כוויות, כמה גרוע החולה? הערכה עם חוק התשע של וואלאס

By כריסטיאנו אנטונינו On אפריל 26, 2023

Rule of Nine, הידוע גם בשם Rule of Nine של וואלאס, הוא כלי המשמש ברפואת טראומה וחירום להערכת שטח הפנים הכולל של הגוף (TBSA) המעורב בחולי כוויות

התמודדות עם תרחיש חירום הכרוך באפשרות של כוויות קשות מביאה למהירות הערכה מסוימת.

לכן חשוב שהמציל יהיה מצויד בידע בסיסי שיאפשר לו/לה למסגר נכון את נפגע הכוויה.

מדידת שטח הפנים הראשוני של הכוויה חשובה להערכת הדרישות להחייאת נוזלים שכן חולים עם כוויות קשות יחוו איבוד נוזלים מסיבי עקב הסרת מחסום העור.

כלי זה משמש רק לכוויות בדרגה שנייה ושלישית (המכונה גם כוויות בעובי חלקי ובעובי מלא) ומסייע לספק בהערכה המהירה לקבוע את חומרת הדרישות ונוזל.

ניתן לבצע שינויים בחוק התשע על פי מדד מסת הגוף (BMI) וגיל

חוק התשע הוכיח את עצמו כאלגוריתם הנאמר לרוב על ידי רופאים ואחיות להערכת שטח פני הכוויה במחקרים רבים.[1][2][3]

ההערכה של כלל התשע לגבי שטח הפנים של הגוף השרוף מבוססת על הקצאת אחוזים לאזורים שונים בגוף.

כל הראש מוערך ב-9% (4.5% לחזית ומאחור).

הגו כולו מוערך ב-36% וניתן לחלקו עוד יותר ל-18% לחלק הקדמי ול-18% לחלק האחורי.

ניתן לחלק את החלק הקדמי של תא המטען עוד יותר לחזה (9%) ובטן (9%).

הגפיים העליונות מסתכמות ב-18% ולאחר מכן 9% לכל גפה עליונה. כל גפה עליונה ניתנת לחלוקה נוספת לחלק קדמי (4.5%) ואחורי (4.5%).

הגפיים התחתונות מוערכות ב-36%, 18% לכל גפה תחתונה.

שוב ניתן לחלק את זה ל-9% עבור ההיבט הקדמי ו-9% עבור ההיבט האחורי.

המפשעה מוערכת ב-1%.[4][5]

תפקידו של כלל התשע

כלל התשע מתפקד ככלי להערכת שטח הגוף הכולל של המעלה השנייה והשלישית (TBSA) בחולי כוויות.

לאחר קביעת ה-TBSA והמטופל מתייצב, החייאת נוזלים יכולה להתחיל לעתים קרובות עם שימוש בפורמולה.

לעתים קרובות נעשה שימוש בנוסחת הפארקלנד.

זה מחושב כ-4 מ"ל נוזל תוך ורידי (IV) לק"ג משקל גוף אידיאלי לאחוז TBSA (מבוטא בעשרוני) במשך 24 שעות.

עקב דיווחים על החייאה מוגזמת, הוצעו פורמולות אחרות כמו נוסחת ברוק המותאמת, שמפחיתה נוזל IV ל-2 מ"ל במקום 4 מ"ל.

לאחר קביעת נפח ההחייאה הכולל עם נוזלים תוך ורידי ב-24 השעות הראשונות, המחצית הראשונה של הנפח ניתנת ב-8 השעות הראשונות והמחצית השנייה ניתנת ב-16 השעות הבאות (זה מומר לתעריף שעתי על ידי חלוקה מחצית מהנפח הכולל של 8 ו-16).

זמן הווליום של 24 שעות מתחיל בזמן הכוויה.

אם החולה מופיע 2 שעות לאחר הכוויה והחייאת נוזלים לא החלה, יש לתת את המחצית הראשונה של הנפח תוך 6 שעות כאשר המחצית הנותרת של הנוזלים ניתנת לפי פרוטוקול.

