נקעים בברך ופציעות מניסקליות: איך לטפל בהן?
פציעה בברך עלולה להוביל לעקמת רצועות חיצוניות (קולטראלי מדיאלי וצדי) או רצועות פנימיות (צלב קדמי ואחורי) או פציעות מניסקליות
התסמינים כוללים כאבים, תפזורת מפרקים, חוסר יציבות (במקרה של נקעים חמורים) ונעילה של מפרקים (במקרה של פציעות מניסקליות).
האבחנה מבוססת על בדיקה קלינית ולעיתים MRI.
הטיפול מורכב מטיפול PRICE (הגנה, מנוחה, קרח, דחיסה והרמה) ובמקרה של פציעות קשות, אימוביליזציה עם גבס או תיקון כירורגי.
מבנים רבים המסייעים במתן יציבות לברך ממוקמים בעיקר מחוץ למפרק; אלה כוללים את שרירי המפרק (למשל שריר הארבע ראשי ושרירי כופפי הירך), החדרתם (למשל רגל האווז) והרצועות החוץ-קפסולריות.
הרצועה הביטחונית החיצונית היא חוץ-קפסולרית; לרצועה הביטחונית הפנימית (השוקית) יש חלק חוץ-קפסולי שטחי וחלק עמוק המהווה חלק מקפסולת המפרק.
בתוך הברך, קפסולת המפרק והרצועות הצולבות הקדמיות והאחוריות בעלות כלי דם גבוהים עוזרות לייצב את המפרק.
המניסקוס המדיאלי והצדדי הם מבנים סחוסים תוך מפרקיים הפועלים בעיקר כבולמי זעזועים, אך מספקים ייצוב מסוים.
מבני הברך הנפגעים ביותר הם
- רצועה קולטרלית מדיאלית
- רצועה צולבת קדמית
מנגנון הפציעה מנבא את סוג הפציעה:
- כוח פנימה (valgus): בדרך כלל, הרצועה המדיאלית הצדדית, ואחריה הרצועה הצולבת הקדמית, ולאחר מכן המניסקוס המדיאלי (מנגנון זה הוא הנפוץ ביותר והוא מלווה בדרך כלל בסיבוב חיצוני וכיפוף חיצוני, כפי שמתרחש בכדורגל)
- כוח חיצוני (varus): לעתים קרובות, הרצועה הצולבת הצולבת, הרצועה הצולבת הקדמית, או שניהם (מנגנון זה הוא השני בשכיחותו)
- כוחות קדמיים או אחוריים ומתיחת יתר: בדרך כלל, הרצועות הצולבות
- העמסה וסיבוב בזמן הפציעה: לרוב המניסקוסים
סימפטומטולוגיה
נפיחות ועווית שרירים מתרחשות בשעות הראשונות.
במקרה של נקעים מדרגה 2, הכאב הוא בדרך כלל בינוני או חמור.
במקרה של נקעים מדרגה 3, הכאב יכול להיות בינוני, ולמרבה ההפתעה, חלק מהמטופלים יכולים ללכת ללא סיוע.
כאשר הפציעה מתרחשת, חלק מהמטופלים שומעים או מרגישים פופ.
ממצא זה מרמז על קרע ברצועה הצולבת הקדמית, אך אינו מהווה אינדיקטור אמין.
מיקום הכאב והכאב תלוי בפציעת הברך:
- נקע ברצועה המדיאלית או הצידית: נפיחות מעל הרצועה הפגועה
- פציעות מניסקליות מדיאליות: כאבים במישור המפרק (נפיחות של קו המפרק) מדיאלית
- פציעות מניסקליות צידיות: כאבים במישור המפרק הצידי
- פציעות מניסקליות מדיאליות וצידיות: כאב המחמיר על ידי כפיפה או הרחבה קיצוניים והגבלת תנועת הברך פסיבית (נעילה)
פציעות בכל אחת מרצועות הברך או המניסקוס גורמות לתפזורת מפרקים גלויה ומורגשת
ניתן להשתמש בבדיקת הקלפי (ברז הפיקה) לבדיקת תפליט מפרק.
עדיף כאשר המטופל שוכב על השכבה.
הבוחן משתמש ביד אחת כדי להחליק את שרירי הארבע ראשי בחוזקה לכיוון הברך ועוצר מספר סנטימטרים מעל מפרק הברך.
