איסכמיה במעיים: הישרדות, בדיקות, טיפול, טיפול לאחר
ברפואה, 'איסכמיה במעיים' מתייחסת לשינוי בזרימת הדם ברקמות המעי, הנגרם מסיבות שונות, כמו חסימת עורק שמביא דם מחומצן למעי, אך גם שינוי בזרימת הוורידים במעי.
סוגי איסכמיה במעיים:
לפיכך מבחינים בין איסכמיה מעיים ורידית או עורקית, וכן איסכמיה מעיים חריפה או כרונית וגם איסכמיה מעיים סתימת ולא סתימת.
כתוצאה מהשינוי במחזור הדם, לרירית המעי יש אספקה מופחתת של חומרים מזינים וחמצן, וכתוצאה מכך - אם זרימת הדם לא משוחזרת במהירות - רירית המעי נכנסת ל'נמק' (כלומר מת), מה שמוביל ל- תמונה של 'אוטם מעי', סיבוך שעלול להיות קטלני.
יש לזכור שלרירית המעי יש ביקוש גבוה לזרימת דם (היא מקבלת כמעט רבע מכל תפוקת הלב), מה שהופך אותה לרגישה מאוד להשפעות של ירידה בזלוף: איסכמיה במעי מופיעה לכן די מהר ועלולה להוביל. לסדרה של אירועים עוקבים, אפילו קטלניים:
- נמק של הרירית
- ניקוב של הרירית;
- שחרור של חיידקים, רעלים ומתווכים כלי דם;
- דיכאון שריר הלב;
- תסמונת תגובה דלקתית מערכתית (אלח דם והלם ספטי);
- כשל רב איברים;
- מוות של חולה.
נמק עלול להתרחש רק 10 שעות לאחר הופעת התסמינים.
איסכמיה מזנטרית שונה מקוליטיס איסכמית:
- איסכמיה מזנטרית: זרימת הדם משתנה במעי הדק. בתדירות נמוכה יותר;
- קוליטיס איסכמית: זרימת הדם משתנה במעי הגס (המעי הגס). תכופים יותר.
איסכמיה במעיים עלולה להתרחש עקב חסימה או קרע בכלי הדם בגובה שלושת הכלים העיקריים המעבירים כלי דם לאיברי הבטן:
- גזע צליאק: משקה את הוושט, הקיבה, התריסריון הפרוקסימלי, הכבד, כיס המרה, הלבלב והטחול;
- עורק mesenteric superior: משקה את התריסריון הדיסטלי, ג'חנון, ileum ומעי הגס עד לכיפוף הטחול;
- עורק מיזנטרי תחתון: משקה את המעי הגס היורד, הסיגמה והרקטום.
זרימת הדם המזנטרית יכולה להיפגע ברמת העורקים הללו, אך גם ברמת כלי הדם הוורידיים שאוספים דם שאינו מחומצן עוד, מהמעי.
גורמים לאיסכמיה מעיים חריפה וכרונית, חסימת ולא חסימה
איסכמיה מזנטרית עשויה להיות חריפה או כרונית:
- איסכמיה מזנטרית חריפה: ההפרעה באספקת הדם היא פתאומית וחמורה (מעט מאוד דם מגיע לרקמה). זה בדרך כלל חמור יותר;
- איסכמיה מזנטרית כרונית: זרימת הדם למעי יורדת בהדרגה ובהדרגה. זה בדרך כלל פחות חמור מאיסכמיה חריפה, אם כי מה שהוא לא מצב רציני במובן מוחלט.
לאיסכמיה מיזנטרית חריפה יש שלוש סיבות עיקריות המתרחשות בעורק המזנטרי העליון
- חסימה של העורק על ידי קריש דם (תסחיף) שמקורו בלב, למשל במקרים של פרפור פרוזדורים ממושך (תדירות);
- חסימה של העורק על ידי פקקת הנגרמת על ידי נגע של אתרומה (משקע כולסטרול שמצר כלי עורקים הסובלים מטרשת עורקים), למשל במקרה של עלייה בלחץ הדם
- הפחתת הזרימה בעורק על ידי תת לחץ דם עורקי פתאומי, אשר יכול להיגרם על ידי הלם, אי ספיקת לב, דימום פנימי, אי ספיקת כליות, שימוש לרעה בתרופות או תרופות מסוימות.
