„Zaista me preplašio nedavni članak u časopisu Journal of Emergency Medicine, u kojem je objavljeno da je propuštena dijagnoza duboke venske tromboze (DVT). Mladi, zdravi pacijent predstavio se ED-u žaleći se na jednostrano oticanje nogu. Tijekom prvog posjeta ocijenjena je radiološkim ultrazvukom donjih ekstremiteta, što je bilo negativno.

„Pitao sam se tada koliko nas neprimjereno koristi ultrazvuk, oslanjajući se samo na njega kako bismo isključili DVT. Očito nijedan test nije savršen. Korisnost testa često nije izravna; umjesto toga riječ je o kombinaciji izraza o kojima možda nećemo puno razmišljati, poput osjetljivosti i prevalencije. Za većinu nas, kad mislimo na DVT, mislimo na ultrazvuk, bez obzira na njegove nedostatke.

Dobivam razne reakcije, od kojih je većina negativna kad odgajam D-dimer sa svojim stanovnicima. U najboljem slučaju, zastenjuju u znak protesta. Najgori slučaj, kažu, "Znam da će to biti pozitivno." Bez obzira na percepciju, D-dimer ostaje komponenta algoritama u dijagnostici DVT. Većina studija o ultrazvuku s ograničenom kompresijom (u usporedbi s kompresijom cijelih nogu, koja je puno opsežnija) uključuje kliničku vjerojatnost i mjerenje D-dimera. (New Engl J Med 2003, 349 [13]: 1227.) Nedavno smo imali slučaj u našem ED koji je, kao što je slučaj gore, ojačao argument ne samo za naručivanje D-dimera nego i za razmatranje daljnje akcije izvan ultrazvuka.

53-godišnji muškarac predstavio se ED-u za procjenu mogućeg DVT-a. Prijavio je oteklinu i bol desne potkoljenice. Nema nedavnih imobilizacija ili je primijećena operacija. Ispitivanje u vrijeme njegove prve posjete pokazalo je oticanje desnog teleta uz osjetljivost palpacije. Ostatak ispita bio je nezapažen. Tom je posjetom učinjen ograničen kompresijski ultrazvuk, koji je bio negativan, a pacijent je otpušten s kontrolom boli. Nije nacrtan D-dimer.

Pacijent se vratio tjedan dana kasnije žaleći se na trajnu bol i oticanje. Tadašnji pregled otkrio je edem i osjetljivost na palpaciju desne potkoljenice kao i eritem. Ponovljeni ultrazvuk s ograničenom kompresijom bio je negativan za DVT. Naručen je D-dimer, koji je bio znatno povišen. Tim za procjenu naručio je CT s kontrastom donjeg ekstremiteta, prvenstveno zabrinut zbog moguće infekcije dubokog svemira. CT je pokazao DVT teleta bez drugih značajnih nalaza. Pacijentu je započeta oralna antikoagulacija i otpušten je kući bez daljnjih incidenata.

Pacijent je u ovom slučaju vjerojatno imao DVT na temelju svoje početne kliničke prezentacije. Ovom oznakom (i gore spomenutim algoritmom), ograničeni ultrazvuk kompresije i D-dimer bili bi prikladni. Da je izvorni D-dimer bio pozitivan, što pretpostavljam da bi bio, ponavljanje ultrazvuka nakon jednog tjedna bilo bi primjereno. U ovom je slučaju prava prepreka bio drugi negativni ultrazvuk suočen s velikom kliničkom sumnjom i pozitivnim D-dimerom. Konačno, i možda iznenađujuće, CT je dijagnosticirao u ovom slučaju kada ultrazvuk nije uspio.

Ovaj slučaj izaziva dodatnu zabrinutost zbog upotrebe ultrazvuka, posebno u naših visoko rizičnih pacijenata. Ako je vjerojatno da će imati DVT na temelju kliničkog pregleda i prosudbe, a D-dimer je pozitivan, je li dovoljno zaustaviti se ultrazvukom s ograničenom kompresijom? Dva slučaja zasigurno ne predstavljaju prevagu u dokazima, ali dovoljna su da me natjeraju na razmišljanje. "