腸梗塞：生存、検査、治療、アフターケア
医学用語「腸梗塞」は、長期にわたる「腸虚血」によって引き起こされる腸組織の一部の壊死（死）を指し、これは不十分な血液灌流（血管の閉塞など）によって引き起こされます。
時間内に治療されない腸の梗塞は、患者の死につながる可能性があります。
腸の梗塞は、主に次の XNUMX 種類に分類できます。
- 小腸の腸の梗塞 (腸間膜梗塞): 壊死は、小腸の XNUMX つのセグメントのみ、またはいくつかの不連続なセグメント、または小腸全体、または腸の一部と上行結腸の一部に影響を与えます。 一般に、より深刻です。
- 大腸の腸の梗塞 (疝痛梗塞): 壊死は、結腸の XNUMX つまたは複数のセグメント (横断、下行、シグマ、直腸) に影響を与えます。 一般的にそれほど深刻ではありません。
腸梗塞に至るメカニズムを完全に理解するためには、腸虚血とは何か、何が原因なのかを正確に理解することが重要です。
「腸虚血」によって、医学では、腸に酸素化された血液を運ぶ動脈の閉塞などのさまざまな原因によって引き起こされる腸の組織の血液循環の変化を特定しますが、腸の静脈の変化もフロー。
したがって、静脈または動脈の腸虚血、ならびに急性または慢性の腸虚血、および閉塞性および非閉塞性腸虚血も区別される。 循環が変化した結果、腸粘膜への栄養素と酸素の供給が減少し、その結果、血流がすぐに回復しない場合、腸粘膜は「壊死」(すなわち死滅) 状態になり、腸梗塞の写真。
腸粘膜は血流の需要が高く (心拍出量全体のほぼ XNUMX 分の XNUMX を受け取る)、灌流の低下の影響を非常に受けやすいことを忘れないでください。
したがって、腸管虚血はかなり急速に進行し、一連の連続した、場合によっては致命的なイベントにつながる可能性があります。
- 粘膜の壊死
- 粘膜の穿孔;
- 細菌、毒素、血管作動性メディエーターの放出;
- 心筋のうつ病;
- 全身性炎症反応症候群 (敗血症および敗血症性ショック);
- 多臓器不全;
- 患者の死。
壊死は、症状の発症からわずか 10 時間後に発生することがあります。
腸間膜虚血は、虚血性大腸炎とは異なります。
- 腸間膜虚血：小腸の血流が変化します。 あまり頻繁ではありません。
- 虚血性大腸炎：結腸（大腸）の血流が変化します。 より頻繁に。
腸梗塞の根本的な原因は、腸の壊死につながる初期状態である腸虚血の場合と同じです。
腸管虚血は、腹部臓器を血管化する XNUMX つの主要な血管の閉塞または血管破裂が原因で発生する可能性があります。
- 腹腔幹: 食道、胃、近位十二指腸、肝臓、胆嚢、膵臓、脾臓を洗浄します。
- 上腸間膜動脈：遠位十二指腸、空腸、回腸、および結腸を脾屈曲部まで洗浄します。
- 下腸間膜動脈：下行結腸、シグマ、直腸を洗浄します。
腸間膜の血流は、これらの動脈のレベルで変化する可能性がありますが、腸から酸素化されなくなった血液を集める静脈血管のレベルでも変化する可能性があります.