שני המצבים הראשונים נקראים 'איסכמיה מיזנטרית חריפה סגורה', בעוד שהמצב השלישי נקרא 'איסכמיה מיזנטרית חריפה שאינה חסימתית'.
איסכמיה מזנטרית כרונית, לעומת זאת, נגרמת כמעט תמיד מחסימה של העורק המזנטרי הנגרמת מאתרומה שמתרחבת בהדרגה.
במקרה זה, טרשת עורקים היא אפוא הגורם לאיסכמיה כרונית: איסכמיה מזנטרית כרונית היא אפוא תמיד מסוג 'לא חסימה'.
איסכמיה במעיים מסיבות ורידיות
איסכמיה במעי יכולה להיגרם לא רק מסיבות עורקיות, אלא גם מסיבות ורידיות: כאשר חסימה מונעת מדם ורידי לצאת כראוי מהמעי, היא מעוררת הצטברות ובעקבותיה ריפלוקס, כלומר הדם 'זורם לאחור'.
הבסיס לחסימת ורידים הוא כמעט תמיד קריש דם (תסחיף) החוסם את הווריד המזנטרי או את ענפיו.
תסחיף כזה נגרם או מוקל בדרך כלל על ידי:
- דלקת לבלב חריפה או כרונית;
- זיהום בבטן;
- גידול בטן;
- קוליטיס כיבית;
- מחלת קרוהן;
- דיברטיקוליטיס;
- טראומת בטן;
- קרישת יתר;
- טיפול נוגד קרישה לא נכון (INR לא מספק);
- הפרעות בקצב הלב;
- ניתוח אחרון, למשל לאחר שבר עצם הירך.
איסכמיה במעי מסיבות ורידיות נקראת גם 'פקקת ורידים מזנטרית'
עם זאת, איסכמיה מסיבות ורידיות היא פחות שכיחה מאיסכמיה עורקית, ובתיאוריה פחות חמורה.
החולים בסיכון הגבוה ביותר לאיסכמיה מזנטרית הם אלה עם המאפיינים והפתולוגיות הבאים:
- גברים;
- גיל מעל 50 שנים;
- עודף משקל והשמנה;
- חסימת מעיים מסיבות שונות;
- עצירות מעיים כרונית;
- צואה;
- גידולים במעי הגס;
- גידולי בטן גדולים;
- megacolon;
- dolichocolon;
- תת לחץ דם חמור פתאומי ('לחץ דם נמוך מאוד');
- תסחיף עורקי;
- מחלת לב כלילית;
- אִי סְפִיקַת הַלֵב;
- מחלת מסתמי הלב;
- יתר לחץ דם עורקי;
- פרפור פרוזדורים;
- וולוולוס במעיים;
- היצרות מעיים;
- ניתוח קודם;
- היסטוריה חיובית של תסחיף עורקי קודם;
- פקקת עורקים (30%);
- טרשת עורקים כללית;
- פקקת ורידים (15%);
- קרישיות יתר;
- דלקת הלבלב;
- דיברטיקוליטיס;
- דלקת כרונית;
- עישון סיגריות;
- דיאטה עתירת שומן;
- טראומה, במיוחד טראומה בבטן (למשל מתאונות דרכים);
- אִי סְפִיקַת הַלֵב;
- אי ספיקת כליות;
- יתר לחץ דם פורטל;
- מחלת הדקומפרסיה;
- אִי סְפִיקַת הַלֵב;
- הֶלֶם;
- מעקף לב-ריאה;
- התכווצות כלי דם ספפנכנית;
- הידבקויות מעיים;
- שימוש בקוקאין, אמפטמין ומתאמפטמין;
- דלקת כלי דם בעורק המעי;
- זאבת אדמנתית מערכתית (SLE);
- אנמיה חרמשית;
- שימוש ב: תרופות בעלות אפקט כיווץ כלי דם, תרופות לטיפול במחלות לב, תרופות לטיפול במיגרנה, תרופות הורמונליות (כגון אסטרוגן);
- מאמץ גופני מופרז, במיוחד מאמץ גופני ממושך.
