Görgő és intraosseous hozzáférés: hatalmas vérzéskezelés
Súlyos vérzés esetén a vérzés időben történő ellenőrzése és az azonnali érrendszeri hozzáférés megkülönböztetheti a beteg életét és halálát. Ebben a cikkben egy olasz esettanulmányt készítünk a torony használatáról és az intraosousous hozzáférésről.
A trieszti (olaszországi) 118 sürgősségi ellátórendszer úgy döntött, hogy az EZ-IO® intraosseous hozzáférési eszközt a terület összes ALS mentőszolgálatához rendeli. A cél a felszerelés mentőautók súlyos vérzések esetén, valamint a prehospital környezetben dolgozó orvosok képzése a masszív junkciós és végtagvérzések kezelésében. Csatlakoztak az „Állítsuk meg a vérzést” kampányhoz, amelyet az Amerikai Sebész Főiskola hirdetett, és amelyet a Società Italiana di Chirurgia d'Urgenza e del Trauma (Olasz Sürgősségi Sebészeti és Trauma Társaság) importált Olaszországba. Használata a érszorító és az intraosseus hozzáférés fontos változást jelenthet az ilyen bonyolult vérzés kezelésében.
Szerzők: Andrea Clemente, Mauro Milos, Alberto Peratoner SSD 118 Trieszt - Sürgősségi Osztály (Emergenza integrált integrációja, Urgenza és Accettazione). Azienda Sanitaria Universitaria Giuliano Isontina
Belül belüli hozzáférés: Lencse és masszív vérzés
Minden évben a trauma okozza a halálozás jelentős százalékát világszerte. Az Egészségügyi Világszervezet becslése szerint 2012-ben 5.1 millió ember halt meg traumatikus események miatt, ami a halálesetek 9.2% -a világszerte (a halálozási arányt 83 esetben 100,000 50 lakosra igazolták). A halálesetek 15% -a 44 és 1 év között volt, a férfiak halálozási aránya kétszer olyan volt, mint a nőké (XNUMX).
Olaszországban a traumás események az éves halálesetek 5% -át okozzák (2). Ez körülbelül 18,000 XNUMX halálnak felel meg, ebből:
- közúti balesetek: 7,000 haláleset
- háztartási balesetek: 4,000 haláleset
- munkahelyi balesetek: 1,300 haláleset
- bűnözés / vagy személyi sérülés: 5,000 halálos halál
Sokat több mint egymillió kórházi befogadás okoz, ami az éves betegek kb. 1% -ának felel meg (10).
A vérzéses sokk a központi idegrendszeri sérülések utáni második halálokok, a mechanizmustól függetlenül a trauma. A vérzés a trauma okozta halálesetek 30–40% -áért, 33–56% -aa kórházon kívüli körülmények között fordul elő (4).
Annak érdekében, hogy a lehető leghatékonyabb legyen, a vérzés kezelését a sérülés után a lehető leghamarabb meg kell adni. A hatalmas vérzés gyorsan ún. „Halálos triádra” vagy „halálos triádra” vezethet: hipotermia, koagulopátia és metabolikus acidózis.
A hatalmas vérzés csökkenti az oxigén szállítását és hipotermiát okozhat, és ennek következtében megváltozhat a véralvadási kaszkád. Oxigén és tápanyagok hiányában, amelyeket általában a vér szállít (hipoperfúzió), a sejtek anaerob anyagcserére válnak, és így tejsav, ketontestek és más savas komponensek szabadulnak fel, amelyek csökkentik a vér pH-ját, és metabolikus acidózist okoznak. A fokozott savasság károsítja a test szöveteit és szerveit, és az oxigén szállítás további veszélyeztetésével csökkentheti a szívizom teljesítményét.
Görgő és intraosseous hozzáférés: életmentő manőverek
Az iraki és afganisztáni konfliktusokból megtudtuk, hogy a torna azonnali használata és a hemosztatikus kötszer elengedhetetlen az életmentő manőverekben. Nagyon hatékony válaszadási módszer, amelyet az Egyesült Államok Hadseregének taktikai harci baleseti ellátási bizottsága (C-TCCC) mélyrehatóan tanulmányozott. A TCCC iránymutatások végrehajtása a végtagok vérzésével járó halálesetek számának jelentős csökkenéséhez vezetett (5).
