Trauma penetrante violento: intervenire nelle lesioni da penetrazione
Il trauma penetrante è il risultato di una complessa interazione tra vari meccanismi di lesione. La natura imprevedibile del trauma risultante porta a molte presentazioni uniche dei pazienti
Questa sezione si concentra su diversi fattori che contribuiscono alla varietà delle lesioni da penetrazione: gli elementi di una determinata lesione, le caratteristiche degli oggetti penetranti, l’applicazione di questi ultimi ai colpi d’arma da fuoco/accoltellamenti e la valutazione e la gestione dei pazienti con lesioni secondarie a traumi violenti da penetrazione.
Elementi della lesione penetrante
I principali elementi che compongono la somma delle lesioni riscontrate nei traumi da penetrazione sono lo schiacciamento, lo stiramento e la cavitazione.
L’esatta combinazione di queste tre componenti dipende in larga misura dalla forma, dalle dimensioni, dalla massa e dalla velocità dell’oggetto penetrante e dal tipo di tessuto attraversato.
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Schiacciamento: è la prima forza subita dal corpo: prima che un oggetto trafigga il corpo, esercita una forza di schiacciamento sulla pelle e sui muscoli/organi sottostanti.
Questa stessa forza di schiacciamento continua davanti all’oggetto mentre questo attraversa il corpo.
Ciò porta alla successiva forza di stiramento.
STRAPPO: mentre il tessuto nel punto di impatto con un oggetto viene schiacciato, tutti i tessuti circostanti vengono stirati.
Come nel caso delle forze di schiacciamento, le forze di stiramento si verificano lungo tutto l’attraversamento del tessuto da parte dell’oggetto.
A causa della portata più ampia della forza di stiramento, essa è responsabile del danno in un’ampia area intorno all’oggetto che penetra.
CAVITAZIONE: la cavitazione è la cavità vuota della ferita lasciata dal passaggio dell’oggetto.
La velocità di un oggetto è un fattore determinante per la cavitazione, in quanto le massicce forze di stiramento causate da oggetti ad alta velocità allungano ampie aree di tessuto al di là della loro capacità di ricomporsi in modo organizzato, provocando ampie aree di tessuto lacerato e mancante.
Trauma penetrante: caratteristiche degli oggetti penetranti
Le caratteristiche più importanti da considerare di un oggetto penetrante sono la forma, le dimensioni, la massa, la velocità e il tipo di tessuto attraversato dall’oggetto.
FORMA/DIMENSIONE: se considerati insieme, questi fattori creano la “sezione trasversale” dell’oggetto. Si pensi a questa caratteristica come alla “nitidezza” o alla “punta” di un oggetto.
Gli oggetti penetranti estremamente affilati esercitano una forza di schiacciamento estremamente mirata e una forza di stiramento minima, danneggiando i tessuti nel loro percorso diretto e lasciando indenni le aree circostanti.
La cavitazione di queste lesioni è al massimo minima, data la bassa forza di stiramento sui tessuti circostanti.
Gli oggetti contundenti presentano un modello di lesione opposto, esercitando forze di schiacciamento su un’area più ampia ed esercitando al contempo massicce forze di stiramento quando schiacciano i tessuti con una forza massiccia.
La cavitazione di queste lesioni è spesso significativa a causa della grande quantità di tessuto danneggiato che le circonda.
Forma e dimensioni sono complesse: per un oggetto con una determinata massa e velocità, uno spazio e una dimensione possono causare lesioni fatali, mentre un altro può causare poco più di un livido.
MASSA: questa proprietà è strettamente legata all’energia di un oggetto che penetra. Più massa a una data velocità = più energia. (ad esempio, un’auto che si muove a 60 miglia orarie contro una palla da basket che si muove a 60 miglia orarie).
Se due oggetti si muovono alla stessa velocità, quello più massiccio avrà più energia per schiacciare, allungare, penetrare e quindi distruggere i tessuti.
Gli oggetti ad alta energia tendono a causare un numero significativamente maggiore di lesioni da schiacciamento, stiramento e cavitazione.
VELOCITÀ: è il secondo fattore determinante dell’energia, dopo la massa. (Si pensi a un proiettile lanciato contro di noi o a un proiettile sparato da una pistola):
Gli oggetti ad alta velocità provocano una forza di schiacciamento e di stiramento molto maggiore; la cavitazione è particolarmente letale nei traumi ad alta velocità, come discusso in questa sezione alla voce “ferite da arma da fuoco”.
