כיב פפטי, תסמינים ואבחון
כיב פפטי הוא פצע (מ'אולקוס' = כיב), נגע של הדופן הפנימית של תעלת העיכול, של הציפוי הפנימי שלה.
הוא מופיע כפתרון רציף של הרירית עם אובדן נרחב יותר או פחות של חומר; אובדן מהמישור השטחי של הרירית עובר את רמת הרירית המוסקולאריס, לפעמים מתרחב אפילו יותר אל תוך דופן מערכת העיכול ומגיע אל התת-רירית והמוסקולריס פרופריה.
הוא נקרא גם 'פפטי' (מ-'peptikòs' = עיכול) באנלוגיה ל'פפסין', חומר אנזים שלפעולתו תפקיד חשוב בעיכול ובמקרים מסוימים בדטרמיניזם של המחלה.
נגע שטחי יותר, שאינו מגיע לרירית המוסקולאריס, נקרא שחיקה.
כיב פפטי יכול להשפיע על דרכי העיכול השונות כמו הוושט, הקיבה, התריסריון, לולאה מנומסת במחלות גסטרו, דיברטיקולום של מקל במעי הדק
יש לו אטיולוגיה רב-גורמית ונוצר כתוצאה מחוסר איזון בין גורמים 'אגרסיביים' ו'מגנים' של הרירית.
גורמים אגרסיביים הם פפסין וחומצה הידרוכלורית, הקיימים בדרך כלל בכמויות ובפרופורציות משתנות במיץ הקיבה, בעוד שגורמי הגנה מיוצגים בעיקרם על ידי המחסום הרירי, מחסום מגן המורכב מרירית, ביקרבונטים ואספקת דם תקינה של רקמות.
אבל תפקיד חשוב במנגנון הפתוגנטי של הכיב המוכר לנו הוא לרוב על ידי זיהום בהליקובקטר פילורי (HP, שנקרא בעבר קמפילובקטר פילורי), חיידק שגילויו פתח אופקים חדשים לחלוטין באטיופתוגנזה ובטיפול בכיבים.
גילוי המיקרואורגניזם חולל מהפכה בטיפול, שהוביל לירידה חדה בחולי כיב במהלך 30 השנים האחרונות, במיוחד בחולי כיב תריסריון, והפחתה דרסטית את מספר הניתוחים וכריתות הקיבה (Billroth II) עבור כיבים.
ככל הנראה, המחלה תלויה גם באינטראקציה בין גורמי הארסיות הגנטיים של זן HP (CagA, VacA) והנטייה הגנטית של הנבדק המארח (נראה שקבוצה 0, למשל, נוטה יותר כמו כמה הפלוטיפים של HLA), כמו גם גורמים סביבתיים, תזונתיים ו/או רעילים אחרים (כגון עישון, קפאין, חומרים מונעי קיבה, מתח וכדומה) האופייניים לנבדק עצמו.
אבל, שימו לב, כיבים פפטי, קיבה או תריסריון יכולים להופיע גם בהיעדר זיהום HP:
למעשה, מדברים על כיב HP חיובי או HP שלילי בהתאם לנוכחות או היעדר הליקובקטר פילורי.
כמו כן, יש לציין כי הימצאות הליקובקטר פילורי בקיבה מובילה תמיד למחלה כרונית, דלקת קיבה כרונית, שעלולה להימשך זמן רב אפילו ללא תסמינים (אפילו לכל החיים) ואשר רק באחוז מסוים מהמקרים יכולה להימשך זמן רב. להוביל לכיב פפטי (כ-15-20% מהמקרים), אך לכ-80% מהכיבים יש זיהום HP. P. וכי כיב קיבה מייצג את גורם הסיכון החשוב ביותר לאדנוקרצינומה בקיבה.
זיהום P. הוא למעשה הגורם המוביל לכיב פפטי, קיבה ותריסריון, לימפומה MALT קיבה וסרטן קיבה.
עם זאת, לא כל זיהומי HP מובילים לכיב פפטי, אלא רק אצל 10-20% מהאנשים הנגועים.