החייאת נוזלים חשובה מאוד בניהול הראשוני של כוויות מדרגה שנייה ושלישית הכוללות יותר מ-20% מה-TBSA, מכיוון שסיבוכים של אי ספיקת כליות, מיוגלובינוריה, המוגלובינוריה ואי ספיקת איברים רב-איברים עלולים להתרחש אם לא מטופלים בצורה אגרסיבית מוקדם.

התמותה הוכחה גבוהה יותר בחולים עם כוויות TBSA יותר מ-20% שאינם מקבלים החייאת נוזלים מתאימה מיד לאחר הפציעה.[6][7][8]

קיימת דאגה בקרב רופאים לגבי הדיוק של כלל התשע עבור אוכלוסיות שמנות וילדים

חוק התשע יכול לשמש בצורה הטובה ביותר בחולים השוקלים יותר מ-10 ק"ג ופחות מ-80 ק"ג אם מוגדר על ידי BMI כפחות מהשמנת יתר.

עבור תינוקות וחולים שמנים, יש להקדיש תשומת לב מיוחדת לדברים הבאים:

חולים שמנים

לחולים המוגדרים כהשמנת יתר לפי BMI יש תא מטען גדול באופן לא פרופורציונלי בהשוואה לעמיתיהם שאינם שמנים.

לחולים שמנים יש קרוב ל-50% TBSA של תא המטען, 15% TBSA לכל רגל, 7% TBSA לכל זרוע ו-6% TBSA לראש.

חולים בצורת אנדרואיד, המוגדרים כהפצה מועדפת של רקמת שומן בגזע ובגוף העליון (בטן, חזה, כתפיים ו צוואר), בעלי תא מטען שקרוב יותר ל-53% TBSA.

לחולים עם צורה גינואידית, המוגדרת כהפצה מועדפת של רקמת השומן בפלג הגוף התחתון (בטן תחתונה, אגן וירכיים), יש גזע הקרוב יותר ל-48% TBSA.

ככל שדרגת ההשמנה עולה, מידת הערכת חסר של מעורבות TBSA של תא המטען והרגליים עולה כאשר מקפידים על חוק התשע.

תינוקות

לתינוקות יש ראשים גדולים יותר באופן פרופורציונלי המשנים את תרומת פני השטח של חלקי גוף עיקריים אחרים.

'כלל שמונה' מתאים לתינוקות ששוקלים פחות מ-10 ק"ג.

כלל זה מטיל כ-32% TBSA עבור תא המטען של המטופל, 20% TBSA עבור הראש, 16% TBSA עבור כל רגל ו-8% TBSA עבור כל זרוע.

למרות היעילות של כלל התשע וחדירתו להתמחויות כירורגיות ורפואה דחופה, מחקרים מראים שב-25% TBSA, 30% TBSA ו-35% TBSA, אחוז ה-TBSA מוערך ב-20% בהשוואה ליישומים מבוססי מחשב.

הערכת יתר של ה-TBSA שנשרף עלולה להוביל להחייאה מוגזמת עם נוזלים תוך ורידיים, מה שמעניק אפשרות לעומס נפח ובצקת ריאות עם ביקוש לב מוגבר.

מטופלים עם מחלות נלוות קיימות נמצאים בסיכון לאי פיצוי לבבי ונשימתי חריף ויש לנטר אותם ביחידה לטיפול נמרץ (ICU) במהלך השלב האגרסיבי של החייאת נוזלים, רצוי במרכז כוויות.[9][10]

כלל התשע הוא כלי מהיר וקל המשמש לניהול ראשוני של החייאה בחולי כוויות

מחקרים מצאו כי לאחר בחינת המטופל שהתפשט במלואו, ניתן לקבוע את אחוז ה-TBSA על ידי כלל התשע תוך דקות.

