הערכה ביקורתית תמציתית סוקרת מאמר ב" Lancet Medicine Respiratory Medicine "שחקר את האפקטיביות של מיקום נוטה ער למניעת אינטובציה או מוות בחולים עם COVID-19 חמור.

חולי קוביד במצב נוטה ערים למניעת אינטובציה או מוות, הערכה ביקורתית תמציתית

הערכה ביקורתית תמציתית זו חוקרת מאמר ב- The Lancet Medicine Respiratory שהעריך את היעילות של מיקום נוטה ער למניעת אינטובציה או מוות בחולים עם COVID-19 חמור.

מטה-ניסוי זה השתמש בעיצוב מחקר חדש המאפשר שילוב של שישה ניסויים לאומיים אקראיים, מבוקרים, פתוחים.

בשלב מוקדם של מגיפת COVID-19, המיקום הערני בחולים שאינם זורמים נחשב כהתערבות מועילה לחולים עם אי ספיקת נשימה היפוקסמית חריפה, אך היתרון התיאורטי התבסס על עדויות באיכות נמוכה.

הרופאים היו מוכנים לנסות מיקום נוטה ער לחולי COVID-19 בגלל החשש שאוורור מכני פולשני יהפוך למשאב מוגבל ושהוא נגרם עם נזקים נלווים.

הערכה ביקורתית תמציתית קודמת סקרה את מחקר עוקבה התצפיתי של Caputo et al שהראה חמצון משופר עם מיקום נוטה ער לחולי מיון עם אי ספיקת נשימה עקב COVID-19.2

היו גם מחקרים מבוססי טיפול נמרץ של עדויות איכות דומות המראות תועלת

הערכה ביקורתית תמציתית זו חוקרת מאמר מאת Ehrmann et al, שמטרתו הייתה להעריך את היעילות של מיקום נוטה ער למניעת אינטובציה או מוות בחולים עם COVID-19.4 חמור.

מטה-מחקר זה חקר אי ספיקת נשימה היפוקסמית חריפה הנגרמת על ידי COVID-19 באמצעות עיצוב מחקר חדש שאיפשר שילוב של שישה ניסויים לאומיים אקראיים, מבוקרים, פתוחים.

חוקרי ניסויים בקנדה, צרפת, אירלנד, מקסיקו, ארצות הברית וספרד הסכימו לשלב נתוני מטופלים בודדים אפריורי ובמקביל להימנע ממכשולים לוגיסטיים של הקמת ניסוי רב לאומי, ובכך לרתום את היתרונות של עיצוב פוטנציאלי ועוצמה גבוהה.

החוקרים הסכימו לדווח על נתונים בשיתוף פעולה ולערוך ניתוח נתונים זמני שוטף, ובמידת הצורך לסיים את ההרשמה לכל ניסוי לאומי ברגע שאובדן השוויון.

לפני מטא-משפט זה, היו עדויות סותרות באיכות נמוכה יותר לגבי היתרונות של מיקום נוטה ערה בחולים שאינם מוחדרים.

נותרה גם שאלה האם זה מזיק לעכב את האינטובציה גם אם חל שיפור חולף בחמצון במהלך מיקום נוטה ער.

החולים שנרשמו היו מבוגרים עם אי ספיקת נשימה היפוקסמית (Pao2/Fio2 ≤ 300 מ"מ כספית) עקב דלקת ריאות COVID-19 הדורשת צינורית אף זרימה. בסך הכל, 1126 מטופלים חולקו באקראי לאחר קריטריונים להדרה (למשל, חוסר יציבות המודינמית, הריון).

בסך הכל 564 מטופלים הוקצו לקבוצת המיקום המועדת לעריכה ו -559 מטופלים בטיפול סטנדרטי

שתי הקבוצות היו מאוזנות היטב ביחס לגיל, מין, BMI, פרמטרים קליניים, מיקום ומחלות נלוות.

מטופלים בקבוצת המיקום הערני היו מעודדים לשכב בעמדה המועדת "במשך זמן רב ותדיר ככל האפשר בכל יום".

מיקום מועד בקבוצת הטיפול הסטנדרטי נחשב להפרת פרוטוקול.

חוקרים מכל אומה הסכימו להתאים את הקריטריונים לאינטובציה: החמרה בכשל נשימתי (קצב נשימה> 40 נשימות/דקה, עייפות בשרירי הנשימה, חמצת נשימתית עם pH <7.25, הפרשות קנה הנשימה בשפע, היפוקסמיה חמורה עם Spo2 <90% למרות Fio2 ≥ 0.8) , חוסר יציבות המודינמית או הידרדרות במצב הנפשי.

התוצאות היו עקביות גם בין הניסויים הלאומיים השונים עם התוצאה העיקרית שהוגדרה ככישלון טיפול לאחר 28 יום (אינטובציה או מוות).

התוצאות המשניות כללו אינטובציה ומוות בנפרד, כמו גם אירועים חשובים הקשורים לבטיחות.

התוצאות הראו כי מיקום נוטה ער הפחית את שכיחות כישלון הטיפול בתוך 28 ימים מרגע ההרשמה, מ -46% ל -40%. התוצאה המורכבת העיקרית הייתה אינטובציה או מוות.

התועלת נראתה בעיקר במניעת אינטובציה.

