טיפול בלחץ דם גבוה
במאבק במחלות לב וכלי דם, השליטה בלחץ דם גבוה היא זו שמניבה את התוצאות הטובות ביותר מבחינת עלות-תועלת
ואכן, מחקרי התערבות תרופתיים גדולים הראו שירידה של 10% בלבד בלחץ הדם הובילה לירידה של 40% בתמותה מתאונות מוחיות ולירידה של 16-20% בתמותה מתאונות כליליות.
תוצאה זו, הנחשבת על ידי רבים כצנועה, היא, לעומת זאת, טובה בהשוואה לירידה של 40% בתמותה כלילית שהושגה עם סטטינים, אך עם יותר מכפול מהירידה בכולסטרולמיה.
מחקר פרמקולוגי העמיד מספר רב של תרופות לרשות הרופא עם הדרישות הבסיסיות לשימוש מספק בטיפול ביתר לחץ דם.
הם מאופיינים בתכונות שונות: מנגנון פעולה, תופעות לוואי, תכונות נלוות...
האחרונים, בפרט, הם אותם מאפיינים פרמקודינמיים הספציפיים לקטגוריות מסוימות של תרופות להורדת לחץ דם ולא לאחרות, ואשר, בהפרדה מפעולתם על לחץ הדם, הופכים אותם לשימושיים במיוחד בטיפול ביתר לחץ דם הקשור למחלות אחרות או עם נזק לאיברים משני ליתר לחץ דם.
- פעילות אנטי-ריתמית
- פעילות אנטי אנגינלית
- רגרסיה של היפרטרופיה של חדר שמאל
- נסיגה או האטה של ההיסטוריה הטבעית של טרשת עורקים
- פעילות היפוליפידמית
- פעילות אנטי-המוררגית
- מניעת נפרופתיה
- יעילות בערמונית
משימותיו העיקריות של הרופא ביחס לחולה יתר לחץ דם הן לתעד את קיומו של יתר לחץ דם ולהגדיר את חומרתו, לחפש פגיעה באיברים קשורים, ולזהות פתולוגיות נלוות הדורשות אמצעים טיפוליים העלולים להפריע לתרופות להורדת לחץ דם או להגביל את הבחירה. של נוגד לחץ דם.
למעט כימותרפיה, תרופות נגד יתר לחץ דם הן בימינו אולי הקטגוריה העשירה ביותר של תרופות הזמינה לרופא
זהו יתרון ללא ספק על פני הזמינות המוגבלת בעבר, אפילו בעבר הקרוב, אך הוא עלול להוביל לסיכון של חוסר התמצאות מוחלט בעת בחירה.
לכן ראוי להוסיף מספר הצעות לגבי הקריטריונים שיש להקפיד עליהם על מנת להקים טיפול רציונלי ומתאים להחזרת ערכי לחץ הדם לנורמה או קרוב ככל האפשר לנורמה.
הקריטריון הראשון חייב להתבסס על דרגת יתר לחץ דם, בין אם קל, בינוני או חמור, שלמרות שיש לו ערך אינדיקטיבי גרידא, הוא שימושי מאוד מבחינה קלינית-טיפולית.
בחולה עם יתר לחץ דם קל, למעשה מומלצת תקופה ממושכת מספיק של התבוננות קלינית מבוקרת, עד 4-5 חודשים, לפני תחילת הטיפול, שכן לחץ הדם עלול לחזור לערכים נורמליים באופן ספונטני או באמצעים היגייניים-דיאטטיים פשוטים.
יתרה מכך, ביתר לחץ דם קל מומלץ להתחיל בטיפול תרופתי 'קל', כמונותרפיה, שכן השליטה בלחץ הדם היא לרוב קלה והסיכון לסיבוכים צפוי הרחק אל העתיד וממילא נמוך.
במקרה של יתר לחץ דם בינוני או חמור, לעומת זאת, אין עוד ספק לגבי התאמתו של טיפול תרופתי מיידי.
במקרה זה, המטופל יתחיל בטיפול, אשר חייב להתבצע בהדרגה וברציפות.