מספר מחקרים שנמצאו בסקירה של הספרות ציינו כי כף היד של המטופל, למעט האצבעות, מהווה כ-0.5% TBSA וכי אימות זוהה באמצעות יישומים מבוססי מחשב.

הכללת האצבעות בכף היד היווה כ-0.8% TBSA.

השימוש בכף היד, שהיא הבסיס שעליו נקבע חוק התשע, נחשב מתאים יותר לכוויות קטנות יותר בדרגה שנייה ושלישית.

צוין שככל שיש למומחה הכשרה רבה יותר, הערכת היתר נמוכה יותר, במיוחד על כוויות קלות.

בעיות אחרות

בשל האופי המובנה של שגיאה בהערכת צריבה אנושית אפילו בהגדרת כללים, יישומים מבוססי מחשב הזמינים לסמארטפונים מיוצרים כדי למזער הערכת יתר והערכת חסר של שיעורי TBSA.

האפליקציות משתמשות בגדלים סטנדרטיים של דוגמניות ודוגמניות קטנות, בינוניות והשמנת יתר.

יישומים נעים גם לכיוון מדידות של יילודים.

יישומי מחשב אלו חווים שונות בדיווח על שיעורי TBSA של עד 60 אחוזים של הערכת יתר של פני השטח השרוף עד 70 אחוזים.

החייאת נוזלים תוך ורידי בהנחיית כלל התשע תקפה רק עבור חולים עם אחוז TBSA מעל 20% ויש להעביר חולים אלו למרכז הטראומה הקרוב ביותר.

למעט אזורים מיוחדים, כגון הפנים, איברי המין והידיים, שחייבים להיבדק על ידי מומחה, העברה למרכזי טראומה גדולים נחוצה רק עבור יותר מ-20% כוויות TBSA.

איגוד הכוויות האמריקאי (ABA) הגדיר גם קריטריונים שלפיהם יש להעביר חולים למרכז כוויות.

הודעות קשורות

הוצאות בריאות באיטליה: עומס הולך וגדל על משק הבית

אפריל 11, 2024

התראת ציפורים: בין התפתחות וירוסים לסיכונים אנושיים

אפריל 4, 2024

יום בצהוב נגד אנדומטריוזיס

מר 28, 2024

תקווה וחדשנות במאבק בסרטן הלבלב

מר 27, 2024

לאחר שהחלה החייאת נוזלים, חשוב לזהות האם קיימים זלוף מתאים, הידרציה ותפקוד כליות.

החייאה שמקורה ב- Rule of Nine ופורמולת נוזלים תוך ורידי (Parkland, Brooke modified, בין היתר) צריכה להיות במעקב קפדני ולכוונן שכן ערכים ראשוניים אלו הם קווים מנחים.

ניהול כוויות קשות הוא תהליך נוזלי הדורש מעקב והתאמות מתמידים.

חוסר תשומת לב לפרטים עלול להוביל לתחלואה ותמותה מוגברת מאחר שחולים אלו חולים במחלה קשה.

Rule of Nine, הידוע גם בשם Rule of Nine של Wallace, הוא כלי המשמש אנשי מקצוע בתחום הבריאות להערכת שטח הפנים הכולל של הגוף (TBSA) המעורב בחולי כוויות.

מדידת שטח הכוויה הראשונית על ידי צוות הבריאות חשובה להערכת הדרישות להחייאת נוזלים מכיוון שלמטופלים עם כוויות קשות יש איבוד נוזלים מסיבי עקב הסרת מחסום העור.

הפעילות מעדכנת את צוותי שירותי הבריאות על השימוש בחוק התשע בנפגעי כוויות שיניב תוצאות טובות יותר עבור החולים. [רמה V].