ביד השנייה, הבוחן מקיש על פיקת הברך.
אם פיקת הברך קופצת (הצבעה), פיקת הברך צפה בנוזל, מה שמעיד על תפליט משמעותי במפרק הברך.
אִבחוּן
- הערכה קלינית
- צילומי רנטגן למניעת שברים
- לפעמים MRI
אבחון נקעים בברך ופציעות מניסקליות הינו קליני בעיקרו
בדיקות מאמץ מתעכבות בדרך כלל מכיוון שהכאבים בהתחלה קשים מאוד.
יש לחשוד בהפחתה ספונטנית של פריקת ברך בחולים עם hemarthrosis בשפע, חוסר יציבות מקרוסקופית או שניהם; יש לבצע הערכה מפורטת של כלי הדם, כולל אינדקס קרסול-זרוע ו-CT אנגיוגרפיה, מכיוון שקיימת אפשרות לפגיעה בעורק הפופליטאלי.
לאחר מכן, יש לבדוק את הברך במלואה.
הארכת ברך פעילה מוערכת בכל החולים המציגים כאבי ברכיים ותפליט כדי לבדוק אם יש קרע במנגנון מותח הברך (למשל קרעים בגיד הארבע ראשי או קרעים בגיד הפיקה, פיקת הברך ושבר אפופיזה השוקה).
מבחן מאמץ
בדיקת מאמץ להערכת שלמות הרצועות עוזרת להבחין בין קרע חלקי לקרע שלם.
עם זאת, הבדיקה נדחית בדרך כלל עד לצילום רנטגן כדי למנוע שברים אם למטופלים יש כאבים ונפיחות משמעותיים או התכווצות שרירים.
בנוסף, נפיחות והתכווצות משמעותיות עשויות לתת יציבות למפרק להקשות על ההערכה.
חולים כאלה צריכים להיבדק יומיים עד 2 ימים לאחר מכן (לאחר שהנפיחות והעווית פחתו).
בדיקה אובייקטיבית מאוחרת של הברך רגישה יותר מ-MRI של הברך (86% לעומת 76% [1]) לאבחון של פציעות מניסקליות ורצועות צולבות קדמיות.
בדיקות מאמץ ליד המיטה נעשות כדי לבדוק פציעות ספציפיות, אם כי רוב הבדיקות הללו אינן מדויקות או אמינות במיוחד.
עבור בדיקת מאמץ ליד המיטה, המפעילים מזיזים את המפרק לכיוון שבו הרצועה הנבדקת מונעת בדרך כלל תנועת מפרק מוגזמת.
עבור בדיקת Apley, המטופל נמצא במצב שכיבה, והבודק נועל את הירך של המטופל.
הבודק מכופף את ברך המטופל ל-90° ומסובב את הרגל תוך כדי לחיצת הרגל כלפי מטה לכיוון הברך (דחיסה), לאחר מכן מסובב את הרגל התחתונה תוך כדי דחיפתה החוצה מהברך (הסחת דעת).
כאב במהלך דחיסה וסיבוב מרמזים על פציעה מניסקלית; כאב במהלך הארכת הברך וסיבוב הברך מרמזים על פגיעה בקפסולת הרצועה או המפרק.
לצורך הערכה של הרצועות המדיאליות והצדדיות, המטופל שוכב בשכיבה כשהברך מכופפת בערך 20° ושרירי הירך האחוריים רפויים.
הבודק מניח יד אחת על הצד של הברך שממול לרצועה להערכה.
עם היד השניה, הבודק נועל את עצם השוק ומקיף את הרגל התחתונה או חיצונית כדי להעריך את הרצועה הצדדית המדיאלית או פנימית כדי להעריך את הרצועה הצדדית החיצונית.
חוסר יציבות מתון לאחר פציעה חריפה מעיד על כך שהמיניסקוס או הרצועה הצולבת נפגעת כמו גם הרצועה הצדדית.
בדיקת לחמן היא הבדיקה הקלינית הרגישה ביותר לפציעות חריפות של רצועות צולבות קדמיות (2).
כאשר המטופל בשכיבה, הבודק תומך בירך ובשוקו של המטופל, וברכו של המטופל מכופפת ל-20°.
הרגל מוזזת לפנים.
תנועה פסיבית קדמית מוגזמת של השוקה מעצם הירך מרמזת על קרע גדול.