תסמינים וסימנים
הסימן האופייני הראשון לאיסכמיה מזנטרית הוא כאב חמור המלווה בממצאים פיזיים מינימליים.
הבטן נשארת רכה, עם מעט או ללא כאב.
טכיקרדיה קלה עשויה להיות נוכחת.
מאוחר יותר, כאשר מתפתח נמק, מופיעים סימנים של דלקת הצפק, עם רגישות ניכרת בבטן, תגובה הגנתית, נוקשות והיעדר קולות מעיים.
הצואה עשויה להראות עקבות דם (סביר יותר ויותר ככל שהאיסכמיה מתקדמת), בצבע שונה בהתאם למערכת המעי המושפעת: חום כהה יותר אם המעי הדק מושפע, בהדרגה יותר אדום בוהק אם הנגע משפיע על אזורים קרובים יותר לפי הטבעת ( למשל המעי הגס יורד וסיגמה).
מתפתחים סימנים אופייניים של הלם, שלעיתים אחריהם מוות.
התפרצות פתאומית של כאב מעידה על תסחיף עורקי אך אינה מאפשרת את אבחנתו, ואילו הופעה הדרגתית יותר אופיינית לפקקת ורידים.
חולים עם היסטוריה של תלונות בטן לאחר הארוחה (המרמזת על אנגינה במעי) עלולים לסבול מפקקת עורקים.
ניתן להבדיל בין תסמינים וסימנים לפי שלושה גורמים עיקריים
- איסכמיה במעיים עורקים או ורידים;
- קוליטיס איסכמית או איסכמיה מזנטרית;
- איסכמיה חריפה או כרונית.
תסמינים של קוליטיס איסכמית
כאשר איסכמיה משפיעה על המעי הגס היורד (המעי הגס השמאלי), ישנם:
- כאבי בטן פתאומיים ברביע התחתון השמאלי;
- נוכחות של דם אדום בוהק (אם החלק התחתון מושפע) או חום (אם החלק העליון מושפע) בצואה.
כאשר איסכמיה משפיעה על המעי הגס העולה (המעי הגס הימני) ישנם:
- כאבי בטן פתאומיים ברבע תחתון ברבע הימני;
- היעדר דם בצואה או נוכחות מינימלית של דם חום או שחור בצואה.
תסמינים של איסכמיה מזנטרית חריפה מסיבות עורקים
כאשר איסכמיה משפיעה בצורה חריפה על המעי הדק, ישנם:
- כאבי בטן פתאומיים וחזקים מאוד, במיוחד אם הסיבה היא חסימתית (למשל תסחיף);
- מבוכה כללית
- התנפחות הבטן;
- כאבי בטן;
- בחילה;
- הקאה;
- יציאות חריגות;
- צורך דחוף לעשות צרכים.
תסמינים של איסכמיה מזנטרית כרונית מסיבות עורקים
כאשר איסכמיה משפיעה באופן כרוני על המעי הדק, ישנם:
- כאבי בטן לאחר ארוחה (10-30 דקות לאחר הארוחות, מגיע לשיא לאחר כשעתיים ולאחר מכן פוחת בהדרגה). כאב זה נוטה להיות חזק יותר עם הזמן;
- התכווצויות בטן;
- ירידה במשקל הגוף (המטופל אוכל פחות מחשש לתחושת כאב).
תסמינים של איסכמיה מזנטרית מסיבות ורידיות
כאשר איסכמיה משפיעה על המעי הדק מסיבות ורידיות, ישנם:
- כאבי בטן (פחות עזים מאשר עם איסכמיה מסיבות עורקים)
- מבוכה כללית;
- בחילה;
- הֲקָאָה;
- שִׁלשׁוּל;
- דם בצואה (לא תמיד).
