Sažeta kritička ocjena pregledava članak u The Lancet Respiratory Medicine koji je istraživao učinkovitost pozicioniranja sklonog budnom stanju kako bi se spriječila intubacija ili smrt kod pacijenata s teškim COVID-19

Pacijenti s COVID -om u sklonom položaju budni kako bi spriječili intubaciju ili smrt, sažeta kritička procjena

Ova sažeta kritička procjena istražuje članak u The Lancet Respiratory Medicine koji je procijenio učinkovitost pozicioniranja sklonog budnom stanju kako bi se spriječila intubacija ili smrt kod pacijenata s teškim COVID-19.

Ovo meta-ispitivanje koristilo je novi dizajn studije koji je omogućio kombinaciju šest istovremenih nacionalnih randomiziranih, kontroliranih, otvorenih ispitivanja.

Rano u vrijeme pandemije COVID-19 smatralo se da je pozicioniranje sklono budnom stanju kod neintubiranih pacijenata korisna intervencija za pacijente s akutnom hipoksemičnom respiratornom insuficijencijom, ali se teoretska korist temeljila na nekvalitetnim dokazima.1

Kliničari su bili voljni isprobati pozicioniranje skloni budnima za pacijente s COVID-19 zbog zabrinutosti da će invazivna mehanička ventilacija postati ograničen resurs i da dolazi s povezanim štetama

Ranija sažeta kritička procjena pregledala je opservacijsku kohortnu studiju Caputa i sur. Koja je pokazala poboljšanu oksigenaciju sa budnim položajem sklonim za pacijente hitne pomoći s respiratornom insuficijencijom zbog COVID-19.2

Također su provedene studije temeljene na intenzivnoj njezi sličnih kvalitetnih dokaza koji pokazuju korist.3

Ova sažeta kritička procjena istražuje članak Ehrmanna i sur. Koji je imao za cilj procijeniti učinkovitost pozicioniranja sklonog budnom stanju kako bi se spriječila intubacija ili smrt kod pacijenata s teškim COVID-19.4

Ovo meta-ispitivanje istraživalo je akutno hipoksemično respiratorno zatajenje izazvano COVID-19 koristeći novi dizajn studije koji je omogućio kombinaciju šest istovremenih nacionalnih randomiziranih, kontroliranih, otvorenih ispitivanja.

Istražitelji s ispitivanja u Kanadi, Francuskoj, Irskoj, Meksiku, Sjedinjenim Državama i Španjolskoj složili su se apriorno kombinirati pojedinačne podatke o pacijentima, istodobno izbjegavajući logističke prepreke pri postavljanju multinacionalnog ispitivanja, iskorištavajući na taj način prednosti budućeg dizajna i velike snage.

Istražitelji su se složili da će zajednički izvještavati podatke i provoditi tekuću privremenu analizu podataka te, ako je potrebno, prekinuti upis u svako nacionalno ispitivanje nakon što se izgubi ravnoteža.

Prije ovog meta pokusa postojali su oprečni dokazi manje kvalitete o prednostima pozicioniranja sklonog budnom stanju kod neintubiranih pacijenata.

Ostalo je i pitanje je li štetno odgoditi intubaciju čak i ako je došlo do prolaznog poboljšanja oksigenacije tijekom pozicioniranja sklonog budnom stanju.

Upisani pacijenti bili su odrasli s hipoksemičnim respiratornim zatajenjem (Pao2/Fio2 ≤ 300 mm Hg) zbog upale pluća COVID-19 koja je zahtijevala visoku protok nosne kanile. Ukupno je 1126 pacijenata randomizirano nakon kriterija isključenja (npr. Hemodinamska nestabilnost, trudnoća).

Ukupno 564 pacijenta dodijeljeno je grupi za pozicioniranje skloni budnima, a 559 standardnoj skrbi

Dvije su skupine bile dobro uravnotežene s obzirom na dob, spol, BMI, kliničke parametre, lokaciju i komorbiditete.

Pacijenti u grupi za pozicioniranje skloni budnima bili su potaknuti da leže u sklonom položaju „što je moguće dulje i što je moguće češće svaki dan”.

Pozicioniranje sklonog u standardnu ​​skupinu za njegu smatrano je kršenjem protokola.

Istražitelji iz svake nacije složili su se uskladiti kriterije za intubaciju: pogoršanje respiratornog zatajenja (brzina disanja> 40 udisaja/min, umor respiratornih mišića, respiratorna acidoza s pH <7.25, obilne sekrecije dušnika, teška hipoksemija sa Spo2 <90% unatoč Fio2 ≥ 0.8) , hemodinamička nestabilnost ili pogoršanje mentalnog statusa.

Rezultati su također bili dosljedni među različitim nacionalnim ispitivanjima s primarnim ishodom definiranim kao neuspjeh liječenja nakon 28 dana (intubacija ili smrt).

Sekundarni ishodi uključivali su intubaciju i smrt odvojeno, kao i važne događaje povezane sa sigurnošću.

Rezultati su pokazali da je pozicioniranje sklono budnom stanju smanjilo učestalost neuspjeha liječenja unutar 28 dana od upisa, sa 46% na 40%. Primarni složeni ishod bila je intubacija ili smrt.