TIPO DI TESSUTO ATTRAVERSATO: I tessuti hanno diversi livelli di resistenza allo stiramento e al trauma da schiacciamento.
I tessuti sciolti, come il grasso o il polmone, sono molto resistenti allo schiacciamento/allungamento e possono sfuggire al trauma con una cavitazione o una rottura minima.
In alternativa, i tessuti densi come i muscoli, il fegato e le ossa sono facilmente distrutti da queste forze e possono presentare una cavitazione impressionante.
Ferite da arma da fuoco e da taglio
I concetti sopra esposti sono perfettamente illustrati nelle ferite inferte da alcune armi comuni: pistole e coltelli (o qualsiasi attrezzo tagliente/appuntito).
FERITE DA ARMA DA FUOCO (GSW): Le ferite da arma da fuoco sono il classico esempio di un oggetto ad alta velocità/bassa massa che provoca lesioni significative da schiacciamento e stiramento, nonostante le dimensioni ridotte e la forma appuntita dell’oggetto.
Ciò è dovuto alla massiccia cavitazione indotta da un oggetto ad alta velocità che incontra l’acqua nel corpo.
Si crea una massiccia “esplosione” interna quando l’energia cinetica del proiettile viene trasferita ai tessuti circostanti.
Questo schiaccia e distende i tessuti in un’ampia zona circolare intorno al luogo dell’impatto, creando un trauma di gran lunga superiore a quello che la ferita d’ingresso suggerirebbe.
Per la cronaca, tutte le ferite d’arma da fuoco all’addome richiedono un’esplorazione chirurgica, a causa della probabilità di perforazione intestinale.
Se il paziente è stabile, anche una ferita d’arma da fuoco al torace può essere osservata prima di determinare la necessità di esplorazione (anemia in evoluzione, ipotensione = esplorazione).
Ma queste sono considerazioni successive all’arrivo.
FERITE DA TAGLIO: Le ferite da taglio sono un esempio di oggetto ad alta massa/bassa velocità che causa un trauma massivo.
Il modello di lesione di una ferita da taglio deriva da una moderata quantità di energia concentrata su un punto minuto, che consente di concentrare forze di schiacciamento altrimenti lievi in un’area microscopica, spingendo facilmente attraverso i tessuti e danneggiando tutte le strutture che incontra.
Le ferite da coltello sono estremamente gravi a causa dell’incapacità del corpo di resistere alle forze estreme della punta del coltello.
La maggior parte delle forme di trauma risparmia i vasi sanguigni/nervosi, relativamente resistenti, ma il trauma da taglio attraversa facilmente queste strutture.
Un po’ inaspettatamente, mentre i tessuti solidi fissi come il fegato, i reni e la parete corporea hanno un’alta probabilità di essere danneggiati se si trovano nella traiettoria del coltello, le viscere libere di galleggiare hanno meno probabilità di essere ferite rispetto a un proiettile, poiché queste “libere di galleggiare” tendono a essere spinte o a “torcersi” fuori dal percorso.
Valutazione e gestione del trauma da oggetto penetrante: ABC(DE)
Come per la maggior parte delle forme di trauma grave, la gestione del trauma penetrante si concentra sulla gestione delle ABC (vie aeree, respirazione, circolazione), ma si estende anche alle D ed E (disabilità ed esposizione) a causa della natura complessa e multifattoriale delle lesioni secondarie a un trauma penetrante violento.
VIE AEREE: I traumi penetranti alla testa e/o al collo presentano un rischio elevato di compromissione delle vie aeree a causa dei danni strutturali diretti e degli “effetti di massa”, raccolte di sangue/fluido in espansione che comprimono le vie aeree.
L’apertura delle vie aeree tramite la modifica della spinta della mandibola può essere necessaria in quanto il trauma della colonna vertebrale è comune nelle lesioni penetranti ad alta energia alla testa e al collo.
La modifica della spinta mandibolare consiste nello stabilire una stabilizzazione in linea della testa e del collo per spostare la mandibola in avanti con un’estensione minima della testa.
Per le lesioni addominali penetranti, la stabilizzazione della colonna vertebrale non ha mostrato benefici a meno che non siano presenti chiari deficit neurologici (segni di lesione spinale).