לכן יש לטפל בכיב פפטי בצורה נכונה יותר במסגרת הכללית יותר של גסטרופתיה
גסטרופתיה יכולה להיות חריפה או כרונית, מהליקובקטר פילורי ופתולוגיה קשורה או מתרופות כגון גסטריטיס יטרוגני או סטרס, או מגורמים אחרים וחומרים מונעי קיבה (אלכוהול, עשן טבק, קפאין, CMV cytomegalovirus, rotavirus וכו').
הגורמים הגנטיים שהוזכרו לעיל ישפיעו באופן משמעותי על התפתחות דלקת קיבה כרונית, לא פעילה או פעילה, לאטרופית ומטאפלזיה, ועל הופעת כיב קיבה או תריסריון, או סיבוכיו.
סיבוכים עשויים לכלול גם את הצורות השונות של ניאופלזיה שפירה או ממאירה (למשל לימפומה, אדנומה, GIST, אדנוקרצינומה בקיבה), שהאחרון מוגבל כמעט אך ורק לקיבה.
בפרט, נראה כי כיב קיבה מזהה עישון סיגריות ואלכוהול כגורמי סיכון עיקריים, בעוד שבכיב תריסריון גורם הסיכון השולט הוא HP
אֶפִּידֶמִיוֹלוֹגִיָה
עשרה אחוזים מהאוכלוסייה סובלים מכיב פפטי במהלך חייהם.
לפי הנתונים העדכניים ביותר, כיב קיבה פוגע כיום ב-2.5% מהאוכלוסייה, אך האחוז גבוה פי שניים בגברים מאשר בנשים; כיב בתריסריון משפיע על כ-1.8%, בעיקר אנשים צעירים יותר.
מבין הנדבקים ב-HP, רק כ-20% מקבלים כיב פפטי.
אבל 80% מהכיבים נגרמים על ידי HP ו-20-30% מהאוכלוסייה במערב נגועים ב-HP.
במדינות מתפתחות, לעומת זאת, חלק גדול מהאוכלוסייה נגוע ב-HP, לפחות עד 70%.
מכאן החשיבות והתפקיד של HP בגורם והתפשטות של כיב פפטי וכתוצאה מכך חשיבות מיגורו בטיפול בכיב פפטי, כמו גם במניעת דלקת קיבה כרונית וסרטן הקיבה.
הגורם השכיח הנוסף לכיבים הוא צריכת תרופות נוגדות דלקת (NSAIDs), תרופות רבות אחרות וגורמי קיבה, ומתח (כולל לחץ כירורגי). XNUMX% מהנוטלים NSAIDs (תרופות נוגדות דלקת לא סטרואידיות) מופיעים עם כיבים בבדיקה אנדוסקופית, אך רובם נשארים שקטים קלינית.
המטופלים בסיכון הגבוה ביותר הם קשישים וחולים כרוניים הנוטלים תרופות נגד קיבה לתקופות ארוכות (מאווררים, קורטיזון, נוגדי קרישה, אספירין אפילו במינונים נמוכים) אשר על כן צריכים לקבל במקביל מגני גסטרו.
ההערכה היא שהסיבוך החריף המדאיג ביותר של כיבים - דימום עיכול, הכרוך בתמותה של 10% - משפיע על רבע מהקשישים המשתמשים ב-NSAIDs.
מהם התסמינים של כיב פפטי
תסמינים אופייניים של כיב הם צריבה ו/או כאב באפיגסטריום (האפיגסטריום הוא החלק העליון והאמצעי של הבטן), אשר עז במיוחד בשעות הלילה המוקדמות ושוכך עם בליעת המזון.
הכאב, במיוחד כאשר הוא חזק, עלול להקרין מאחור לחזה.
תסמינים אלו עשויים להיות קשורים לתחושת משקל אפיגסטרי לאחר אכילה (דיספפסיה), בחילות ו/או הקאה.
אין זה נדיר שהכיב יתבטא בצורה לא טיפוסית עם כאבי בטן מעורפלים או אפילו ללא תסמינים כלל.
כאב כיב מוחמר על ידי לחץ על האפיגסטריום.