אבחון ואבחון מבדל של איסכמיה במעי
אבחון מוקדם חשוב במיוחד שכן התמותה עולה באופן משמעותי ברגע שהתרחש אוטם מעיים: אבחון מוקדם בדרך כלל מציל את חיי החולה.
יש לשקול איסכמיה מזנטרית בכל חולה מעל גיל 50, עם גורמי סיכון ידועים או מצבים נטיים, המציג כאבי בטן פתאומיים וחמורים.
יש לשלוח מטופלים עם סימני צפק ברורים ישירות לחדר הניתוח לצורך אבחון וטיפול.
באחרים, אנגיוגרפיה מזנטרית סלקטיבית או אנגיוגרפיה CT היא הליך האבחון הנבחר.
מחקרי הדמיה אחרים וסמני סרום עשויים להשתנות אך אינם רגישים וספציפיים בשלבים המוקדמים של המחלה, כאשר הכי חשוב לבצע את האבחנה.
צילום רנטגן ישיר של הבטן שימושי באבחנה המבדלת כדי לשלול גורמים אחרים לכאב (מעי מחורר), אם כי בשלבים מתקדמים של המחלה ניתן להבחין בנוכחות של בועות גז בווריד השער או פנאומטוזיס במעי.
ממצאים אלו נראים גם בסריקות CT, אשר יכולות גם לדמיין ישירות את החסימה של כלי הדם בצורה מדויקת יותר בצד הוורידי.
אקודופלר יכול לפעמים לזהות חסימת עורקים, אך הרגישות נמוכה. MRI מדויק מאוד בחסימת כלי דם פרוקסימלית, אך פחות בחסימת כלי דם דיסטליים.
בדיקות המטוכימיות
סמני סרום (קריאטין פוספוקינאז ולקטאט) עולים עם נמק, אך הם ממצאים לא ספציפיים ומאוחרים.
לויקוציטוזיס נויטרופילי ודם סמוי בצואה הם פרמטרים חשובים נוספים לאבחון. חלבון רציני קושר חומצות שומן במעיים עשוי אולי להוכיח שימוש כסמן מוקדם בעתיד.
מבוא לטיפול
אם האבחנה נעשית במהלך לפרוטומיה אקספלורטורית, האפשרויות הן כריתת אמבולקטומיה כירורגית, רה-וסקולריזציה או כריתה.
ייתכן שיהיה צורך ב"מבט שני" לפרוטומי כדי להעריך מחדש את הכדאיות של אזורים חשודים במעי.
אם האבחנה נעשית באמצעות אנגיוגרפיה, עירוי של מרחיב כלי הדם Papaverine דרך הצנתר האנגיוגרפי עשוי לשפר את ההישרדות באיסכמיה חסימתית וגם לא חסימתית.
Papaverine שימושי גם כאשר הניתוח מתוכנן ולעיתים ניתנת גם במהלך ואחרי הניתוח.
בנוסף, ניתן לבצע תרומבוליזה או כריתת תסחיף כירורגית במקרה של חסימת עורקים.
הופעת סימני הצפק בכל עת במהלך ההערכה מעידה על הצורך בהתערבות כירורגית מיידית.
ניתן לטפל בפקקת ורידים מזנטרית ללא סימנים של דלקת הצפק באמצעות Papaverine ואחריה נוגדי קרישה כגון הפרין ולאחר מכן וורפרין.
חולים עם תסחיף עורקי או פקקת ורידים זקוקים לטיפול נוגד קרישה ארוך טווח עם וורפרין.
מטופלים עם איסכמיה לא חסימתית עשויים להיות מטופלים בטיפול נוגד טסיות.
טיפולים ספציפיים לפי הגורם והסוג של איסכמיה במעיים
הטיפול הספציפי באיסכמיה במעיים משתנה בהתאם לגורם, חומרתה וסוג האיסכמיה.
המשותף לכל הטיפולים שלוש מטרות
- כדי להחזיר את זרימת הדם התקינה למעי
- כדי להפחית את הסימפטומים הכואבים של המטופל;
- הסר בניתוח דרכי מעיים שאולי כבר לא יהיו קיימא (נמק).