הדבר מתבצע לרוב בשלבים ('שלב מעלה'): החל מתרופה אחת, לשיוך, במקרה של תגובה טיפולית לא מספקת, לתרופה שנייה ולאחר מכן שלישית וכן הלאה עד לשליטה ביתר לחץ דם.
לפעמים לא ניתן לחזות את התרופה היעילה והנסבלת ביותר, אפשר כבר להתחיל בשילוב של שני תרופות להורדת לחץ דם, לנסות להפסיק אחת מהן לאחר נורמליזציה של ערכי המתח, לזהות את האחראית לתגובה הטובה (' רד'). לבסוף, אפשר לנסות סוג אחד של תרופות להורדת לחץ דם, כדי לשנות, במקרה של תגובה לא מספקת, על ידי סוג אחר עם מאפיינים פרמקודינמיים שונים ('צעד צד').
הדרך הראשונה לניהול טיפול ('step up') היא זו שהומלצה לפני שנים רבות על ידי הוועד הלאומי האמריקאי המשותפת ועדיין זוכה למעקב נרחב.
השני ('צעד למטה') משמש כאשר יש צורך להשיג בקרת לחץ טובה במהירות, אך לאחר מכן רוצים להקל על לוח הזמנים של הטיפול.
השלישית ('דריכת צד') דורשת תקופת התבוננות ארוכה ויש לעקוב אחריה רק כאשר אין ממהרים לנרמל את ערכי לחץ הדם, שכן עבור תרופות רבות להורדת לחץ דם התגובה הטיפולית המקסימלית מופיעה רק לאחר מספר שבועות.
קריטריון שימושי נוסף למטרות הגישה הטיפולית הוא זה המבוסס על נוכחות או היעדר נזק לאיברים, כלומר על ההשלכות של יתר לחץ דם.
ברור שהטיפול ביתר לחץ דם שכבר הוביל לאי ספיקת לב, תאונות מוחיות או אי ספיקת כליות מציב בעיות הרבה יותר קשות מיתר לחץ דם ללא סיבוכים ברורים ודורש מאמץ ניכר מצד הרופא.
קריטריון שלישי הוא זה של נוכחות אפשרית של פתולוגיות נלוות שבהן כמה תרופות נגד יתר לחץ דם יכולות להפריע לרעה או שהטיפול בהן יכול לקיים אינטראקציה שלילית עם זה של יתר לחץ דם.
זהו המקרה של יתר לחץ דם במיגרנה שבו שימוש בחוסמי בטא שאינם קרדיו-סלקטיביים יכולים לשלוט ביתר לחץ דם וכאבי ראש, של יתר לחץ דם עם היפרטרופיה של הערמונית, שבו מומלץ להשתמש בחוסם a1 לשליטה בלחץ ובפולקיוריה.
למרבה המזל, הרוב המכריע של מקרי יתר לחץ דם מיוצגים, כאמור, על ידי הצורה הקלה והלא מסובכת, כך שהבעיה כיצד להגדיר את הטיפול אינה כה מכרעת ובעצם מזדהה עם הבעיה של בחירת התרופה או התרופות יותר. מַתְאִים.
הבחירה בתרופה נגד יתר לחץ דם היא, למעשה, עד היום אמפירית מהותית.
למעשה, אין לנו קריטריונים המאפשרים לנו לעשות בחירות טיפוליות רציונליות, כלומר על סמך המאפיינים הפתופיזיולוגיים של מצב יתר לחץ דם.
לכל היותר, אנו יכולים להסתמך על כמה נתונים קליניים, שיש להם רלוונטיות מסוימת לפתופיזיולוגיה, אך אינם פתופיזיולוגיים למהדרין.