ממצא זה חשוב בכך שהוא עוזר להבחין בינו לבין כאבי לב, אשר עשויים להיות מקומיים "בקיבה" אך אינם מושפעים ממישוש עמוק של האפיגסטריום, ואשר בכל מקרה תמיד יש לשלול אותו בצורה מספקת בזמן של התערבות ראשונה.
התסמינים של כיב פפטי שונים תלוי אם מדובר בכיב קיבה או בתריסריון
כאב אפיגסטרי משותף לשניהם, אך לפעמים אין או רק תסמינים קלים, כגון דיספפסיה מעורפלת או אירוגסטריה או תחושת מחנק לאחר הארוחה.
עם זאת, במקרים מסוימים, כיב הפפטי עשוי להיות א-סימפטומטי ואולי להופיע בפתאומיות עם דימום או סיבוך אחר.
כיב הוושט יגיע אז לטיפול נפרד בגלל הייחודיות של מנגנוני ההופעה והטיפול שלו, שכן הוא קשור לעיתים קרובות לנוכחות של מחלת ריפלוקס גסטרו-וושט.
הכיב בתריסריון מופיע בעיקר עם כאב כואב וחומציות יתר, צרבת, בדרך כלל זמן מה לאחר הארוחה (2-3 שעות), בחילות, ארוגסטריה, הליטוזיס; לעתים קרובות הכאב שוכך או מוקל על ידי בליעת חלב או מזון; לפעמים הכאב האפיגסטרי מתרחש על בטן ריקה ו/או במהלך הלילה.
בכיב קיבה התסמינים הם כאב אפיגסטרי עמוק ועמום, לעיתים מקרין מאחור לגב, כאב המתעורר מוקדם, מיד לאחר הארוחה או אפילו מחמיר בארוחה, חוסר תיאבון, תחושת מלאות, אנמיה, בחילות ו הֲקָאָה; בליעת מזון אינה מביאה להקלה.
ההיסטוריה הטבעית של כיב היא של מחלה הנוטה, במיוחד אם מטופלת בצורה לא מספקת או לא מספקת, לחזור על עצמה לאורך זמן עם תקופות של התלקחויות עונתיות או להסתבך באופן פתאומי במצבי חירום אפשריים וקשים.
רבע מהחולים חווים סיבוכים חמורים, אירועים חריפים כגון דימום (15-20%) ו/או ניקוב (2-10%), כגון היצרות עקב תוצאה פיברוציסטית או ניקוב ומעורבות דלקתית ונמקית של הלבלב.
אצל אנשים מסוימים, במיוחד אם לא חוסלו HP, או נדבקים מחדש, עלולים להתפתח כיבים מרובים או אפיזודות של הישנות כיב או סיבוכים חוזרים כמו בתסמונת זולינגר-אליסון או גסטרינומה.
בהקשר זה, כדאי להצביע על חשיבותה של בדיקה שעדיין לא ידועה ומשומשת כמו ה-Gastropanel, שיכולה לזהות נוכחות של עודף הפרשת חומצה, היפרטרופיה אנטראלית של תאי G או היפוגסטרינמיה, כמו גם את הקיום האפשרי. של שטח סיכון לכיב ולניאופלזמות כגון גסטריטיס כרונית או ניוון רירי, בכל או בחלקים מסוימים של הקיבה.
אילו בדיקות לעשות כדי לאבחן כיב פפטי
עד לפני מספר שנים, בעידן הפרה-אנדוסקופי, הבדיקה העיקרית לאבחון כיב הייתה בדיקת רנטגן עם ארוחת בריטה.
כיום, הבדיקה העיקרית לאבחון כיב בוודאות היא אנדוסקופיה של סיבים אופטיים (וושט-גסטרו-דואודנוסקופיה או EGDscopy).
מדובר בחקירה פשוטה ולא מסוכנת המאפשרת גם דגימה קטנה של הרירית לחיפוש נוכחות הליקובקטר פילורי או לשלול נוכחות של גידול (הכרחי במקרה של כיב קיבה) או לאבחון דלקת קיבה כרונית. אבל הרדיולוגיה אינה מוחלפת, היא נשארת שימושית ובמקרים מסוימים הכרחית.