急性および慢性虚血の原因、閉塞性および非閉塞性
腸間膜虚血は、急性または慢性の場合があります。
- 急性腸間膜虚血: 血液供給の中断は突然で深刻です (組織に到達する血液はほとんどありません)。 一般に、より深刻です。
- 慢性腸間膜虚血：腸への血流が徐々に減少します。 絶対的な意味で深刻な状態ではありませんが、一般的に急性虚血ほど深刻ではありません。
急性腸間膜虚血には、上腸間膜動脈に発生する主な原因が XNUMX つあります。
- 心臓に由来する血栓（塞栓）による動脈の閉塞。例えば、長期の心房細動（頻繁）の場合。
- アテローム（アテローム性動脈硬化症に罹患している動脈血管を狭めるコレステロール沈着物）の病変によって引き起こされる血栓による動脈の閉塞、例えば血圧の急上昇の場合
- ショック、心不全、内出血、腎不全、特定の薬や薬物の乱用によって引き起こされる可能性のある突然の動脈性低血圧による動脈の流れの減少。
最初の XNUMX つの状況は「急性閉塞性腸間膜虚血」と呼ばれ、XNUMX 番目の状況は「急性非閉塞性腸間膜虚血」と呼ばれます。
一方、慢性腸間膜虚血は、ほとんどの場合、徐々に拡大するアテロームによって引き起こされる腸間膜動脈の閉塞によって引き起こされます。 したがって、この場合、アテローム性動脈硬化症が慢性虚血の原因となります。したがって、慢性腸間膜虚血は常に「非閉塞性」タイプです。
静脈性原因による腸管虚血
腸虚血は、動脈の原因だけでなく、静脈の原因によっても引き起こされる可能性があります。閉塞によって静脈血が腸から適切に排出されなくなると、蓄積が引き起こされ、続いて逆流が引き起こされます。つまり、血液が「逆流」します。
静脈閉塞の原因は、ほとんどの場合、腸間膜静脈またはその枝を塞ぐ血栓（塞栓）です。
このような塞栓は、一般に次の原因によって引き起こされるか、促進されます。
- 急性または慢性膵炎
- 腹部感染;
- 腹部腫瘍;
- 潰瘍性大腸炎;
- クローン病;
- 憩室炎;
- 腹部の外傷;
- 凝固亢進;
- 不適切な抗凝固療法 (不十分な INR);
- 心不整脈;
- 最近の手術、例えば大腿骨骨折後。
静脈が原因の腸管虚血は、「腸間膜静脈血栓症」とも呼ばれます。
しかし、静脈の原因による虚血は、動脈の虚血よりも頻度が低く、理論的には重症度も低くなります。
腸間膜虚血、ひいては腸の梗塞のリスクが最も高い患者は、以下の特徴と病状を持つ患者です。
- 男性;
- 年齢 > 50 歳;
- 太りすぎと肥満;
- さまざまな原因による腸閉塞;
- 慢性腸便秘;
- 糞腫;
- 結腸腫瘍;
- 大きな腹部腫瘍;
- メガコロン;
- ドリココロン;
- 突然の重度の動脈性低血圧 (「非常に低い血圧」);
- 動脈塞栓症;
- 冠動脈疾患;
- 心不全;
- 心臓弁膜症;
- 動脈性高血圧;
- 心房細動;
- 腸捻転;
- 腸狭窄;
- 以前の手術;
- 以前の動脈塞栓症の陽性歴;
- 動脈血栓症 (30%);
- 全身性アテローム性動脈硬化;
- 静脈血栓症 (15%);
- 凝固亢進;
- 膵炎;
- 憩室炎;
- 慢性炎症;
- タバコの喫煙;
- 高脂肪食;
- 外傷、特に腹部外傷（交通事故などによるもの）;
- 心不全;
- 腎不全;
- 門脈圧亢進症;
- 減圧病;
- 心不全;
- ショック;
- 心肺バイパス;
- 内臓血管収縮;
- 腸の癒着;
- コカイン、アンフェタミン、メタンフェタミンの使用;
- 腸動脈血管炎;
- 全身性エリテマトーデス (SLE);
- 鎌状赤血球貧血;
- 用途：血管収縮作用のある薬、心臓病の治療薬、片頭痛の治療薬、ホルモン薬（エストロゲンなど）;
- 過度の運動、特に長時間の運動。
初期および後期の症状と徴候
腸間膜虚血の最初の特徴的な「前兆」徴候は、最小限の身体所見を伴う激しい痛みです。
腹部は柔らかいままで、圧痛はほとんどまたはまったくありません。
軽度の頻脈がみられることがあります。 その後、壊死が進行し、実際に腸の梗塞が起こると、腹膜炎の徴候が現れ、顕著な腹部の圧痛、防御反応、硬直、および腸音の欠如を伴います。
糞便に血液の痕跡が見られる場合があり (虚血が進行するにつれて可能性が高くなります)、影響を受ける腸管に応じて異なる色になります: 小腸が影響を受ける場合は濃い茶色、病変が肛門に近い領域に影響を与える場合は徐々に明るい赤になります (例: 下降コロンとシグマ)。