A katonai szinten kialakított mély tapasztalatoknak köszönhetően ezek a kezelési módszerek a polgári környezetben is elterjedtek, mindenekelőtt a 2013-as bostoni maraton során bekövetkezett terrorista támadások után (6).
Az első válaszadók, ideértve a járókelõket is, a vérzés elkerülésére szolgáló gyors életmentõ intézkedések kulcsfontosságú pontot jelentenek a megelõzhetõ halálesetek csökkentésében (7). Az Egyesült Államokban a haemorrhagia súlyos halálozásának csökkentésében hatékonynak bizonyult egyik stratégia az egészségügyi személyzet és az első reagálók (rendőrség és tűzoltók) vérzéscsökkentő eszközökkel és edzéssel (8).
A szokásos és a napi sürgősségi orvosi ellátásban a súlyos vérzés során alkalmazott kompressziós kötszer gyakran nem megfelelő. Csak akkor működik, ha közvetlen kézi tömörítést végeznek, amelyet nem lehet garantálni többszörös sérülések vagy maxi-vészhelyzetek esetén (5).
Ezért sok sürgősségi szervezet használ egy tornyot. Ennek csak egy célja van: megakadályozza a végtagok vérzéses sokkját és a hatalmas vérzést. Tudományosan bebizonyították, hogy alkalmazása kétségtelenül életmentő. A traumatikus hipovolémiás sokkot élõ betegek statisztikailag súlyos prognózissal rendelkeznek, alacsony túlélési arány mellett. A katonai területen összegyűjtött bizonyítékok azt mutatták, hogy a sérült személyeknek, akiknek a torkát a hypovoleemiás sokk kezdete előtt alkalmazták, 90% -os túlélési aránya van, szemben a 20% -kal, amikor a turniket az első sokk tünetei után alkalmazták (9).
A torna korai használata csökkenti a kristályloidokkal való volemikus reintegráció szükségességét egy kórházon kívüli környezetben (hemodilúció, hipotermia) és a kórházi környezetben alkalmazott hemoderivatívákkal (koagulopathiák), elkerülve a halálos triádban rejlő tényezők további súlyosbodását (10).
A vietnami konfliktus során a halálesetek 9% -át vérzés okozta. A mai konfliktusokban ez a 2% -ra csökkent, a torna használatával kapcsolatos képzésnek és a széles körű elterjedésének köszönhetően. A tornakezeléssel kezelt katonák túlélési aránya 87% és 0% között (9). Hat nemzetközi tanulmány elemzése az érintett végtagok 6% -os amputációs arányáról számolt be.
Ezeket az amputációkat valószínűleg a primer sérülések nagy mértéke okozta, és nem ismertették a torna használatának másodlagos szövődményeivel (11). Két nagy katonai tanulmányban azt találták, hogy a tornahasználat miatti komplikációk aránya 0.2% -ról (12) 1.7% -ra (9) változott. Más tanulmányok kimutatták, hogy a tornakomplikációk hiánya a helyén maradt, 3 és 4 óra között (13.14).
6 órát kell figyelembe vennünk a végtag túlélésének maximális határértékének (15). A „Stop the Bleed” kampányt az Egyesült Államokban a Fehér Ház „Nemzetbiztonsági tanácsadói állományának” Nemzetbiztonsági Minisztériuma által összehívott különféle ügynökségek munkacsoportja tűzte ki célul, hogy a lakosság ellenálló képességét növelje azáltal, hogy az életveszélyes vérzés megakadályozására szolgáló alapvető intézkedések ismerete, mind a hétköznapi élet véletlen eseményei, mind a természeti vagy terrorista jellegű katasztrófák miatt.
