הרדמה ותגובות אלרגיות: גורמים שיש לקחת בחשבון
תגובות אלרגיות במהלך הרדמה הן נדירות אך יש להן שכיחות תמותה משמעותית. תגובות אלרגיות מתרחשות בדרך כלל כאירוע בודד, אך באחוז מהמקרים הביטויים הקליניים חוזרים על עצמם מספר שעות לאחר האירוע הראשוני או מהלך ממושך מעבר ל-24 שעות
בדרך כלל, תגובות אלרגיות יכולות להיות משני סוגים: תגובות אנפילקטיות, המתווכות על ידי אימונוגלובולינים מסוג IgE, ותגובות אנפילקטאידיות, המופעלות על ידי הפעלה של מערכת המשלים.
הראשון כרוך בחשיפה של נבדק לחומר אקסוגני (אנטיגן) שיכול להיות מסוגים שונים וכתוצאה מכך לייצור של אימונוגלובולינים מסוג IgE.
IgE מגיב עם קולטנים ספציפיים הנמצאים בממברנות של תאי פיטום ובזופילים.
חשיפה לאחר מכן של המטופל לאנטיגן גורמת לאינטראקציה עם לפחות שתי מולקולות IgE וסדרה של שינויים אנזימטיים ומבניים המובילים לשחרור מתווכים.
המנגנון השני כרוך בהפעלה של מערכת המשלים על ידי חומרים אקסוגניים (תרופות, חומרי ניגוד), או על ידי חומרים אנדוגניים (טריפטאז) עם ניסוח של אנפילוטוקסינים שיכולים לגרום ישירות לדיגרנולציה של תאי אפקטור עם תמונה קלינית של הלם אנפילקטי חמור מאוד. : אנפילוטוקסינים למעשה משחררים כמויות אדירות של היסטמין.
לבסוף, קיים מנגנון שלישי שאינו תלוי הן ב-IgE והן בהשלמה, לפיו חומרים כמו חומרי ניגוד, תמיסות היפר-אוסמולריות (מניטול, גלוקוזטים היפרטוניים) וחומרי הרדמה כלליים מסוגלים בעצמם לייצר ישירות את שחרור המתווכים המדוברים.
המרכיב המרכזי מנקודת מבט פתוגנטית הוא הפעלת תאי פיטום.
מדובר במשפחה הטרוגנית מאוד של תאים המכילים מולקולות רבות כגון היסטמין.
תגובות אלרגיות, מהי השכיחות בהרדמה?
תגובות אלרגיות במהלך הרדמה כללית משתנות בתדירות בין 1/10,000 ל-1/13,000 במדינות שונות ובסדרות מקרים שונות; ב-3-9% מהמקרים הם קטלניים.
נפגעים בעיקר מבוגרים בין גיל 30 ל-50, בעיקר נקבות (יחס נקבה/זכר = 3-4:1).
התדירות שבה תרופות שונות המשמשות בהרדמה כללית מובילות לתגובות אלרגיות משתנה במקרים שונים.
מיורלקסנטים אחראים ליותר ממחצית מהתגובות האנפילקטאידיות (עד 70%) ואחריהן תרופות היפנוטיות, תחליפי פלזמה קולואידים, בנזודיאזפינים ואופיאטים.
הלטקס, המעורב ביותר מ-10% מהמקרים, ממלא תפקיד חשוב בקביעת התגובות הללו.
תגובות אלרגיות ל-curare הן ברובן חמורות, משפיעות בעיקר על המין הנשי, והן תוצאה של שחרור לא ספציפי של מתווכים ומנגנון רגישות יתר המושרה על ידי יוני אמוניום רבעוני, גורמים אנטיגנים המשותפים לכל חברי מחלקה זו של תרופות.
ניתן להסביר את התדירות והחומרה של אנפילקסיס ל-curare על ידי המאפיינים המבניים של המולקולה וקלות המגע עם יוני אמוניום רבעוניים בסביבה (רגישות נרכשת סמויה).
חומרים המכילים יוני אמוניום רבעוני נמצאים למעשה בטיפות עיניים, חומרי חיטוי, חומרי ניקוי כביסה, חומרים משמרים מזון וקוסמטיקה.
מכאן האפשרות לתגובה אפילו להרדמה הראשונה.
קבוצות תעסוקתיות מסוימות (מספרות, צוות רפואי ופרא-רפואי, כימאים, צלמים) נמצאות בסיכון מיוחד לרגישות.
תועד כי ל-80% מהרגישים לתרופות להרפיית שרירים יש IgE ספציפי לתרופות אלו אפילו 14 שנים לאחר הלם.