Considerare sempre l’uso di vie aeree meccaniche (nasofaringee/orofaringee, aspirazione portatile ed endotracheali) secondo quanto consentito dalla giurisdizione.
Ricordare che le vie aeree nasofaringee sono controindicate nei traumi facciali.
RESPIRAZIONE: insieme allo sforzo respiratorio, la respirazione deve essere valutata durante l’apertura/valutazione delle vie aeree del paziente: frequenza, qualità, profondità e uso dei muscoli accessori sono gli elementi chiave della respirazione.
La palpazione del torace e l’auscultazione dei suoni polmonari in entrambi i polmoni e nel collo sono essenziali per evidenziare eventuali lesioni nascoste o pneumotorace nei pazienti con trauma penetrante.
L’ossigeno al 100% a 12-15 L/min tramite respiratore non rebreather è l’intervento respiratorio standard nei traumi penetranti gravi.
La ventilazione a pressione positiva tramite maschera a sacco può essere necessaria a seconda delle lesioni sottostanti del paziente.
CIRCOLAZIONE: una rapida valutazione delle pulsazioni periferiche e centrali può fornire una solida stima della perfusione e della pressione sanguigna del paziente, fornendo al contempo ulteriori informazioni sulla frequenza, la regolarità e la qualità del polso.
La presenza del polso radiale indica una pressione sistolica approssimativa di almeno 80 mmHg.
La presenza del polso femorale è associata a una pressione sistolica di almeno 70 mmHg.
Il polso carotideo è associato a una pressione sistolica di almeno 60 mmHg.
Poiché è il polso palpabile quando le pulsazioni periferiche sono assenti (< 70 mmHg), la carotide è il punto migliore per verificare la presenza di polso in un paziente traumatizzato adulto non cosciente.
Pelle: anche la pelle del paziente può essere un buon indicatore dello stato circolatorio: Una pelle calda, asciutta e rosea è indicativa di un’adeguata perfusione.
Una pelle fredda, pallida, cinerea e/o umida è anormale. Anche il tempo di ricarica capillare inferiore a 2 secondi indica una perfusione sufficiente.
DISABILITÀ: un rapido esame neurologico fisico e mentale è sufficiente per valutare la presenza di una disabilità significativa.
Dal punto di vista fisico, una valutazione rapida può comprendere il test della presa e della capacità di flessione dorsale/plantare dei piedi per valutare il movimento e la sensibilità delle estremità.
La perdita di sensibilità e/o la paralisi sono i risultati più allarmanti che indicano l’interruzione dei nervi.
Anche la rivalutazione è importante, poiché è necessario notare i cambiamenti dei risultati nel tempo.
La potenziale disabilità derivante da un trauma al sistema nervoso centrale (in particolare alla testa) deve essere valutata utilizzando le scale AVPU o GSC.
La scala AVPU è molto più pratica in situazioni di trauma potenzialmente caotiche.
La scala AVPU è la seguente: Il paziente è vigile e conversa, risponde solo agli stimoli verbali, risponde solo agli stimoli dolorosi o non risponde affatto?
La GCS dovrebbe essere utilizzata per valutare più accuratamente la possibilità di disabilità quando il tempo lo consente.
ESPOSIZIONE (e valutazione secondaria): L’esposizione completa di qualsiasi paziente con trauma da penetrazione è essenziale.
Spogliare il paziente per una valutazione di tutte le superfici cutanee è essenziale per evitare di perdere eventuali lesioni che non fanno parte della presentazione primaria.
Se si tagliano gli indumenti, tagliare lungo le cuciture per non distruggere le prove forensi (fori di proiettile, ecc.).
La valutazione DCAPBLTS (Deformità, Contusioni, Abrasioni, Penetrazioni, Ecchimosi, Tenerezza, Lacerazioni e Gonfiore) è un acronimo comune da utilizzare durante la valutazione secondaria e ricorda cosa ci si aspetta di trovare in una comune lesione da penetrazione.
NOTA: nel caso di ferite riportate in seguito a uno scontro violento, è importante preservare le prove, è essenziale una documentazione accurata di tutte le ferite ed è necessaria un’attenta conservazione degli indumenti della vittima.
Se possibile, tagliare le cuciture e mettere gli indumenti in un sacchetto di plastica per la polizia.
Non gettare mai gli indumenti, lasciarli agli agenti sulla scena del crimine o trasportarli con il paziente al pronto soccorso.
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