Stundum er þess virði að velta því fyrir sér hvort hlutirnir sem við heyrum, sjáum og finnum séu alveg eins og við héldum að þeir væru. Dr Alan Garner lítur á skilningarvit þín þegar þú kemur inn í brjóstkassann og veltir því fyrir sér hvort þetta sé allt eins blátt áfram og við viljum halda?

Byrjum þessa færslu á því að segja strax fyrir framan að þetta snýst um brjóstsár. Ef það er ekki það sem þú varst að hugsa þá er kominn tími til að leita annars staðar.

Það sem ég vil ræða er klínísk greining á spennulungnabólgu á sviði. Ástæðan fyrir umræðunni er sú að ég tel að hún sé of greind. Þegar ég vann í Bretlandi fyrir 6 árum virtist oft greina spenna og ástæðan sem gefin var upp var hljóðið þar sem þeir braut brjóstholið með tönginni. Þar sem sjúklingurinn var með jákvæðan þrýsting í loftræstingu á þeim tíma hlýtur hljóðið að hafa verið loft sem streymdi út úr fleiðrurýminu þar sem þrýstingur hans í brjósthol var jákvæður allan öndunarferilinn ekki satt?

Manstu hvernig við getum ekki reitt okkur á hljóðin sem taka þátt í klínískri skoðun á forsjúkrahúsum vegna þess að þau eru of óáreiðanleg? Jæja, mér var sagt að þessi hefði alltaf rétt fyrir sér. „Alltaf“ er stórt orð í læknisfræði

Mér er líka kunnugt um að minnsta kosti eitt tilfelli þar sem sjúklingur með eitt skotsár í maga frá lághraðavopni fékk þræðingu og síðan tvíhliða brjóstholsskurð á fingri. Athugasemdin á sínum tíma var sú að læknirinn á sjúkrahúsinu, sem eflaust fór í þetta allt í góðri trú, lýsti því yfir að við brjóstholsuppskurðinn hafi þeir fundið lungnabólgu á annarri hliðinni og spennu á hinni.

Hins vegar við myndgreiningu og skurðaðgerð fór skotið beint aftur inn í brisið og hvergi nálægt hvorki hemithorax né þind. Reyndar voru einu meiðslin sem greindust á einhverjum hluta brjóstkassans brjóstholssárin sjálf. Aftur þræddur sjúklingur þannig að þrýstingur í brjósthol hlýtur að hafa verið jákvæður ekki satt? Ef lungan fann til niður þá hlaut það að vera lungnabólga? Og ef það heyrðist hljóð á brjóstholsbroti hlýtur það að hafa verið spenna?

Augljóslega í öðru tilvikinu voru skiltin villandi svo hvað er að gerast hér? Við skulum leggja til hliðar í eina sekúndu áskoranirnar við fyrstu greiningu á lungnabólgu og einblína á tilfinninguna með fingrinum og hljóðinu í eyrun. Getur verið að sum sönnunargögnin sem við höfum verið leidd til að trúa segi okkur að við séum að fást við lungnabólgu geti villt reynda, vel þjálfaða lækna?

Að kafa inn

Kannski hef ég farið í aðeins fleiri brjóstholsholur en flestir. Að hluta til er það vegna meira en 20 ára á sjúkrahúsinu en ég gerði líklega enn meira þegar ég var skrásetjari fyrir 25 árum síðan. Ég eyddi 6 mánuðum í vinnu hjá nokkrum öndunarfæralæknum og setti fullt af niðurföllum (aðallega fyrir illkynja vökva) hjá sjúklingum sem voru örugglega ekki með lungnabólgu áður en ég byrjaði. Það var algengt að heyra hávaða þegar brjóstholið brotnaði þegar loftið streymdi inn. En þetta var auðvitað hjá sjúklingum sem önduðu sjálfkrafa og það er öðruvísi ekki satt?