Az Amerikai Sebészek Főiskola „Trauma Bizottsága” és a Hartford-konszenzus a kampány fő támogatói. Az ellenőrizetlen vérzést a trauma által elkerülhető halál fő okaként tekintik, míg az időben történő beavatkozás sarokköve a járókelők elsődleges válaszadójaként történő felhasználása a súlyos vérzés kezelésére a szakmai mentés megérkezéséig, miután megbizonyosodott arról, hogy a beavatkozás az első öt évben hatékony. -5 perc.
A 118 trieszt rendszer gyakorlói részt vettek a „Stop the Bleed” tanfolyamon, amelyet Olaszországba a Società Italiana di Urgenza e del Trauma importált. A cél az, hogy szabványosítsák a viselkedés helyes használatának viselkedését, amely jelenleg a tartomány összes mentőjárműjén elérhető.
A turnikert és az intraosseous hozzáférést illetően
A kórház előtti körülmények között gyakran elengedhetetlen a gyors érrendszeri hozzáférés biztosítása, ám a helymeghatározás gyakran ilyen problematikus (16,17). A perifériás vénás hozzáférés továbbra is a szokásos, de ha az életfontosságú funkciók sérülnek, akkor annak visszakeresése nehézkes lehet, vagy túl sokáig tarthat.
Az olyan környezeti tényezők, mint a rossz megvilágítás, korlátozott hely, a betegek nehézségei vagy olyan klinikai tényezők, mint például a perifériás vazokonstrikció sokkban vagy hipotermikus betegekben, az intravénás terápia vagy elhízás miatti gyenge vénás eszközök megnehezíthetik a perifériás vénás elérést.
A megnövekedett dinamikájú, szívmegállásos vagy szepszisos trauma áldozatai azonnali érrendszeri hozzáférést igényelhetnek.
Gyermekgyógyászati betegekben technikailag nehéz lehet az érrendszerhez való hozzáférés megszerzése (18). A perifériás vénás hozzáférés pozicionálásának sikerességi aránya a kórházon kívüli első kísérletnél 74% (19.20), és szívmegállás esetén kevesebb mint 50% -ra csökken (20). A vérzéses sokkban szenvedő betegek átlagosan 20 percet igényelnek a perifériás vénás hozzáféréshez (21).
Tourniquet és intraosseus hozzáférés: a perifériás vénás hozzáférés érvényes alternatívája az intraosseus hozzáférés: sokkal gyorsabban érhető el, mint a perifériás vénás visszanyerés (50±9 s vs 70±30 s) (22). A nem elérhető perifériás vénákkal rendelkező ACR-betegek kórházon belüli kezelésében az intraosseus hozzáférés magasabb sikerességi arányt mutatott rövidebb idő alatt, mint CVC elhelyezés (85% vs 60%; 2 perc vs 8 perc) (23), ráadásul az eljárás nem igényli a mellkasi kompresszió megszakítását, így javíthatja a beteg túlélését (24).
Az Európai Újjáélesztési Tanács emellett javasolja az intraszúzusos hozzáférést, mint érvényes alternatívát abban az esetben, ha a felnőtt betegnél nem találják meg a perifériás vénát (25), és elsődlegesen a gyermekpácienst (26).
2019. áprilisától kezdve az EZ-IO® Intraosseous Access System az összes ASUITS 118 Advanced Rescue Mentőautónál működőképes lett az ápolói képzés és a működési eljárások terjesztése után, korábban csak az öngyógyszeres rendszer volt felszerelve.
Az ellenőrzés terjesztése minden mentőautóra lehetővé teszi az érrendszerhez való gyors hozzáférés garantálását, a kezelési idő csökkentését és a polgárok számára nyújtott szolgáltatások minőségének további javítását. Számos tanulmány kimutatta, hogy az EZ-IO® egy hatékony ozacos belépési rendszer: az általános sikerességi arány nagyon magas (99.6% 27; 98.8% 28; 90% 29), valamint az első kísérlet sikerességi aránya ( 85.9% 27; 94% 28; 85% 23), és egy nagyon gyors tanulási görbe jellemzi (29). Az intrasezusos hozzáférés a farmakokinetika és a klinikai hatékonyság szempontjából egyenértékű a perifériás vénás hozzáféréssel (30), és a szövődmények aránya kevesebb, mint 1% (24).