הבדיקה האנדוסקופית היא בעלת רגישות של 95-100% לגילוי פתולוגיית כיב ומאפשרת גם ביופסיות אפשריות או טיפול חירום, כגון בדימום.
אנדוסקופיה חשובה גם בזיהוי, סיווג וניטור מקרים של דלקת קיבה כרונית וניוון רירית.
בנוסף, במרכזים מאובזרים במיוחד, Oesophagogastroduodenoscopy מאפשרת כיום גם אבחון מדויק יותר של פתולוגיות הקשורות או חשודות, באמצעות שיטות חדשניות כמו כרומואנדוסקופיה תוך שימוש בצביעה חיונית.
אנדוסקופיה נחוצה בחולים מעל גיל 45 על מנת לשלול נוכחות של גידול.
בחולים צעירים יותר, במיוחד אלו עם תסמינים אופייניים, ניתן לבצע גם בדיקה עבור Helicobacter Pylori בלבד: אם היא חיובית, יש סיכוי גבוה יותר להימצאות כיב.
את החיפוש אחר החיידק ניתן לבצע באמצעות בדיקות שונות, בדיקות פולשניות (בדיקת אוריאה מהירה, בדיקה היסטולוגית ובדיקת תרבית) ובדיקות לא פולשניות (בדיקת נשימה C-urea, בדיקת צואה וסרולוגיה).
הידועה ביותר היא בדיקת הנשימה שתווית אוריאה (Uea Breath Test).
כדי לבצע בדיקה זו, על המטופל לשתות נוזל המכיל אוריאה המסומן באיזוטופ פחמן לא רדיואקטיבי [C13] ולאחר מכן לנשוף בזמנים שונים לתוך מבחנה.
נוכחות הזיהום נקבעת על ידי מדידת ריכוז C13 באוויר הנפלט עם הנשימה.
בדיקה נוספת בשימוש נרחב היא בדיקת נוגדנים נגד הליקובקטר פילורי, המבוצעת בדרך כלל על דם, אך יש לה חסרון שאינה מבדילה בין זיהום מתמשך לקודם.
לעומת זאת, החיפוש אחר אנטיגן HP בצואה הוא הרבה יותר שימושי ואמין, וניתן לבצע אותו גם על רוק או צואה.
יש לציין כי לגילוי אנטיגן HP בצואה יש רגישות וסגוליות של למעלה מ-95%, ולכן ניתן להשוות לבדיקת הנשיפה אוריאה ולמעלה מבדיקת האוראז הפולשנית יותר, פרנדוסקופית ומהירה, שאינה עולה על 90-95%. .
רק מבחן התרבות, שהוא פולשני ומעט בשימוש, הוא מהימנות גבוהה יותר ויכול להגיע ל-99%.
אבל זה שמור לכמה מקרים מיוחדים.
ראוי להזכיר, שוב, ה-Gastropanel, חקירת המעבדה האבחנתית של מצב רירית הקיבה, המאתרת את מינון הפפסינוגן I ופפסינוגן II ויחסם, גסטרינמיה ונוגדנים נגד HP בדם.
מהם השלבים של כיב פפטי
כיב פפטי היא מחלה חוזרת, עם התלקחויות אופייניות בחילופי העונה ובעיקר בזמן לחץ. טיפול נכון יכול להפחית את הנטייה להישנות המחלה.
בהיעדר טיפול הולם עלולים להיווצר סיבוכים שניתן לסווג אותם כדלקמן
- דימום: הכיב עלול לשחוק את כלי הדם ולגרום לדימום, המתבטא בפליטת זפת-שרפרפים שחורים (מלנה) או על ידי הקאות כהות, 'בגוון קפה' או המטמזיס (המטמזיס);
- ניקוב: מתרחש כאשר הכיב מערב את כל עובי דופן הקיבה או התריסריון ונפתח לתוך חלל הצפק. מיד אחריה מופיעה דלקת חריפה של הצפק (דלקת הצפק) המתבטאת בכאבי בטן עזים ובחסימת מעיים;
- חדירה: זה מתרחש כאשר תהליך הכיב, לאחר שעבר את דופן המעי, חודר לאיבר שכן (לרוב הלבלב);
- היצרות פילורית: כיב הממוקם בקצה הקיבה או בתעלה המחברת בין הקיבה והתריסריון (פילורוס) עלול להוביל להיצרות של תעלה זו וכתוצאה מכך לאי יכולת לרוקן את הקיבה (סטגנציה קיבה);
- סרטן של כיב קיבה.