Augljóslega þurfum við að fara aftur í lífeðlisfræðina til að sjá hvað rekur hreyfingu lofts annað hvort inn eða út úr holunni sem við höfum gert til að ákvarða hvort hljóðið sem við heyrum er loft sem fer inn eða loft sem fer út.

Aftur til grunnatriði

Lungnaþrýstingur er þrýstingshlutfallið sem knýr eðlilega loftræstingu. Það er munurinn á milli alveolar þrýstingur og þrýstingur í fleiðru í lungum.

P_tp = P_alv - Bls_ip. Þar sem P_tp er lungnaþrýstingur, P_alv er alveolar þrýstingur og P_ip er þrýstingur í fleiðru.

(Ef þú vilt fá aðeins meira um þetta, þá er hið frábæra Life in the Fast Lane svolítið um lungnaþrýsting hér.)

Einnig kemur í ljós að þú getur fengið google forskoðun á klassískri kennslubók John West um lífeðlisfræði öndunarfæra. Gefðu þér smá stund til að fara og njóta Mynd 4-9 á síðu 59. 

Þú getur séð á spjaldi B (ég meinti það, farðu og skoðaðu) að þrýstingur í fleiðru er breytilegur á milli um -5 og -8 cmH₂O á miðlungastigi við eðlilega öndun. Það er alltaf neikvætt og það er vegna teygjanlegrar bakslags lungans sem er andstæðingur brjóstveggsins. Það er minna neikvætt á háðum svæðum lungna (minnkar lungnablöðrur) og neikvæðara á toppnum (eykst lungnablöðrur).

Bætum lofti við

Þegar um lítinn lungnabólgu er að ræða gerir loftið í fleiðrurýminu þrýsting í fleiðru minna neikvæðan og akstursþrýstingsmunur fyrir loftræstingu minnkar því. Ef pneumothorax er alveg opið út í loftið eins og með opið brjóstholssár er innanfleiðruþrýstingurinn jafn andrúmsloftsþrýstingi, teygjanlegt bakslag lungans veldur algjöru hruni og loftræsting með þenslu fyrir brjósti er ómöguleg – beita þarf jákvæðum öndunarvegisþrýstingi.

Það er ekki ástand lungnabólgunnar sem snertir mig sérstaklega. Ef þeir eru með súrefnisskort eða lágan blóðþrýsting og sjúklingurinn er með lungnabólgu, ætti að þjappa brjóstkassanum niður - algjört mál. Spurningin er hvers vegna eru góðir læknar að þjappa eðlilegum brjóstum niður og halda að það hafi verið lungnabólga eða jafnvel spenna þegar svo var ekki? Leiðir lífeðlisfræðin okkur þangað?

Sjúklingur einn

Í fyrsta lagi skulum við íhuga sjúklinginn sem ekki hefur verið þræddur með eðlilega öndun og án lungnabólgu. Þetta er staðan með sjúklinga með illkynja vökva sem ég var að setja niðurföll í fyrir mörgum árum. Hér er alveolar þrýstingurinn aldrei meiri en cmH₂O eða tveir jákvæðir eða neikvæðir. Innri fleiðruþrýstingur er hins vegar -5 til -8 cmH₂O. Þess vegna skiptir ekki máli hvaða öndunarfasa þú brýtur á fleiðru, þrýstingshlutfallið milli fleiðrurýmis og andrúmslofts er neikvætt og loft mun þjóta inn.

Hallinn er stærri í innblástur þegar lungnaþrýstingur er neikvæður (og því er heildarþrýstingurinn um -8 cmH₂O) og minna neikvætt við fyrningu þegar það er meira eins og -5 cmH₂O. Það er samt alltaf neikvætt. Það skiptir ekki máli hvaða hluta öndunarferilsins þú brýtur í brjóstholið, loft mun streyma inn í fleiðrurýmið og teygjanlegt bakslag lungans mun reka það til að falla saman. Ef þú heyrir hljóð eins og ég gerði oft, þá er það loft sem streymir inn, klassíska sogbrjóstsárið. Iatrogenic einn.