על כל 14 חולים שעברו מיקום נוטה ער, נמנעה אינטובציה אחת

חשוב לציין כי התמותה לבדה לא הייתה שונה באופן מובהק, אם כי הייתה מגמה קלה לעלייה בתמותה בקבוצת הביקורת (21% לעומת 24%).

יש לציין כי לא נמצאה אינטראקציה בין דרישות החמצון הראשוניות לבין ההשפעה על התוצאה העיקרית, למרות שהמחקר לא נועד להעריך את המתאם הזה.

מעניין שמטופלים שהיתה להם משך זמן יומי ממוצע יותר של מיקום נוטה ערה היו בעלי סיכוי גבוה יותר להצליח בטיפול שמדגים יחסי מינון-תגובה.

לאלה שהוכתבו במשך ממוצע של יותר מ -8 שעות ביום היה שיעור כישלון של 17% בלבד לעומת שיעור כישלון של 48% בחולים שהוגדרו פחות מ -8 שעות ביום.

משך זמן גבוה של מיקום מועד נוטה בעיקר בניסוי במקסיקו וההשערה יוצרת בשלב זה.

המחברים חושדים במחויבות למפגשי מיקום מועדים ארוכים יותר עשויים להפיק תועלת רבה יותר ממה שמראים נתונים אלה, אך שים לב שיש צורך במחקרים נוספים על מנת לראות השפעה זו.

ההשפעות הפיזיולוגיות צוינו גם כן, כאשר שיפורי החמצון נצפו במהלך פגישות המיקום הראשוניות המועדות לקבוצת ההתערבות.

כמו כן חלה ירידה בקצב הנשימה.

המחברים מציעים שכפי שנתאמר בעבר, התועלת נובעת מפחתת רדיפה מכתשית ופגיעת ריאה עצמית, כמו גם משיפור גיוס, אך יש צורך במחקרים נוספים כדי לאשר זאת.

ההתערבות בטוחה, עם שיעורים דומים של התמוטטות העור, הקאה, ועקירת קו.

דום לב לא התרחש במהלך מיקום נוטה ער ומכיוון שהתמותה הייתה דומה במחקר זה, אין נתונים המצביעים על פגיעה בהתערבות

המחברים ראו מגבלות מתאימות.

לא הייתה שום דרך לעוור רופאים מהתערבות זו, דבר שיכול היה להשפיע באופן בלתי נראה על קבלת ההחלטות הקליניות.

המחברים מכירים באפשרות שלמרות קריטריונים ברורים של אינטובציה, ייתכן שלמטפלים המטפלים היה סף נמוך יותר לאינטובציה בקבוצת הטיפול הסטנדרטי.

המחברים מציינים גם כי הפרת פרוטוקול התרחשה אצל 10% מקבוצת הטיפול הסטנדרטי, שעברו לפחות מפגש אחד של מיקום נוטה ער.

זה רק ימעט את היתרון של ההתערבות בניתוח הכוונה לטפל.

נראה כי Ehrmann et al מראים הוכחות ברורות לכך שלמיקום נוטה ער יש תועלת ממוקדת מטופל.

מיקום נוטה ער מועיל במניעת אינטובציה בחולים מבוגרים עם אי ספיקת נשימה היפוקסמית מדלקת ריאות COVID-19 הדורשת צינורית אף זרימה.

למרות שחולים חייבים להיות מסוגלים לשתף פעולה עם התערבות זו, מחקר זה מאשר כי ההשפעות השליליות הן נמוכות והוא אינו מגביר את התמותה בחולים שדורשים בסופו של דבר אינטובציה.

הפניות

1. Scaravilli V, Grasselli G, Castagna L, et al. מיקום נוטה משפר את החמצון בחולים שאינם מונעים באופן ספונטני עם אי ספיקת נשימה חריפה היפוקסמית: מחקר רטרוספקטיבי. J Crit Care. 2015 בדצמבר; 30 (6): 1390-1394. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26271685/
2. Caputo ND, Strayer RJ, Levitan R. נטייה עצמית מוקדמת לחולים ערים וחסרי אינטובציה במחלקת החירום: חווית ED אחת במהלך מגיפת COVID-19. Acad Emerg Med. מאי 2020; 27 (5): 375-378. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32320506/
3. Prud'homme E, Trigui Y, Elharrar X, et al. השפעת המיקום המועד על תמיכה נשימתית של חולים שאינם משולבים עם COVID-19 ואי ספיקה נשימתית היפוקסמית: מחקר עוקבה תואם בדיעבד. חזה. 2021 יולי; 160 (1): 85-88. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33516704/
4. Ehrmann S, Li J, Ibarra-Estrada M, et al; קבוצת מטה-ניסיון למיקום נוטה. מיקום נוטה ער לכישלון נשימתי חריף היפוקסמי COVID-19: מחקר מטא אקראי, מבוקר, רב לאומי, בעל תווית פתוחה. Lancet Respir Med. 2021 20 באוגוסט; S2213-2600 (21) 00356-8. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC8378833/#

קרא גם:

אינטובציה בקנה הנשימה: מתי, כיצד ומדוע ליצור נתיב אוויר מלאכותי עבור המטופל

אינטובציה אנדוטרכאלית בחולי ילדים: מכשירים לדרכי הנשימה הסופרגלוטיות

מקור:

Ryan N. Barnicle, MD, MSEd / Society of Critical Care Medicine