גורמים המעדיפים תגובות אנפילקטאידיות בהרדמה כללית כוללים
- גיל בין 30 ל-50 שנים
- שכיחות המין הנשי;
- אי סבילות או אלרגיות אחרות לתרופות ולמזון: בהלם קורארי, אלרגיה לפניצילין מאושרת ומאושרת בבדיקה תוך-עורית או בבדיקת דה-גרנולציה של בזופילים אנושיים היא שכיחה;
- אנשים שאינם סובלניים ל-NSAIDs עלולים להציג סיכון מוגבר לתגובות אנפילקטואידיות לאחר נטילת תרופות המסוגלות לגרום לשחרור היסטמין;
- אלרגיה למזון (בננה, קיווי, אבוקדו, ערמונים) עשויה להיות קשורה לאלרגיה ללטקס
- חרדה לפני הרדמה דווחה כגורם סיכון;
- אטופיה: זהו גורם שעדיין אין עליו הסכמה פה אחד. אטופיה נחשבת על ידי רבים כשטח תורם לשחרור לא ספציפי של היסטמין, אך כמה מחברים הגיעו למסקנה שהשטח האטופי אינו מנבא טוב לאנפילקסיס אמיתי ושהמשקל הרפואי-משפטי שניתן לגורם זה אינו מוצדק. לתגובות שליליות לחומרי הרדמה מקומיים יש שכיחות של 6%, אך רק 1% מהן מתקיימות על ידי מנגנון רגישות יתר.
כיצד מתבטאות תגובות אלרגיות להרדמה מבחינה קלינית?
תגובות אלרגיות חמורות במהלך הרדמה עשויות להתבטא קלינית עם כמה סימנים קליניים אופייניים למדי, שהם
- אדמת שרימפס בצבע אדום, המשפיעה תחילה על החזה העליון והפנים ולאחר מכן מכללה. לפעמים האדמית מורגשת רק באתר ההזרקה או לאורך הווריד המשמש להזרקה;
- בצקת המשפיעה על הגרון, הגורמת לדיספוניה וקשיי נשימה אצל החולה הער, והלוע, הגורמת לדיספאגיה. בנוסף לוקליזציה הקלאסית של הפנים, היא עשויה להשפיע על הלשון, דרכי הנשימה, הידיים או עשויה להכליל; לפעמים זה יכול להיות מוערך רק עם התעוררות, בגובה העפעפיים או השפתיים;
- תת לחץ דם עם טכיקרדיה עד כדי הלם. מופיעות הפרעות בקצב ודום לב אינו אירוע חריג. טכיקרדיה עשויה להיחשב כפתוגנומונית של הלם אנפילקטי;
- כאב ראש אלים, אובדן הכרה, התקפים עוויתיים;
- ברונכוספזם חמור עד כדי בצקת ריאות. אם כבר נרשמה הרדמה, קיימת חוסר יכולת להנחיל את החולה במסכה או אפילו לאחר אינטובציה;
- סיאלוריה, בחילות, הקאה, שלשולים רבים וכאבי בטן. כל הסימנים הללו למעשה כמעט ולא נראים בהרדמה: לפעמים שלשולים עשויים להופיע רק עם היקיצה.
כיצד ניתן לבצע אבחון מעבדתי?
בדיקות מעבדה יכולות להיות מועילות באישור החשד האבחוני.
מאחר להיסטמין יש זמן מחצית חיים בדם של דקות ספורות בלבד, חומרים אחרים שצריך לחפש הם
- טריפטאז, פרוטאז הכלול בתאי פיטום; ריכוזו בדם עולה מ-30 דקות ל-4 שעות לאחר התגובה האנפילקטית, אך יכול להיות נוכח גם עד 12 שעות לאחר האירוע האלרגי;
- בדיקה של C3 ו-C4;
- בדיקת מתיל-היסטמין בשתן (תוצר פירוק של היסטמין).
כיצד מטפלים בתגובות אלרגיות להרדמה?
- הפסק את מתן התרופה החשודה
- מתן 100% חמצן
- להחדיר תמיסות גבישיות עד 2 - 3 ליטר
- לתת אדרנלין
- מתן תרופות אנטי-היסטמיניות
- הידרוקורטיזון
- חומרים ממריצים בטא 2
- תיאופילין אם מופיע ברונכוספזם עקשן
- אינוטרופים במקרה של הלם
מה לעשות בחולים שחוו תגובה אלרגית?
יש עדיין סוגיות לא פתורות כמו זיהוי מי שנמצאים בסיכון, זיהוי התרופות המעורבות והתרופות בהן ניתן להשתמש בשקט נפשי יחסי, סוג ההרדמה שיש להציע.
יש להימנע תמיד מההליך שנקרא משחת בדיקה, אשר לא רק נותן תוצאות חיוביות שגויות ושליליות שגויות, אלא גם חושף את המטופל לסיכונים גבוהים.