Korist se prvenstveno vidjela u sprječavanju intubacije.

Za svakih 14 pacijenata koji su bili podvrgnuti budnom položaju skloni, spriječena je jedna intubacija

Važno je napomenuti da se sam mortalitet nije značajno razlikovao, iako je postojao blagi trend povećanja smrtnosti u kontrolnoj skupini (21% naspram 24%).

Značajno je da nije otkrivena interakcija između zahtjeva za početnom oksigenacijom i učinka na primarni ishod, iako studija nije imala za cilj procijeniti ovu korelaciju.

Zanimljivo je da je kod pacijenata koji su imali duže prosječno dnevno trajanje pozicioniranja skloni budnom stanju vjerojatnije da će uspjeh liječenja pokazati odnos doze i odgovora.

Oni koji su bili u prosjeku duže od 8 sati na leđima imali su stopu neuspjeha od samo 17% u usporedbi s 48% neuspjeha u pacijenata koji su bili u kržvu manje od 8 sati dnevno.

Visoko trajanje pozicioniranja sklono je prije svega u meksičkom suđenju i hipoteza generira u ovom trenutku.

Autori sumnjaju da bi predanost duljim sklonostima pozicioniranja mogla imati više koristi nego što pokazuju ovi podaci, ali napominju da su potrebne dodatne studije kako bi se vidio ovaj učinak.

Također su zabilježeni fiziološki učinci, s poboljšanjem oksigenacije tijekom prvih sesija pozicioniranja sklonih za intervencijsku skupinu.

Također je došlo do smanjenja brzine disanja.

Autori sugeriraju da, kao što je već ranije teoretizirano, korist dolazi od smanjenog alveolarnog šanta i samopovrijeđene ozljede pluća, kao i poboljšanog zapošljavanja, ali potrebno je više studija da se to potvrdi.

Intervencija je sigurna, sa sličnim stopama razgradnje kože, povraćanje, i pomicanje linije.

Zastoj srca nije se dogodio tijekom pozicioniranja sklonog budnom stanju, a budući da je mortalitet u ovoj studiji bio sličan, nema podataka koji ukazuju na štetu intervencijom

Autori su primijetili odgovarajuća ograničenja.

Nije bilo načina da se slijepi kliničari slijepe na ovu intervenciju, što je moglo imati neviđen učinak na donošenje kliničkih odluka.

Autori priznaju mogućnost da su, unatoč jasnim kriterijima intubacije, liječnici mogli imati niži prag za intubaciju u skupini sa standardnom njegom.

Autori također napominju da se kršenje protokola dogodilo u 10% grupe standardne skrbi, koja je prošla barem jednu sesiju pozicioniranja sklonog budnom stanju.

To bi samo podcijenilo korist intervencije u analizi namjere liječenja.

Čini se da Ehrmann i sur. Pokazuju jasne dokaze da pozicioniranje sklono budnom ima korist usredotočenu na pacijenta.

Pozicioniranje sklono buđenju korisno je u sprječavanju intubacije u odraslih pacijenata s hipoksemičnim respiratornim zatajenjem zbog upale pluća COVID-19 koja zahtijeva nosnu kanilu velikog protoka.

Iako pacijenti moraju biti u mogućnosti surađivati ​​s ovom intervencijom, ova studija potvrđuje da su štetni učinci mali i da ne povećava smrtnost kod pacijenata kojima je u konačnici potrebna intubacija.

Reference

1. Scaravilli V, Grasselli G, Castagna L, et al. Pozicioniranje sklono poboljšava oksigenaciju u pacijenata sa spontanim disanjem koji nisu intubirani s hipoksemičnim akutnim respiratornim zatajenjem: retrospektivna studija. J Crit Care. 2015. prosinca; 30 (6): 1390-1394. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26271685/
2. Caputo ND, Strayer RJ, Levitan R. Rano samoproniranje kod budnih pacijenata koji nisu intubirani na odjelu hitne pomoći: jedno iskustvo ED-a tijekom pandemije COVID-19. Acad Emerg Med. Svibnja 2020 .; 27 (5): 375-378. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32320506/
3. Prud'homme E, Trigui Y, Elharrar X, et al. Učinak sklonog položaja na respiratornu potporu neintubiranih pacijenata s COVID-19 i akutnim hipoksemičnim respiratornim zatajenjem: retrospektivna podudarajuća kohortna studija. Škrinja. 2021. srpnja; 160 (1): 85-88. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33516704/
4. Ehrmann S, Li J, Ibarra-Estrada M, et al; Grupa za ispitivanje pozicioniranja sklona pozicioniranju. Probudite se skloni pozicioniranju za akutnu hipoksemijsku respiratornu insuficijenciju COVID-19: randomizirano, kontrolirano, multinacionalno, otvoreno meta-ispitivanje. Lancet Respir Med. 2021. kolovoza 20; S2213-2600 (21) 00356-8. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC8378833/#

Čitajte također:

Intuhacija dušnika: kada, kako i zašto stvoriti umjetni dišni put za pacijenta

Endotrahealna intubacija u dječjih bolesnika: uređaji za supraglotične dišne ​​putove

Izvor:

Ryan N. Barnicle, dr. Med., MSEd / Društvo za medicinu kritične njege