ショックの典型的な徴候が現れ、しばしば死に至ります。
症状は医師の診断に役立つ場合があります。突然の痛みの発症は動脈塞栓症を示唆しますが（確実な診断はできません）、より緩やかな発症は静脈血栓症に典型的です。 食後の腹部の愁訴（腸狭心症を示唆する）の既往歴のある患者は、動脈血栓症の可能性があります。
症状と徴候は、XNUMX つの主な要因に従って区別できます。
- 動脈または静脈の腸虚血;
- 虚血性大腸炎または腸間膜虚血;
- 急性または慢性虚血。
虚血性大腸炎の症状
虚血が下行結腸（左結腸）に影響を与える場合、次のようなことがあります。
- 左下腹部の突然の腹痛;
- 便に真っ赤な血（下の部分が冒されている場合）または茶色の血（上の部分が冒されている場合）の存在。
虚血が上行結腸（右結腸）に影響を与える場合：
- 突然の右下腹部痛;
- 便に血が混じっていないか、便に茶色または黒色の血が最小限しかみられない。
動脈の原因による急性腸間膜虚血の症状
虚血が小腸に深刻な影響を与える場合、次のようなことがあります。
- 突然の非常に激しい腹痛、特に原因が閉塞性 (例: 塞栓) の場合
- 一般的な倦怠感
- 腹部膨満;
- 腹部の痛み;
- 吐き気;
- 嘔吐;
- 異常な排便;
- 排便の緊急の必要性。
動脈の原因による慢性腸間膜虚血の症状
虚血が慢性的に小腸に影響を与える場合、次のようなことがあります。
- 食後腹痛（食後10～30分、約2時間後にピーク、その後徐々に減少）。 この痛みは時間の経過とともに激しくなる傾向があります。
- 腹部のけいれん;
- 体重が減少します（患者は痛みを感じるのを恐れて食べる量を減らします）。
静脈の原因による腸間膜虚血の症状
虚血が静脈の原因から小腸に影響を与える場合、次のようなことがあります。
- 腹痛（動脈の原因による虚血よりも弱い）;
- 一般的な倦怠感;
- 吐き気;
- 嘔吐;
- 下痢;
- 便に血が混じる（常にではない）。
腸梗塞の診断と鑑別診断
腸梗塞が発生すると死亡率が大幅に増加するため、早期診断は特に重要です。早期診断は一般に患者の命を救います。
腸間膜虚血は、既知の危険因子または素因がある50歳以上の患者で、突然の激しい腹痛を呈する場合に考慮する必要があります。
明確な腹膜徴候を有する患者は、診断と治療の両方のために手術室に直接送られるべきです。
その他では、選択的腸間膜血管造影法または CT 血管造影法が選択される診断手順です。
他の画像検査や血清マーカーは変更される可能性がありますが、診断を下すことが最も重要な疾患の初期段階では感度も特異性も高くありません。
腹部の直接 X 線は、疾患の進行した段階では、門脈内の気泡の存在または腸の気腫が観察される場合がありますが、他の痛みの原因 (腸穿孔) を除外するための鑑別診断に役立ちます。
これらの所見は CT スキャンでも見ることができ、静脈側の血管閉塞をより正確に視覚化することもできます。
エコードップラーは動脈閉塞を特定できる場合がありますが、感度は低いです。 MRI は近位血管閉塞では非常に正確ですが、遠位血管閉塞ではそれほど正確ではありません。
血液化学検査
血清マーカー（クレアチンホスホキナーゼおよび乳酸）は壊死とともに増加しますが、非特異的で後期の所見です。 糞便中の好中球白血球増多と潜血は、診断のための他の重要なパラメーターです。
深刻な腸内脂肪酸結合タンパク質は、おそらく将来の早期マーカーとして有用であることが証明されるかもしれません.
治療の紹介
小腸の腸梗塞では、できるだけ早期に診断する必要があります。
腸間膜血管閉塞によって判断された場合は、効果的な抗凝固剤および血栓溶解療法が可能ですが、不十分な血管供給によって判断された場合は、適切な血液量と圧力トーンを速やかに再確立する必要があります。
診断が遅れた場合、6 ～ 8 時間後に手術が必要になります。
腹腔の開口部で、外科医は影響を受けたループを探します。 これらは、血管損傷からの経過時間に応じて、通常のピンクがかった色から紫がかった色または黒がかった色 (壊死を示す) に変化し、隣接する遊離液は漿液性または血性である可能性があります。
外科医は、腸間膜血管の開存性を回復し、影響を受けた腸管の切除範囲を評価します。
大腸の腸梗塞では、有効な側副血管輪が存在するため、外科的治療が必要になることはめったにありません。
実際、より頻繁に、急性エピソードは亜急性および慢性段階に移行し、影響を受けた管の適度な肥厚が残ります.