כיב פפטי: כמה עצות
אם אובחן כיב פפטי, חשוב לדעת כמה יסודות.
אין צורך להקפיד על דיאטה מסוימת (מה שנקרא 'דיאטה ריקה' שפעם הומלצה לעתים קרובות היא חסרת תועלת); מספיק לאכול תזונה בריאה ומאוזנת ולהקפיד על מקצבי וזמני ארוחות קבועים.
יתר על כן:
- זה בהחלט מזיק לעשן סיגריות, שכן זה מפחית את הסבירות לריפוי כיב; זה פוגע עוד יותר ברירית הקיבה ומשפיע לרעה על הלב ועל הטון של סוגר הוושט התחתון.
- הימנע או הגבל מצריכת אלכוהול ומשקאות מעוררים כגון קפה, תה, קולה; הימנע ממים מוגזים, ארוחות בשפע ומזונות מסוימים כגון מרק בשר, רטבי פלפל, עגבניות, רטבים מבושלים בשמן או חמאה או מרגרינה, פירות הדר, ממתקים מעודנים, יותר מדי שוקולד, נענע, מזון חריף, נקניקים ונקניקים, מזון מטוגן , בשר מבושל או מבושל יתר על המידה, שימורי טונה, פירות יבשים. לעומת זאת, ליקריץ, בשר רזה, בננות, שום, כרוב, פירות לא חומציים, טריים או מבושלים, לחלקם גם תבלינים ופלפל צ'ילי, לחם על טוסט או בלי פירורים, יוגורט, דגים טריים, נקניקים, גבינה ו. גבינת גרנה פדנו שימושית. במידה, יין, נענע, פירות הדר, פלפלים, חלב רזה, פלפל; פסטה, אורז, תפוחי אדמה, פירות בשלים וירקות עונתיים מותרים.
- יש להימנע בכל מחיר מצריכת תרופות נוגדות קיבה (כגון תרופות נוגדות דלקת לא סטרואידליות, קורטיזון וכדומה), שכן הן עלולות להחמיר את התהליך הכיבי, ולהוביל לסיבוכים (בעיקר דימום); אם הם נחוצים לחלוטין, השתמשו במגני גסטרו.
- יש להקפיד על טיפול מתאים.
- לעבור בדיקת Helicobacter Pylori עד להדברתו.
- הימנע מאירועים מלחיצים.
- התייעץ עם הרופא שלך מעת לעת ונצל את המומחיות של הגסטרואנטרולוג שלך.
גישות טיפוליות לכיב פפטי
הטיפול הרפואי מבוסס על שימוש בתרופות שונות. ראשית, תרופות נוגדות הפרשה החוסמות את ייצור חומצת הקיבה.
תרופות אלו הן התרופות נגד H2 (כגון ranitidine), כעת כמעט לחלוטין מוחלפות על ידי מעכבי משאבת פרוטון החדשים והיעילים יותר PPI (לנסופרזול, אומפרזול, פנטופרזול, אזומפרזול וכו').
כאשר כיב פפטי נגרם, כפי שקורה לעתים קרובות, על ידי זיהום Helicobacter Pylori, PPI משולבים עם אנטיביוטיקה מסויימת בשילוב (למשל אמוקסיצילין + קלריתרמיצין + PPI) או חומרים אחרים בהתאם לפרוטוקולים שננקטו, לתקופה קצרה ומוגבלת. של זמן, כדי למגר את הזיהום.
עם זאת, קורה לפעמים שניסיון ההדברה נכשל והזיהום נמשך, עקב עמידות לאנטיביוטיקה המשמשת, העמידות התגלתה לרוב כקלריתרמיצין.