טיפולים ספציפיים לקוליטיס איסכמית
אם הסיבה היא טרשת עורקים, הטיפול כרוך בטיפול תרופתי:
- נוגד קרישה;
- מרחיב כלי דם.
במקרים חמורים יותר, ייתכן שיהיה צורך בכך
- ניתוח סטנט אנגיופלסטיקה (הסתימה מוסרת במעין בלון)
- ניתוח מעקפים, ליצירת 'מסלול חלופי' המאפשר לדם עדיין להגיע למערכת האיסכמית.
במקרים אחרים (לא תסחיף), הגורם הספציפי מתערב במידת האפשר: וולוולוס המעי, סרטן המעי הגס, אי ספיקת לב, וסקוליטיס, שימוש בסמים... כל אלה הם מצבים שמתערבים בהם כדי להפריע לאיסכמיה.
אם הנזק למעי הוא בלתי הפיך, מתבצע ניתוח להסרת מערכת המעי הנמקית.
טיפולים ספציפיים לאיסכמיה מזנטרית חריפה מסיבות עורקים
אם הסיבה היא תסחיף, הטיפול כולל:
- טיפול נוגד קרישה;
- טיפול במרחיב כלי דם;
- כריתת תסחיף (אם התסחיף לא מוסר בעזרת תרופות פרמקולוגיות).
אם הסיבה היא פקקת, הטיפול כולל אנגיופלסטיקה עם סטנט.
במקרים אחרים (לא קריש דם, וגם לא פקקת), הגורם הספציפי מטופל במידת האפשר: אי ספיקת לב, אי ספיקת כליות, גידול סתום, שימוש בסמים... כל אלו הם מצבים בהם אנו מתערבים כדי להפריע לאיסכמיה.
אם הנזק למעי הוא בלתי הפיך, מתבצע ניתוח להסרת מערכת המעי הנמקית.
טיפולים ספציפיים לאיסכמיה מזנטרית כרונית מסיבות עורקים
הטיפול כולל:
- ניתוח סטנט אנגיופלסטיקה (הסתימה מוסרת במעין בלון)
- ניתוח מעקפים, ליצירת 'מסלול חלופי' המאפשר לדם בכל זאת להגיע למערכת האיסכמית.
חשוב להפחית את הסיכון לטרשת עורקים (למשל עם דיאטה וסטטינים).
טיפולים ספציפיים לאיסכמיה מזנטרית מסיבות ורידיות
הטיפול כולל נטילת נוגדי קרישה למשך 3-6 חודשים (במקרים מסוימים הטיפול הוא לכל החיים). בנוכחות נזק בלתי הפיך למעי, בנוסף לטיפול נוגד קרישה, מתבצע ניתוח להסרת מערכת המעי הנמקית.
קורס לאחר ניתוח
המהלך שלאחר הניתוח תלוי בעיקרו במצבו של המטופל, בסוג הטיפול המופעל ובחלק של המעי שעבר נמק. במקרה של הוצאת חלקים גדולים מהמעי, האשפוז עשוי להתארך.
חולים בדרך כלל חוזרים לפעילות רגילה תוך 3-4 שבועות, במהלכם עליהם להימנע ממאמץ ולפעול לפי התזונה המומלצת על ידי הרופא.
סיבוכים של איסכמיה במעיים
איסכמיה במעי, בין אם היא פוגעת במעי הגס ובין אם היא פוגעת במעי הגס או במעי, בין אם מסיבות חסימות או שאינן סותמות, היא אירוע שעלול להיות קטלני, במיוחד אם הוא חריף ובמיוחד אם האבחון והטיפול אינם מהירים, מה שמוביל לאוטם מעיים.