Sjúklingur tvö

Ég held að enginn myndi eiga í vandræðum með hlutina hingað til. Svo skulum við halda áfram að þræða sjúklinginn sem er ekki með lungnabólgu. Ég ætla að gera ráð fyrir því hér að það sé ekki mikið öndunarviðnám hjá áverkasjúklingnum okkar (sem er ekki þar með sagt að hann sé ekki með undirliggjandi lungnateppu, bráðaofnæmi fyrir örvunarlyfjunum sem þú gafst eða blóðtappa sem situr í stórum berkju /ETT) þar sem það gerir umræðuna aðeins auðveldara að gera ráð fyrir að viðnám sé í lágmarki (til einskis samkvæmt Daleks) og þrýstingurinn sem þú sérð á öndunarmælinum þínum berist að miklu leyti beint til lungnablöðranna.

Þegar litið er á lungnaþrýstingsjöfnuna okkar, nema þrýstingur í öndunarvegi og þar með lungnaþrýstingur sé hærri en um það bil 5 cmH₂O þá þýðir hallinn á þeim tíma sem þú opnar brjóstholið að loftið er að fara inn fleiðruholið. (Ef þeir hafa umtalsverða mótstöðu í öndunarvegi gæti þetta gerst með miklu hærri þrýstingi í öndunarvegi).

Hafðu bara snöggt auga á þessu tímaþrýstingstöflu af venjulegu rúmmálshringrás öndunarvél án PEEP (og sjálfuppblásinn poki mun gefa svipaða þó breytilegri ummerki). Og ég hef vísvitandi ekkert PEEP í þessari töflu. PEEP er ekki líklegt til að vera það fyrsta sem við náum til hjá lágþrýstingsáverkasjúklingnum sem við erum nýbúin að þræða þar sem við höfum áhyggjur af möguleikanum á lungnabólgu.

Með venjulegum lungum er hámarksþrýstingurinn hér líklega um 20 cmH₂O. Hve hlutfall af heildar öndunarferlinu er líklegt að þrýstingur í öndunarvegi (og þar af leiðandi lungnaþrýstingur hjá sjúklingi okkar með litla öndunarmótstöðu) sé undir 5 cmH₂Ó? Ef litla öndunarvélin þín er með u.þ.b. 1:2 I:E hlutfallið eins og flestir gera, þá er svarið flest það.

Með öðrum orðum nema þú sért með PEEP sem er að minnsta kosti 5 cmH₂O jafnvel hjá þræddum sjúklingi er lungnaþrýstingurinn neikvæður í góðan helming öndunarferilsins. Á að minnsta kosti hálfum öndunarhringnum, ef þú heyrir hljóð þegar þú brýtur á fleiðru, heyrirðu loft þjóta INN.

Teygjanlegt bakslag lungans er ástæðan fyrir því að þér finnst lungan hafa hrunið þegar þú dregur töngina út og setur fingurinn í nema þú sért með smá PEEP í leik.

Nú er ég ekki að segja að það hafi aldrei verið tími þar sem loftið hafi ekki streymt inn. Ég hugsa ekki mikið um orðið "alltaf" í læknisfræði, manstu? Ég er bara að benda á að það sem við vitum um lífeðlisfræði myndi halda því fram að það sé að minnsta kosti fastur hluti tímans þar sem þessi lungnaþrýstingshlutfall er neikvæður þegar þú brýtur á fleiðru, sem þýðir að það er líklegt að það sé gott hlutfall tilvika þar sem þessi „ákveðnu“ klínísku einkenni verða óáreiðanlegri.

Til að sýna fram á þetta með móður allra opinna brjóstholsskurða (í kadaveri) skoðaðu þetta myndband.

Líkaminn er þræddur, „örlátt“ brjóstholsþjöppunarsár hefur myndast og við hverja útöndun hrynur lungað beint niður nema PEEP sé sett á. Og athugaðu að hrunið er lokið við hverja fyrningu.