בחירה ראשונית של טיפול נגד יתר לחץ דם בהתאם לסיבוכים של יתר לחץ דם
- היפרטרופיה של חדר שמאל: מעכבי ACE, חוסמי קולטן Ang II AT1, חוסמי תעלות סידן, אנטי-אדרנרגים מרכזיים
- אוטם שריר הלב חריף: חוסמי בטא, מעכבי ACE
- אנגינה פקטוריס: חוסמי בטא, חוסמי תעלות סידן
- נפרופתיה יתר לחץ דם ואי ספיקת כליות קלה: מעכבי ACE, חוסמי תעלות סידן, תרופות אנטי-אדרנרגיות מרכזיות, חוסמי אלפא1, משתני לולאה
- אי ספיקת כליות מתקדמת: חוסמי תעלות סידן, אנטי אדרנרגיים מרכזיים, חוסמי אלפא, משתני לולאה
- אי ספיקת לב: מעכבי ACE, חוסמי קולטן Ang II AT1, משתנים
- קלאודיקציה: חוסמי תעלות סידן, חוסמי אלפא1, מעכבי ACE, חוסמי קולטן Ang II AT1
- הראשון מבין הקריטריונים שצריכים להנחות את הרופא בבחירת התרופות לשימוש מיוצג על ידי סבילות טובה.
האחרון טוב אפילו למעט תופעות הלוואי המצוינות לעיל עבור הקטגוריות האישיות
עם זאת, לעיתים קרובות, בתחילת הטיפול המטופל חש את תחושת האסתניה הפיזית, הפסיכולוגית והמינית הקלה, שלעתים קרובות כל כך מלווה את עצם הירידה בלחץ הדם אצל מטופלים הרגילים למשטרי מתח גבוה: זוהי למעשה תופעה חולפת. , זה לא יכול לפטור את הרופא מלממש את המטרה העיקרית שלו שהיא להחזיר את לחץ הדם לערכים נורמליים או קרוב ככל האפשר לנורמה.
בבחירת התרופה להורדת לחץ דם, קריטריון נוסף הוא הפיזיופאתולוגי-קליני:
- בחירה ראשונית של טיפול נגד יתר לחץ דם בהתאם למאפיינים הקליניים-דמוגרפיים של המטופל
- דיסליפידמיה, תסמונת רב מטבולית: חוסמי אלפא1, מעכבי ACE
- היפראוריקמיה: לוסרטן
- תסמונת היפר-קינטית: חוסמי בטא
- הריון: אלפאמתילדופה, אטנולול
- חולי סוכרת: מעכבי ACE, חוסמי תעלות סידן
- גזע שחור: משתנים, חוסמי תעלות סידן
הבחירה נעשית על בסיס כמה מאפיינים קליניים של המטופל הנבדק, מאפיינים המהווים שיקוף של מצבו הפיזיאופתולוגי.
אל מול אדם צעיר וטכיקרדי עם יתר לחץ דם, אשר לכן בהחלט יש לו זרימת יתר היפר-קינטית וכנראה תפוקת לב גבוהה, הבחירה מכוונת בקלות לשימוש בחוסם בטא.
לעומת זאת, כאשר מתמודדים עם חולה ברדיקרד ואשר אצלו קיימת עלייה רווחת בלחץ הדיאסטולי, הרופא מוסמך לשער שתפוקת הלב תקינה וההתנגדות ההיקפית מוגברת, ולכן הוא יכוון את בחירתו לכיוון התרופה. עם פעילות מרחיבה כלי דם. .
לבסוף, אם עליית הלחץ הסיסטולי שוררת והלחץ ההפרש גבוה, סביר מאוד שבנוסף לעלייה בהתנגדות העורקית, ישנה גם עמידה נמוכה יותר של הכלים האלסטיים הגדולים, ולכן ניתן להשתמש באקטיבי סמים גם על הקטנים. כלי עורקי מאשר בכלים אלסטיים גדולים, כלומר אנטגוניסטים של סידן או מעכבי ACE.
קריטריונים אחרים להתמצאות בבחירת תרופות להורדת לחץ דם יכולים להגיע מבדיקות מעבדה.
הממצא של היפוקלמיה מחוץ לכל טיפול משתן קודם יוביל לשליטה בפעילות הרנין בפלזמה.
אם זה גבוה (לאחר אי הכללה של יתר לחץ דם renovascular משני שניתן לתקן), זה יהיה הגיוני לכוון את ההעדפה הראשונית של האדם לעבר מעכבי אנזים ההמרה וחוסמי הקולטן AT1 של ANG II; אם הוא נמוך, יהיה הגיוני יותר לחשוב על יתר לחץ דם יתר ולעבור לכיוון של משתנים, המקשרים באופן טבעי ספירונולקטון לתיאזידים, עקב היפוקלמיה והיפראלדוסטרוניזם אפשרי, גם אם סמוי.