בהיעדר טיפול מהיר או אם הוא חמור מאוד, איסכמיה עלולה להוביל לסיבוכים שונים:
- נמק של מערכת המעיים המעורבת (אוטם מעיים)
- ניקוב של מערכת המעיים המעורבת;
- דימום מעיים;
- דליפה של תוכן המעי (מזון מעוכל או צואה בהתאם למערכת המחוררת);
- דלקת הצפק (זיהום של הצפק);
- צלקות במערכת המעי הפגועה, עם היצרות לומן של מערכת המעיים המעדיפה חסימות מעיים עתידיות;
- דיכאון שריר הלב;
- תסמונת תגובה דלקתית מערכתית (אלח דם והלם ספטי);
- כשל רב איברים;
- מוות של חולה מדימום ו/או הלם ו/או אלח דם ו/או סיבות קשורות אחרות.
הישרדות
הישרדות לאיסכמיה מזנטרית חריפה משתנה מאוד ומושפעת מאוד מזמן ההתערבות: אם האבחון והטיפול מתרחשים לפני שהאיסכמיה מובילה לאוטם מעיים, הפרוגנוזה טובה בהרבה, עם תמותה נמוכה.
אם האבחון והטיפול מתקיימים לאחר אוטם המעי, התמותה בדרך כלל גבוהה מאוד ומגיעה ל-70-90%, עם שונות הנובעת מגורמים רבים, כמו גיל החולה וכל פתולוגיות אחרות כמו סוכרת או קרישה: חולים מבוגרים עם פתולוגיות כאלה בעלי סיכון ממוצע גבוה יותר.
אבחון מוקדם וטיפול מוקדם, כמו ויותר מאשר במחלות אחרות, עושים את ההבדל האמיתי בין חיים למוות במקרה זה.
טיפים
אתה יכול להפחית את הסיכון לאיסכמיה במעיים ולהישנות על ידי ביצוע מספר שינויים פשוטים באורח החיים שלך, המסייעים במניעת טרשת עורקים וגורמי סיכון אחרים.
תזונה עשירה בפירות, ירקות ודגנים מלאים והפחתת כמות תוספת הסוכר, הפחמימות, הכולסטרול והשומן חיונית.
סיבים לא צריכים להיות יותר מדי וגם לא מעט מדי.
כמו כן, מומלץ:
- אל תעשן;
- לרדת במשקל אם יש השמנת יתר או עודף משקל;
- בצע פעילות גופנית סדירה;
- לשמור על לחץ הדם שלך תחת שליטה;
- להימנע מטראומה בבטן;
- להימנע ממאמץ אינטנסיבי;
- להימנע מאכילה מוגזמת;
- להימנע מסמים;
- להימנע מאלכוהול;
- להימנע ממתח פסיכו-פיזי והתפרצויות כעס.
קרא גם:
הקאות דם: דימום של מערכת העיכול העליונה
כיב פפטי, הנגרם לרוב על ידי הליקובקטר פילורי
כיב פפטי: ההבדלים בין כיב קיבה לכיב תריסריון
שיעור המוות בניתוחי מעיים 'גבוה מהצפוי'
תסמונת המעי הרגיז (IBS): מצב שפיר לשמירה
קוליטיס ותסמונת המעי הרגיז: מה ההבדל וכיצד להבחין ביניהם?
תסמונת המעי הרגיז: התסמינים שהיא יכולה להתבטא איתם
נגיעות תולעי סיכה: כיצד לטפל בחולה ילדים עם אנטרוביאזיס (אוקסיוריאזיס)
זיהומי מעיים: כיצד נדבקים בזיהום ב-Dientamoeba Fragilis?
הפרעות במערכת העיכול הנגרמות על ידי NSAIDs: מה הם, לאילו בעיות הם גורמים
וירוס מעיים: מה לאכול וכיצד לטפל בדלקת קיבה
התאמן עם בובת ראווה שמקיאה סליים ירוק!
תמרון חסימה של ילדים בדרכי הנשימה במקרה של הקאות או נוזלים: כן או לא?
גסטרואנטריטיס: מה זה וכיצד נדבקים בזיהום רוטה?
זיהוי הסוגים השונים של הקאות לפי צבע
דימום במערכת העיכול: מה זה, איך זה בא לידי ביטוי, איך להתערב