabamos de intubar no que nos preocupa a posibilidade dun neumotórax.

Con pulmóns normais, a presión máxima aquí probablemente sexa duns 20 cmH₂O. Que proporción do ciclo respiratorio total é probable que a presión das vías aéreas (e, polo tanto, a presión alveolar do noso paciente con baixa resistencia das vías aéreas) sexa inferior a 5 cmH₂O? Se o teu pequeno ventilador prehospitalario ten unha proporción I:E de aproximadamente 1:2 como a maioría, entón a resposta é a maior parte.

Noutras palabras, a menos que teña unha PEEP de polo menos 5 cmH₂O mesmo no seu paciente intubado a presión transpulmonar é negativa durante unha boa metade do ciclo respiratorio. Durante polo menos a metade do ciclo respiratorio, se escoitas un ruído ao romper a pleura estás escoitando correr o aire EN.

O retroceso elástico do pulmón é a razón pola que sentes que o pulmón colapsou no momento en que sacas as pinzas e metes o dedo a menos que teñas algo de PEEP en xogo.

Agora non digo que nunca houbo un momento no que o aire non entrase precipitadamente. Non penso moito da palabra "sempre" na medicina, lembras? Só suxiro que o que sabemos de fisioloxía argumentaría que hai polo menos unha proporción sólida do tempo en que ese gradiente de presión transpulmonar é negativo cando se rompe a pleura, o que significa que é probable que haxa unha boa proporción de casos nos que eses "determinados" signos clínicos fanse menos fiables.

Para unha demostración diso coa nai de todas as toracotomías abertas (nun cadáver), consulta Este vídeo.

O cadáver está intubado, creouse unha ferida de descompresión pleural "xenerosa" e en cada expiración o pulmón colapsa directamente a menos que se aplique PEEP. E teña en conta que o colapso está completo en cada caducidade.

Sempre que a toracostomía sexa o suficientemente grande como para comunicarse libremente co aire (e se está a confiar na técnica do "dedo" aberto en lugar de poñer nun drenaxe, debe ser grande ou poden volver a tensar), cando poña o seu co dedo durante a expiración, o pulmón colapsarase a menos que haxa unha cantidade razoable de PEEP que faga as cousas abertas de forma bastante impresionante.

Colapsarase se xa foi antes de facer a ferida ou se pasou ao estender as pinzas e facer o oco comunicativo. O tempo entre facer o burato e conseguir esa sensación de pulmón cara arriba ou abaixo co dedo é tempo suficiente para que o pulmón se derrumbe. Parece que este sinal clínico en particular probablemente non che di nada sobre o estado de xogo antes de que se producise a ferida.

Polo tanto, os ruídos poden ser enganosos e sentir un pulmón colapsado só significa que o pulmón retrocedeu cando se abriu a pleura. Podes incluso garantir en que fase do ciclo respiratorio estaba o paciente cando fixeches ese burato? A non ser que tiveses polo menos 5 cmH₂O (e quizais máis) PEEP no momento en que rompeu a pleura ningún destes signos significa necesariamente nada.

Agora, que?

De novo, non me gusta dicir cousas como "sempre" ou "nunca". O que estou suxindo é que pode haber moito máis gris arredor destes signos clínicos do que podería parecer o caso.

Entón, como sabes se tiñan un neumotórax? Para min agora case sempre é por ecografía. Non sei como conseguín durante 15 deses máis de 20 anos de atención prehospitalaria sen un. Ás veces, por suposto, a exploración é equívoca e cómpre facer unha chamada en función dos signos que ves e do estado do paciente, pero creo que isto é moi pouco frecuente cunha boa sonda lineal de alta frecuencia.

E en canto á tensión, o distintivo é a fisioloxía anormal, especialmente a presión arterial. Se descomprimir o peito arranxa a fisioloxía, entón tiñan unha tensión. Se non é así, tiñan un simple neumotórax, ou ningún. Debido a que o ruído que escoitaches ao romper a pleura pode ser o aire entrando ou saíndo do edificio, escoitar un ruído non che axuda de ningún xeito. Estivo Elvis algunha vez no edificio?

Notas:

Tiven o xenial doutor Blair Munford que revisa unha morea da fisioloxía aquí para asegurarse de que coincide.

Despois desa ligazón ao bit LITFL sobre a presión transpulmonar de novo? Despois vai á dereita aquí.

E a obra mestra de John West (ben polo menos a páxina mencionada) é aquí.

Esa imaxe de Nahni coas grandes orellas foi publicada no Creative Commons parte de flickr de Allan Henderson e non se modifica aquí.

Ah, e por se non coñecías o verdadeiramente incrible John West, que Adelaide boy fixo ben, gravou toda a súa serie de conferencias para que o vexas. Porque cando teñas 80 anos probablemente tamén estarás contribuíndo á educación médica así, non?

Ler tamén:

Intubación traqueal: cando, como e por que crear unha vía aérea artificial para o paciente

Que é a taquipnea transitoria do recentemente nado ou a síndrome do pulmón húmido neonatal?

fonte:

Colectivo de voo de coidados