„Tényleg felkeltett engem egy, a Journal of Emergency Medicine nemrégiben megjelent cikk, amely a mély vénás trombózis (DVT) kihagyott diagnózisáról szól. Egy fiatal, egészséges beteg érkezett az ED-be, amely egyoldalú lábduzzanással panaszkodott. Kezdeti látogatásakor egy radiológiával végzett alsó végtagi ultrahanggal értékelték, amely negatív volt.

„Akkor arra gondoltam, hányan használtuk nem megfelelően az ultrahangot, egyedül erre támaszkodva a DVT kizárására. Nyilvánvaló, hogy egyetlen teszt sem tökéletes. A teszt hasznossága gyakran nem egyértelmű; ehelyett olyan kifejezések kombinációja, amelyeken nem sokat gondolunk, például az érzékenység és a prevalencia. Legtöbben, amikor a DVT-re gondolunk, az ultrahangra gondolunk, függetlenül annak hiányosságaitól.

Különböző válaszokat kapok, többségük negatív, amikor a D-dimert felhozom a lakóimmal. A legjobb forgatókönyv szerint tiltakozva nyögnek. Legrosszabb esetben azt mondják: "Tudom, hogy pozitív lesz." Felfogásától függetlenül a D-dimer az algoritmusok összetevője marad a DVT diagnosztizálásában. A korlátozott kompressziós ultrahanggal végzett legtöbb tanulmány (összehasonlítva a teljes láb kompressziójával, amely sokkal kiterjedtebb) magában foglalja a D-dimer klinikai valószínűségét és mérését. (New Engl J Med 2003, 349 [13]: 1227.) Nemrégiben volt egy esete a mi ED-jünkben, amely úgy tűnt, mint a fenti eset, hogy erősítse az érvelést nem csak a D-dimer megrendelésére, hanem az ultrahangon kívüli további intézkedések megfontolására is.

Egy 53 éves férfi bemutatta az ED-nek a lehetséges DVT értékelésére. A jobb lábának duzzanatáról és fájdalomról számolt be. Nem friss immobilizáció vagy műtétet észleltek. Az első látogatásakor elvégzett vizsga a jobb borjú duzzanatát derítette ki, tapintásos érzékenységgel. A vizsga fennmaradó része figyelemre méltó volt. A látogatás során csak korlátozott mértékű kompressziós ultrahangvizsgálatot végeztünk, amely negatív volt, és a beteget fájdalomcsillapítóval engedték ki. Nem rajzoltunk D-dimerből.

A páciens egy héttel később visszatért panaszkodva tartós fájdalomról és duzzanatról. Az akkori vizsga során kiderült az ödéma és a jobb alsó lábszár tapintásának érzékenysége, valamint az erythema. Az ismételt korlátozott kompressziós ultrahang negatív volt a DVT esetében. D-dimert rendeltek, amely jelentősen megemelkedett. Az értékelő csoport CT-t rendelt az alsó végtag kontrasztjával, elsősorban a lehetséges mélyűrfertőzés miatt. A CT egy borjú DVT-t mutatott be, más jelentős lelet nélkül. A beteget orális antikoagulációval kezdték, és további események nélkül hazaengedték.

A beteg ebben az esetben valószínűleg kezdeti klinikai megjelenése alapján DVT-vel rendelkezett. Ezzel a jelöléssel (és a fent hivatkozott algoritmussal) korlátozott kompressziós ultrahang és D-dimer lett volna megfelelő. Ha az eredeti D-dimer pozitív lett volna, úgy gondolom, hogy az lett volna, akkor az ultrahang megismételése egy hét múlva megfelelő lett volna. Az igazi tapadáspont ebben az esetben a második negatív ultrahang volt a magas klinikai gyanú és a pozitív D-dimer mellett. Végül és valószínűleg meglepő módon a CT ebben az esetben diagnosztizálta az ultrahang kudarcát.

Ez az eset további aggályokat vet fel az ultrahang használatával kapcsolatban, különösen a magas kockázatú betegek esetében. Ha valószínűleg klinikai vizsgálat és megítélés alapján DVT-vel rendelkeznek, és a D-dimer pozitív, elegendő-e korlátozott kompressziós ultrahanggal abbahagyni? Két eset bizonyosan nem képezi a bizonyítékok túlsúlyát, de elég ahhoz, hogy elgondolkodtassam.