הפניות ביבליוגרפיות

Cheah AKW, Kangkorn T, Tan EH, Loo ML, Chong SJ. מחקר האימות על אפליקציית טלפון חכם להערכת צריבה תלת מימדית: מדויקת, חינמית ומהירה? כוויות וטראומה. 2018:6():7. doi: 10.1186/s41038-018-0109-0. Epub 2018 27 בפברואר [PubMed PMID: 29497619]
Tocco-Tussardi I, Presman B, Huss F. רוצים אחוז נכון של TBSA שנשרף? תן להדיוט לעשות את ההערכה. כתב עת לטיפול ומחקר בכוויות: פרסום רשמי של איגוד הכוויות האמריקאי. 2018 בפברואר 20:39(2):295-301. doi: 10.1097/BCR.0000000000000613. Epub [PubMed PMID: 28877135]
Borhani-Khomani K, Partoft S, Holmgaard R. הערכת גודל הכוויה במבוגרים שמנים; סקירת ספרות. כתב עת לכירורגיה פלסטית וניתוחי יד. 2017 דצמבר:51(6):375-380. doi: 10.1080/2000656X.2017.1310732. Epub 2017 18 באפריל [PubMed PMID: 28417654]
Ali SA, Hamiz-Ul-Fawwad S, Al-Ibran E, Ahmed G, Saleem A, Mustafa D, Hussain M. מאפיינים קליניים ודמוגרפיים של פציעות כוויות בקראצ'י: ניסיון של שש שנים במרכז כוויות, בית חולים אזרחי, קראצ'י. דברי ימי כוויות ואסונות אש. 2016 מרס 31:29(1):4-9 [PubMed PMID: 27857643]
Thom D. הערכת שיטות עכשוויות לחישוב פרה-קליני של גודל הכוויה - פרספקטיבה קדם-אשפוזית. כוויות: כתב העת של האגודה הבינלאומית לפציעות כוויות. 2017 פברואר:43(1):127-136. doi: 10.1016/j.burns.2016.07.003. Epub 2016 27 באוגוסט [PubMed PMID: 27575669]
Parvizi D, Giretzlehner M, Dirnberger J, Owen R, Haller HL, Schintler MV, Wurzer P, Lumenta DB, Kamolz LP. השימוש בטלרפואה בטיפול בכוויות: פיתוח מערכת ניידת לתיעוד TBSA והערכה מרחוק. דברי ימי כוויות ואסונות אש. 2014 יוני 30:27(2):94-100 [PubMed PMID: 26170783]
Williams RY, Wohlgemuth SD. האם "כלל התשע" חל על נפגעי כוויות שמנים חולנית? כתב עת לטיפול ומחקר בכוויות: פרסום רשמי של איגוד הכוויות האמריקאי. 2013 יולי-אוגוסט:34(4):447-52. doi: 10.1097/BCR.0b013e31827217bd. Epub [PubMed PMID: 23702858]
Vaughn L, Beckel N, Walters P. פציעת כוויות חמורה, הלם כוויות ופציעה שאיפת עשן בבעלי חיים קטנים. חלק 2: אבחון, טיפול, סיבוכים ופרוגנוזה. כתב עת וטרינרי חירום וטיפול קריטי (San Antonio, Tex.: 2001). 2012 אפריל:22(2):187-200. doi: 10.1111/j.1476-4431.2012.00728.x. Epub [PubMed PMID: 23016810]
Prieto MF, Acha B, Gómez-Cía T, Fondón I, Serrano C. מערכת לייצוג תלת מימדי של כוויות וחישוב אזור העור השרוף. כוויות: כתב העת של האגודה הבינלאומית לפציעות כוויות. 3 נובמבר:2011(37):7-1233. doi: 40/j.burns.10.1016. Epub 2011.05.018 2011 ביוני [PubMed PMID: 21703768]
Neaman KC, Andres LA, McClure AM, Burton ME, Kemmeter PR, Ford RD. שיטה חדשה להערכת BSAs מעורבים עבור מטופלים שמנים ובעלי משקל תקין עם פציעת כוויה. כתב עת לטיפול ומחקר בכוויות: פרסום רשמי של איגוד הכוויות האמריקאי. 2011 מאי-יוני:32(3):421-8. doi: 10.1097/BCR.0b013e318217f8c6. Epub [PubMed PMID: 21562463]