Az intraosseous hozzáférésről és a torna használatáról, esettanulmány
Esetleírás:
6.35: a 118 trieszt rendszert az FVG Regionális Sürgősségi Orvosi Műtéti Intézete aktiválja, hogy otthoni traumás sárga kódra válaszoljon.
6.44: a helyszínre érkezett a mentő, a személyzetet a beteg hozzátartozói kísérték el a fürdőszobában. Egy 70 éves elhízott nő a WC-n ül és eszméletlen (GCS 7 E 1 V2 M 4). Horkoló lehelet, sápadt, izzasztó, alig észrevehető carotis pulzus, kapilláris feltöltődési idő > 4 másodperc. Nagy vérfolt a beteg lábánál; érfekélyek látszottak az alsó végtagokon, és egy szintén vérrel átitatott törülközőt tekertek a jobb vádli köré.
6.46: piros kód. Az öngyógyszeres kezelést kérték, és tűzoltósági segítséget kellett hívniuk a beteg szállításához, figyelembe véve a súlyát és a rendelkezésre álló korlátozott helyet. A törülköző eltávolításakor a borjú hátsó részében található ulcuscrurisban valószínű érrendszeri repedésből származó vérzést észleltek.
Lehetetlen volt garantálni a hatékony közvetlen tömörítést, és erre a célra egy operátort különíteni. Tehát azonnal felvitték a Combat Application Tourniquet-t (CAT), megállítva a vérzést. Ezt követően más vérzéses száj nem volt kimutatható.
A fejet meghosszabbítottuk és O2-ot adtunk 100% FiO2-dal, a horkolás leheletének eltűnésével.
A sokk és az elhízás állapotát tekintve lehetetlen volt megtalálni a perifériás vénás bejutást, ezért az első kísérlet után az intrasezusos hozzáférést a jobb oldali hüvelykamrába helyeztük EZ-IO® rendszerrel 45 mm-es tűvel.
Megerősítettük a hozzáférés helyes helyzetét: a tű stabilitása, a vér aspirációja és a 10 ml-es SF injekció beadásának könnyűsége. Élettani oldat 500 ml-es infúziót indítottak zsákpréselõ készülékkel, és a végtagot mitellával rögzítették. Az EKG-monitorozás során 80 ritmikus HR, PA és SpO2 nem volt kimutatható.
Ezután a vérzés helyén kompressziós orvosi kötszert alkalmaztak. A gyors anamnesztikus gyűjtemény azt mutatta, hogy a beteg hyperthyreosisban, artériás hipertóniában, diszlipidémiában, éjszakai CPAP-ban OSAS-ban és pitvarfibrillációban szenved a TAO-ban. Az MRSA, a P. Mirabilis és a P. Aeruginosa az alsó végtagi fekélyek plasztikai műtétét és fertőző betegségeit követte dermohipodermittel, valamint a tapollal végzett terápiában 5 mg 8 órán keresztül, biszoprolol 1.25 mg h 8, diltiazem 60 mg minden 8 órában, kumumin az INR.
6.55; az automatizátor megérkezett a helyszínre. A betegnek GCS 9 (E2, V2, M5), FC 80r, PA 75/40, SpO2 98% -a 2% FiO100-val volt bemutatva. 1000 mg EV tranexámsavat adtunk be. A Tűzoltóság segítségével a beteget egy szék majd egy hordágyon.
A mentőautóban a betegnek GCS 13 (E 3, V 4, M 6), PA 105/80, FC 80r és 2% SpO98 jelenlétét mutatták ki, 2% FiO100-val. Megállapítottuk, hogy a jobb hüvely belsejébe való belépés eltolódott a mobilizációs fázisok során, így egy újabb intraoszosózus hozzáférést azonnal sikeresen elhelyeztünk a bal hüvely ülőhelyén, és folytattuk a folyadékok infúzióját.