Svo lengi sem brjóstholið er nógu stórt til að hafa frjáls samskipti við loftið (og ef þú ert að treysta á opna „fingur“ tækni frekar en að setja í holræsi þarf hún að vera stór eða þau gætu spennt aftur), þegar þú setur fingur inn á meðan á útöndun stendur mun lungan falla saman nema það sé hæfilegt magn af PEEP splinting hlutum sem opnast nokkuð áhrifamikið.

Það mun hrynja hvort sem það var þegar áður en þú gerðir sárið eða hvort það gerðist þegar þú dreifðir tönginni og gerði sambandsgatið. Tíminn frá því að þú gerir gatið og þar til þú færð tilfinninguna fyrir lungum upp eða lungað niður með fingrinum er nægur tími fyrir lungann að falla niður. Það virðist sem þetta tiltekna klíníska merki segi þér líklega ekkert um ástand leiksins áður en sárið var gert.

Þannig að hávaði getur verið blekkjandi og að finna fyrir hrunnu lunga þýðir bara að lungað hrökk við þegar brjóstholið var opnað. Geturðu jafnvel tryggt í hvaða áfanga öndunarferilsins sjúklingurinn var þegar þú gerðir þetta gat? Nema þú værir með að minnsta kosti 5 cmH₂O (og kannski meira) PIPPA á þeim tíma sem þú braut á brjósthimnu hvorugt þessara einkenna þýðir endilega neitt.

Hvað nú?

Aftur, ég er ekki í alvörunni að segja hluti eins og "alltaf" eða "aldrei". Það sem ég er að benda á er að það gæti verið miklu meira grátt í kringum þessi klínísku einkenni en virðist í fyrstu vera raunin.

Svo hvernig veistu hvort þeir hafi fengið lungnabólgu? Fyrir mig er það næstum alltaf með ómskoðun núna. Ég veit ekki hvernig ég kom mér af í 15 af þessum 20+ árum af sjúkrahúsvist án þess. Stundum er skönnunin auðvitað tvísýn og þú þarft að hringja út frá einkennum sem þú sérð og ástandi sjúklings en mér finnst þetta vera mjög sjaldgæft með góðum hátíðni línulegum nema.

Og hvað varðar spennu er aðalsmerkið óeðlileg lífeðlisfræði, sérstaklega blóðþrýstingur. Ef það lagar lífeðlisfræðina að þjappa brjóstkassanum saman þá voru þeir með spennu. Ef það gerist ekki þá voru þeir með einfaldan lungnabrjóst - eða engan. Vegna þess að hávaðinn sem þú heyrðir þegar þú braut á brjóstholið gæti hafa verið loft sem annað hvort kom inn eða út úr byggingunni, hjálpar það þér ekki á neinn hátt að heyra hávaða. Var Elvis einhvern tíma í byggingunni?

Skýringar:

Ég lét hinn frábæra Dr Blair Munford fara yfir haug af lífeðlisfræðinni hér til að ganga úr skugga um að hún passaði saman.

Eftir þann hlekk á LITFL bitann á lungnaþrýstingi aftur? Farðu síðan til hægri hér.

Og meistaraverk John West (ja allavega á síðunni sem nefnd er) er hér.

Þessi mynd af Nahni með stóru eyrun var sett á Creative Commons hluti af flickr eftir Allan Henderson og er óbreytt hér.

Ó, og ef þú vissir ekki að hinn sannarlega ótrúlega John West, Adelaide drengurinn gerði gott, hefur tekið upp alla fyrirlestraröðina hans fyrir þig til að fara og horfa á. Vegna þess að þegar þú ert kominn á áttræðisaldur muntu líklega leggja þitt af mörkum til slíkrar læknisfræðimenntunar líka, ekki satt?

Lesa einnig:

Barkaþræðing: Hvenær, hvernig og hvers vegna á að búa til gervi öndunarveg fyrir sjúklinginn

Hvað er tímabundin tachypnoea nýbura eða blautlungnaheilkenni nýbura?

Heimild:

Care flug Collettive