במקרים כאלה, יש צורך לעבור לשילובים אחרים (בטיפול משולש') של אנטיביוטיקה: אמוקסיצילין + מטרונידזול או (או מאוחר יותר) levofloxacin + amoxicillin; או טיפול מקביל עם קלריתרמיצין + מטרונידזול + אמוקסיצילין.
ההרכב האחרון שהוצע, בטיפול מרובע, מורכב (כלול גם באריזה מסחרית אחת) מאשלגן ביסמוט סובציטראט + אמוקסיצילין + טטרציקלין, הקשור תמיד למעכבי משאבת פרוטון (PPI).
יש להמשיך את הטיפול המצוין כך למשך 10-14 ימים. לאחר מכן, טיפול PPI בלבד נמשך.
חשוב כמובן לוודא האם ביעור בוצע באמצעות חקירת מעבדה מתאימה
אם ההדברה הצליחה, הטיפול ב-PPI נמשך בדרך כלל לפרק זמן מוגבל, ארוך או קצר יותר בהתאם למקרה, עד שהמצב הקליני מתייצב.
טיפול ארוך טווח כמעט ככלל, שהיה בשימוש בעבר, אינו בשימוש עוד, למעט מקרים מיוחדים כפי שקבע הרופא.
בנוסף לתרופות הנזכרות לעיל ישנן מולקולות ומוצרים פרמצבטיים רבים נוספים שהשימוש בהם נמצא לעתים קרובות בפרקטיקה הרפואית, אם כדי להשלים את הטיפולים הנ"ל או כדי להתמודד עם הפרעות אורגניות או תפקודיות מסוימות הקשורות למחלות כיבית.
נוגדי חומצה, מהם קיימים סוגים רבים (כגון אלומיניום הידרוקסיד ומגנזיום הידרוקסיד) יכולים להיות משולבים כסוכנים סימפטומטיים לחצץ זמני של חומציות, ומגנים על הריריות כדי לעכב נזק חומצה ולקדם ריפוי כיב; מגלדרט, נתרן אלגינט ומגנזיום אלגינט, אשלגן ביקרבונט.
מולקולות אחרות שימושיות ומשמשות לעתים קרובות בטיפול בכיבים, בהצגות הקליניות האפשריות והשונות ובהיבטים הסימפטומטיים שלהן, הן סוכרלפט על פעולתו המגנה והמתקנת על הרירית, כמו גם מיסופרוסטול כחומר ציטו-פרוטקטיבי או ביסמוט קולואידי או חומצה היאלורונית. קרטין הידרוליזה, פרוקינטיקה כגון לבוסולפיריד או דומפרידון לטובת ריקון קיבה, חומרים אנטי-מטאוריים נגד מטאוריזם.
לבסוף, פרוביוטיקה מבטיחה על פי הדעות האחרונות, עם סיכויים טיפוליים מעניינים.
בנוכחות תסמיני 'אזעקה' כגון מלנה או המטמזיס, חשוב לאשפוז מיידי.
טיפול כירורגי, שהיה בשימוש נרחב בעבר, מיועד כיום רק לטיפול בסיבוכים חמורים שאחרת לא ניתן להתגבר עליהם (ניקוב, היצרות פילורית, שטפי דם שאינם ניתנים לשליטה באמצעות טיפול רפואי או אנדוסקופי).
כמובן שסרטן קיבה מוקדם, או סרטן ראשוני, ובכל מקרה צ'אנסליזציה של כיב מחייבים פתרון כירורגי החלטי, בזמן והולם.
קרא גם:
כיב פפטי, הנגרם לרוב על ידי הליקובקטר פילורי
כיב פפטי: ההבדלים בין כיב קיבה לכיב תריסריון
שיעור המוות בניתוחי מעיים 'גבוה מהצפוי'
תסמונת המעי הרגיז (IBS): מצב שפיר לשמירה
קוליטיס ותסמונת המעי הרגיז: מה ההבדל וכיצד להבחין ביניהם?
תסמונת המעי הרגיז: התסמינים שהיא יכולה להתבטא איתם
מחלת מעי דלקתית כרונית: תסמינים וטיפול במחלת קרוהן וקוליטיס כיבית