A létfontosságú paraméterek javulása miatt a fájdalomcsillapító terápiát 0.1 mg fentanesttel végezték, és összesen 500 ml sóoldatot és 200 ml ringeracetátot adtak be. 7.25-kor a mentő, az orvossal bizottság, piros kóddal hagyva a Cattinara Sürgősségi.
A sebész, az újraélesztési osztály és a vérbank riasztást kapott. A mentõ 7.30-kor érkezett PS-be
Az első vérkép azt mutatta: hemoglobin 5 g / dL, vörösvértestek 2.27 x 103 ul, hematokrit 16.8%, míg a véralvadáshoz: INR 3.55, 42.3 másodperc, arány 3.74. A beteget sürgősségi orvosi ellátásra engedték át és összesen 7 egység koncentrált hematokritben és dalbavancinnel és cefepimmel végzett antibiotikum-cikluson keresztül végzett hemotranszfúziókkal.
Lenyűgöző, masszív vérzés és belégtelen hozzáférés: OLVASSA EL AZ OLASZ CIKKET
OLVASSA EL
Futótorony: Hagyja abba a vérzést egy puska seb után
Interjú az AURIEX-rel - Taktikai orvosi evakuálás, kiképzés és tömeges vérzés ellenőrzése
Verseny, vagy nincs verseny? Két szakértő ortopédia beszél a teljes térdpótlásról
Taktikai terepi ellátás: hogyan kell a paramedikákat védeni, hogy szembenézzen egy háborús területen?
Zsibbor, masszív vérzés és intraoszauszos hozzáférés BIBLIOGRÁFIA
1. Egészségügyi Világszervezet. A sérülések nagysága és okai. 2–18 (2014). doi: ISBN 978 92 4 150801 8
2. Giustini, M. OSSERVATORIO NAZIONALE AMBIENTE E TRAUMI (ONAT) Traumi: nem szóló rétegek. Salute e Sicurezza Stradale-ban: l'Onda Lunga del Trauma 571–579 (CAFI Editore, 2007).
3. Balzanelli, MG - A Trauma Life Support (TLS) támogatásának alapvető fontosságú elengedhetetlen politikája. a Manuale di Medicina di Emergenza e Pronto Soccorso 263–323-ban (CIC Edizioni Internazionali, 2010).
4. Kauvar, DS, Lefering, R. & Wade, CE A vérzés hatása a trauma kimenetelére: az epidemiológia, a klinikai bemutatások és a terápiás szempontok áttekintése. J. Trauma60, S3-11 (2006).
5. Eastridge, BJ és mtsai. Halál a csatatéren (2001-2011): A harci baleseti ellátás jövőjének következményei. J. Trauma Acute Care Surg. 73, 431–437 (2012).
6. Walls, RM & Zinner, MJ A Boston Marathon válasza: miért működött ilyen jól? JAMA309, 2441–2 (2013).
7. Brinsfield, KH & Mitchell, E. A Belbiztonsági Minisztérium szerepe az aktív lövöldözős és szándékos tömeges balesetekre adott válaszok fokozásában és végrehajtásában. Bika. Am. Coll. Surg. 100, 24–6 (2015).
8. Holcomb, JB, Butler, FK & Rhee, P. Vérzéscsillapító eszközök: Tournettek és vérzéscsillapítók. Bika. Am. Coll. Surg. 100, 66–70 (2015).
9. Kragh, JF et al. Túlélés a sürgősségi torna használatával a vérzés megállításához súlyos végtag trauma esetén. Ann. Surg.249, 1–7 (2009).
10. Mohan, D., Milbrandt, EB & Alarcon, LH Black Hawk Down: Az újraélesztési stratégiák alakulása masszív traumás vérzésben. Crit. Care12, 1–3 (2008).
11. Bulger, EM et al. Bizonyítékokon alapuló prehospital iránymutatás a külső vérzés ellenőrzéséhez: American College of Surgeons Committee of Trauma. Prehosp. Emerg. Care18, 163–73
12. Brodie, S. et al. Versenyhasználat harci trauma esetén: az Egyesült Királyság katonai tapasztalata. J. Spec. Oper. Med.9, 74–7 (2009).