גילוי היפר-אוריצמיה או היפרגליקמיה יגרום לזהיר את השימוש בתרופות משתנות, תוך התחשבות בתופעות הלוואי הביוכימיות של קבוצת תרופות זו.
אלמנטים נוספים שיש לקחת בחשבון הם אלה הנובעים מהערכה קלינית כוללת של המטופל, תוך התייחסות מיוחדת לנוכחות כל פתולוגיות הקשורות לכך, ובמקרה של יתר לחץ דם חמור, סיבוכים של יתר לחץ הדם עצמו.
יש לזכור רק את הזהירות שבה יש להשתמש בחוסמי בטא בחולי סוכרת, ואת התוויות הנגד המורכבות מנוכחות של מחלת ריאות חסימתית כרונית או אסטמה, חסימת אב, דקומפנסציה של חדר שמאל.
חוסמי בטא הם התווית נגד גם בבעלי יתר לחץ דם שיש להם קלאודיקציה לסירוגין עקב טרשת עורקים של העורקים של הגפיים: במקרים כאלה, תרופות בעלות פעולת הרחבת כלי הדם (מעכבי ACE, אנטגוניסטים של סידן, חוסמי a1) יהפכו ללא ספק לתרופות הבחירה הראשונה. .
בחולי יתר לחץ דם עם מחלת לב כלילית מסוג אנגינה, חוסמי בטא וחוסמי תעלות סידן יהיו התרופות המועדפות, לפחות בשלב הראשון. במקרה של התקף לב קודם, השימוש בחוסמי בטא ומעכבי ACE הוא הכרחי, אלא אם קיימות התוויות נגד אחרות, שכן מחקרים שונים הראו את יעילותם במניעת אוטם חוזר ומוות פתאומי.
בחולים בעלי יתר לחץ דם עם אי ספיקת כליות גלויה, השימוש בתרופות משתנות הוא רציונלי, שכן לרוב מדובר בחולים היפרוולמיים; עם זאת, הבחירה במשתן חייבת להיות נבונה, בהתחשב בכך שבמטופלים עם פינוי קריאטינין נמוך במיוחד, המשתנים היחידים היעילים והנסבלים היטב הם משתני לולאה, המשמשים במינונים גבוהים מהרגיל.
סדרת המקרים יכולה להתארך, אבל די כאן בציטוט כמה דוגמאות כדי לזכור שבכל חולה עם יתר לחץ דם, ההערכה הקלינית חייבת להיות יסודית ומלאה אם הגישה הטיפולית צריכה להיות רציונלית כלשהי או אפילו לא להזיק.
קרא גם:
אי ספיקת לב: גורמים, תסמינים וטיפול
לחץ דם: מתי הוא גבוה ומתי הוא תקין?
תסמונת מטבולית: למה לא לזלזל בה
מצבי חירום אנדוקריניים ומטבוליים ברפואת חירום
טיפול תרופתי לטיפול בלחץ דם גבוה
העריכו את הסיכון ליתר לחץ דם משני: אילו מצבים או מחלות גורמים ללחץ דם גבוה?
הריון: בדיקת דם יכולה לנבא סימני אזהרה מוקדמים של רעלת הריון, אומר מחקר
כל מה שאתה צריך לדעת על H. לחץ דם (יתר לחץ דם)
לחץ דם: מתי הוא גבוה ומתי הוא תקין?
ילדים עם דום נשימה בשינה בגיל העשרה עלולים לפתח לחץ דם גבוה
לחץ דם גבוה: מהם הסיכונים ליתר לחץ דם ומתי יש להשתמש בתרופות?
טיפול מוקדם בחולים עם שבץ איסכמי חריף בנוגע לטיפול אנדווסקולרי, עדכון בהנחיות AHA 2015
מחלת לב איסכמית: מה זה, איך למנוע אותה וכיצד לטפל בה
מחלת לב איסכמית: כרונית, הגדרה, תסמינים, השלכות
מכאב בחזה ובזרוע שמאל ועד לתחושת המוות: אלו הם התסמינים של אוטם שריר הלב