הדמיה אבחנתית
לא כל החולים זקוקים לצילום רנטגן.
עם זאת, לעתים קרובות מבצעים צילומי רנטגן אנטרופוסטריוריים, לרוחב ואלכסוני כדי למנוע שברים.
כללי הברך של אוטווה משמשים להגבלת צילומי רנטגן עבור חולים בסבירות גבוהה שיש להם שבר הדורש טיפול ספציפי.
יש לבצע צילומי רנטגן רק אם קיים אחד מהמצבים הבאים:
- גיל> 55 שנים
- כאב פיקה מבודד (ללא כאבי ברכיים אחרים)
- כאבים בראש הפיבולה
- חוסר יכולת לכופף את הברך ל-90°.
- חוסר יכולת לשאת עומס במשך 4 שלבים באופן מיידי וב חדר מיון (עם או בלי צליעה)
בדרך כלל אין צורך ב-MRI בהערכה הראשונית.
גישה סבירה היא לבצע MRI אם התסמינים אינם חולפים לאחר מספר שבועות של טיפול שמרני.
עם זאת, MRI נעשה לעתים קרובות כאשר יש חשד לנגעים תוך מפרקיים חמורים או משמעותיים או שלא ניתן לשלול אותם באמצעים אחרים.
בדיקות אחרות עשויות להתבצע כדי לבדוק אם יש נגעים קשורים:
- ארטריוגרפיה או אנגיוגרפיה CT לבדיקת נגעים עורקים חשודים
- מחקרי אלקטרומיוגרפיה ו/או הולכה עצבית (לעיתים רחוקות נערכים באופן מיידי; בדרך כלל מבוצעים כאשר תסמיני עצב נמשכים שבועות עד חודשים לאחר הפציעה)
אסמכתאות לאבחון של פגיעה בברך
1. Rayan F, Bhonsle S, Shukla DD: מתאם קליני, MRI וארטרוסקופי בפציעות מניסקליות ורצועות צולבות קדמיות. Int Orthop 2009 33 (1):129-132, 2009. doi: 10.1007/s00264-008-0520-4
2. Benjaminse A, Gokeler A, Van der Schans CP: אבחנה קלינית של קרע ברצועה צולבת קדמית: מטה-אנליזה. J Orthop Sports Phys Ther 36(5):267-288, 2006.
פציעות ברכיים וחתכים: טיפול
- נקע קל: PRICE (הגנה, מנוחה, קרח, דחיסה והגבהה) עם קיבוע קודם
- פציעות קשות: סד או סד ברך והפנייה לרופא אורטופד לתיקון כירורגי
ניקוז של תפליטים גדולים יכול להפחית כאב ועווית.
התוויות נגד לבדיקת מפרקים של הברך כוללות נוגד קרישה ודלקת צלוליטיס על הברך הפגועה.
רוב הפציעות המתונות בדרגה 1 ו-2 ניתנות לטיפול תחילה עם PRICE (הגנה, מנוחה, קרח, דחיסה והרמה), כולל קיבוע של הברך בכיפוף של 20o עם סד או סד זמין מסחרית.
תרגילי תנועה מוקדמים מומלצים בדרך כלל.
חמורות מדרגה 2 ורוב פציעות מדרגה 3 דורשות סד גבס למשך ≥ 6 שבועות.
חלק מפציעות מדרגה 3 של הרצועה המדיאלית והרצועה הצולבת הקדמית דורשות תיקון כירורגי ארטרוסקופי.
חולים עם פציעות קשות מופנים לאורטופד לתיקון כירורגי.
פציעות מניסקליות שונות מאוד במאפיינים ובטיפולים שלהן.
קרעים ופציעות גדולות, מורכבות או אנכיות הגורמות לפליטים מתמשכים או לסימפטומים משביתים נוטים יותר לדרוש ניתוח.
העדפת המטופל עשויה להשפיע על בחירת הטיפול.
פיזיותרפיה עשויה להועיל, בהתאם למטופל ולסוג הפציעה.
קרא גם:
שבר שורש כף היד: כיצד לזהות אותו ולטפל בו
תסמונת התעלה הקרפלית: אבחון וטיפול
קרע ברצועת הברך: תסמינים וגורמים
כאבי ברכיים לרוחב? יכול להיות תסמונת ה-Iliotibial Band