13. Welling, DR, McKay, PL, Rasmussen, TE & Rich, NM A torna rövid története. J. Vasc. Surg.55, 286–290 (2012).
14. Kragh, JF et al. Harcolj a baleseti túléléssel a végső torna használatával a végtagok vérzésének megállításához. J. Emerg. Med.41, 590–597 (2011).
15. Walters, TJ, Holcomb, JB, Cancio, LC, Beekley, AC és Baer, DG Sürgősségi Tourniquets. J. Am. Coll. Surg.204, 185–186 (2007).
16. Zimmermann, A. & Hansmann, G. intraosseous hozzáférés. Újszülött vészhelyzetek A gyakorlat. Guid. Resusc. Transp. Crit. Újszülöttek gondozása39, 117–120 (2009).
17. Olaussen, A. & Williams, B. Intraosseous hozzáférés a kórház előtti környezetben: Irodalmi áttekintés. Prehosp. Disaster Med. 27, 468–472 (2012).
18. Lyon, RM & Donald, M. intraosseous hozzáférés a kórház előtti körülmények között - ideális első vonalbeli lehetőség vagy a legjobb mentő? Resuscitation84, 405–406 (2013).
19. Lapostolle, F. és mtsai. A perifériás vénás hozzáférési nehézségek várható értékelése a sürgősségi ellátásban. Intensive Care Med.33, 1452–1457 (2007).
20. Reades, R., Studnek, JR, Vandeventer, S. & Garrett, J. Intraosseous versus intravénás vaszkuláris hozzáférés a kórházon kívüli szívmegállás során: randomizált, kontrollált vizsgálat. Ann. Emerg. Med. 58, 509–516 (2011).
21. Engels, PT és mtsai. Intravénás eszközök használata traumában: Kanadában, Ausztráliában és Új-Zélandon végzett traumatikusok felmérése. Tud. J. Surg, 59, 374–382 (2016).
22. Lamhaut, L. és munkatársai. A kórház előtti orvosi sürgősségi személyzet intravénás és intrasezusos hozzáférésének összehasonlítása CBRN-védelemmel és anélkül felszerelés. Újraélesztés81, 65–68 (2010).
23. Leidel, BA et al. Az intrasezusos és a központi vénás érrendszeri hozzáférés összehasonlítása felnőtteknél újraélesztés alatt a sürgősségi osztályon, elérhetetlen perifériás vénákkal. Újraélesztés83, 40–45 (2012).
24. Petitpas, F. és mtsai. Az intra-osseous hozzáférés használata felnőtteknél: szisztematikus felülvizsgálat. Crit. Care20, 102. (2016).
25. Soar, J. és mtsai. Az Európai Újjáélesztési Tanács 2015. évi irányelvei az újraélesztéshez: 3. szakasz: Felnőttkori haladó élettartam. Újraélesztés95, 100–47 (2015).
26. Maconochie, IK et al. Az Európai Újjáélesztési Tanács 2015. évi irányelvei az újraélesztéshez. 6. szakasz: Gyermekorvosi életmentés. Újraélesztés95, 223–248 (2015).
27. Helm, M. et al. Az EZ-IO® intrasezusos eszköz megvalósítása a Német Helikopter Sürgősségi Orvosi Szolgálatnál. Újraélesztés88, 43–47 (2015).
28. Reinhardt, L. et al. Négy év EZ-IO® rendszer a kórházi sürgősségi helyzetben. Cent. Eur. J. Med.8, 166–171 (2013).
29. Santos, D., Carron, PN, Yersin, B. & Pasquier, M. EZ-IO® intraosseus eszköz megvalósítása kórház előtti sürgősségi szolgálatban: prospektív tanulmány és a szakirodalom áttekintése. Resuscitation84, 440–445 (2013).
30. Von Hoff, DD, Kuhn, JG, Burris, HA & Miller, LJ Az intraosseous azonos intravénás? Farmakokinetikai vizsgálat. Am. J. Emerg. Med.26, 31–38 (2008).