虚血の原因と種類に応じた具体的な治療法
腸梗塞の具体的な治療法は、虚血の原因、重症度、およびタイプによって異なります。
すべての治療法に共通するのは、XNUMX つの目標です。
- 腸への正常な血流を回復する;
- 患者の痛みを伴う症状を軽減する;
- もはや生きていない（壊死）腸管を外科的に取り除く。
虚血性大腸炎の特異的治療
原因がアテローム性動脈硬化症である場合、治療には薬理学的治療が含まれます。
- 抗凝固剤;
- 血管拡張剤。
より深刻なケースでは、それが必要になる場合があります
- ステント血管形成術（閉塞は一種のバルーンで除去されます）
- 血液が虚血路に到達できるようにする「代替ルート」を作成するためのバイパス手術。
他の場合 (塞栓ではない) では、可能であれば特定の原因に介入します: 腸捻転、結腸癌、心不全、血管炎、薬物乱用… これらはすべて、虚血を中断するために介入される状況です。
腸の損傷が元に戻らない場合は、壊死した腸管を切除する手術が行われます。
動脈性原因による急性腸間膜虚血の特異的治療
原因が塞栓である場合、治療には以下が含まれます。
- 抗凝固療法;
- 血管拡張療法;
- 塞栓摘出術（塞栓が薬理学的治療法で除去されない場合）。
原因が血栓である場合、治療にはステントによる血管形成術が含まれます。
その他の場合 (塞栓症でも血栓でもない)、可能であれば特定の原因に対処します: 心不全、腎不全、閉塞性腫瘍、薬物乱用… これらはすべて、虚血を中断するために介入する状況です。
腸の損傷が元に戻らない場合は、壊死した腸管を切除する手術が行われます。
動脈が原因の慢性腸間膜虚血に対する特異的治療
治療には次のものが含まれます。
- ステント血管形成術（閉塞は一種のバルーンで除去されます）
- バイパス手術は、血液がまだ虚血管に到達できるようにする「代替ルート」を作成します。
アテローム性動脈硬化のリスクを軽減することが重要です（食事療法やスタチンなどを使用）。
静脈性原因による腸間膜虚血の特異的治療
治療には、抗凝固薬を 3 ～ 6 か月間服用する必要があります（場合によっては、治療は生涯続きます）。
腸に不可逆的な損傷がある場合、抗凝固療法に加えて、壊死した腸管を除去する手術が行われます。
術後経過
術後の経過は、基本的に患者の状態、適用される治療の種類、壊死した腸の部分によって異なります。
腸の大部分を切除する場合、入院期間が長くなる可能性があります。
通常、患者は 3 ～ 4 週間以内に通常の活動に戻りますが、その間は運動を避け、医師が推奨する食事に従う必要があります。
腸の梗塞は、それが結腸または腸に影響を与えるかどうかにかかわらず、閉塞性または非閉塞性の原因に関係なく、特に急性の場合、特に診断と治療が迅速でない場合、潜在的に致命的なイベントです.
迅速な治療がない場合、または非常に重度の場合、虚血はさまざまな合併症につながる可能性があります
- 関係する腸管の壊死 (腸の梗塞)
- 関連する腸管の穿孔
- 腸出血;
- 腸内容物の漏出（穿孔管に応じて消化された食物または糞便）;
- 腹膜炎（腹膜の感染）;
- 将来の腸閉塞を促進する腸管の内腔の狭小化を伴う、影響を受けた腸管の瘢痕化;
- 心筋のうつ病;
- 全身性炎症反応症候群 (敗血症および敗血症性ショック);
- 多臓器不全;
- 出血および/またはショックおよび/または敗血症および/またはその他の関連原因による患者の死亡。
生存
急性腸間膜虚血の生存率は非常に変動しやすく、介入の適時性に大きく影響されます。虚血が腸の梗塞につながる前に診断と治療が行われれば、予後ははるかに良くなり、死亡率は低くなります。
診断と治療が腸の梗塞後に行われる場合、死亡率は一般的に非常に高く、患者の年齢や糖尿病や凝固障害などの他の病状などの多くの要因による変動があり、70-90% に達します。平均リスクが高くなります。
この場合、他の病気と同様に、早期診断と早期治療が生死を大きく左右します。
アテローム性動脈硬化症やその他のリスク要因を防ぐのに役立ついくつかの簡単なライフスタイルの変更を行うことで、虚血と腸の梗塞と再発のリスクを減らすことができます.
果物、野菜、全粒穀物が豊富で、砂糖、炭水化物、コレステロール、脂肪の添加量を減らす食事が不可欠です。
食物繊維は多すぎても少なすぎてもいけません。
次のこともお勧めします。
- 喫煙しない;
- 肥満または過体重の場合は体重を減らします。
- 定期的に運動する。
- 血圧をコントロールしてください。
- 腹部の外傷を避ける;
- 激しい運動を避けてください。
- 過食を避ける。
- 薬物を避ける;
- アルコールを避ける。
- 心身のストレスや怒りの爆発を避ける。
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