האגודה האיטלקית לאלרגיה ואימונולוגיה קלינית פיתחה פרוטוקול, המהווה התייחסות תפעולית ומדעית טובה לביצוע.
חיוני לאסוף מידע אנמנסטי, שאמור להדאיג
- תגובות אלרגיות קודמות
- אומץ פרוטוקול הרדמה;
- שימוש בו זמנית בחומרים אחרים;
- זמן הופעת התסמינים;
- תיאור מפורט של תסמינים;
- טיפול שתורגל.
בדיקות אבחון, שיתבצעו כאשר יש צורך באמת, יכולות להתבצע במבחנה ובאינבו.
בדיקות חוץ גופיות
נכון לעכשיו, הם מציגים כמה בעיות לאבחון אמין.
לחומרי הרדמה מקומיים אין ערכת מעבדה זמינה לזיהוי של IgE ספציפי בסרום לקראת
חומרים אלו.
לעומת זאת, זיהוי של IgE ספציפי כנגד יוני אמוניום רבעוניים של מרפי שרירים אפשרי כיום.
הבדיקה של טריפטאז בסרום ומתיל-היסטמין בשתן מהווה עזר רב ערך בהבחנה בין תגובת דה-גרנולציה של תאי פיטום לבין מנגנונים פתוגנטיים אחרים, אך ברור שאין אפשרות לזהות את המולקולה האחראית לאירוע הלוואי.
מבחנים חיים
הם מהווים בדיקת עור בדילול סקלרי, אשר עשויה להיות מלווה בבדיקת סובלנות המאופיינת במתן כמויות הולכות וגדלות של התרופה.
קיים כבר זמן רב ויכוח על הערך הניבוי של בדיקה טרום ניתוחית באמצעות בדיקות עור כדי לזהות אנשים בסיכון לתגובה אנפילקטית, במיוחד בהתייחס להרפיית שרירים ולטקס.
נראה שהנתונים העדכניים ביותר מצביעים על כך שבדיקה שיטתית לאיתור תרופות להרפיית שרירים ולטקס אינה מומלצת, אלא שהיא בעלת משמעות עבור לטקס בקבוצה נבחרת של נבדקים בסיכון (נשאי שדרה ביפידה, במיוחד צוותי בריאות חשופים).
היעדר שיטות ניבוי מהימנות, לעומת זאת, מציע במקרים 'סיכון' יישום של אמצעים מניעתיים כגון בחירת פרוטוקול הרדמה מתאים וטיפול תרופתי.
תגובה אלרגית להרדמה, האם ניתן לנקוט באמצעים מניעתיים?
אין הסכמה לגבי סוג הטיפול המונע במקרה של חולים 'בסיכון' לפתח תגובה אלרגית במהלך ההרדמה.
תוכניות רבות הוצעו כולל זו להלן:
הרדמה כללית
מתילפרדניזולון 40 מ"ג IM. 48 שעות ו-24 שעות לפני כן
40 מ"ג EV שעתיים לפני
קטוטיפן 2 מ"ג x2 לכל מערכת הפעלה 4 ימים לפני
Hydroxyzine 1.5 מ"ג IM שעתיים לפני הניתוח
Ac. Tranexanic 1 גרם EV לפני הניתוח
הרדמה מקומית
Methylprednisolone 40 מ"ג עבור OS 48 ו-24 שעות לפני כן
Ketotifen 2mg x 2 לכל מערכת הפעלה 4 ימים לפני
Cetirizin 10 מ"ג למערכת ההפעלה שעתיים לפני (מכיל פסאודואפדרין)
ניהול מדיה ניגודיות
השתמש באמצעי ניגוד עם אוסמולריות נמוכה
הידרוקורטיזון 200 מ"ג EV; הערה: השאר חלון טיפולי של שעתיים לפחות
קרא גם:
תגובות שליליות של תרופות: מה הן וכיצד לנהל תופעות לוואי
הצלת חולה עם בעיות נפשיות: פרוטוקול ALGEE
עזרה ראשונה: 6 פריטי חובה בארון התרופות שלך
אלרגיות: אנטיהיסטמינים וקורטיזון, כיצד להשתמש בהם נכון
אלרגיות: מהי ההשפעה הנסתרת שלהן על בריאות הנפש?
הרדמה מפוקחת: מה זה ומתי להשתמש בסדציה מודעת
אסטמה: מתסמינים ועד בדיקות אבחון
אסטמה קשה: התרופה מוכיחה את יעילותה בילדים שאינם מגיבים לטיפול
אסטמה אלרגית: גורמים, תסמינים, אבחון וטיפול