小児患者の疼痛管理：負傷した子供や痛む子供にどのようにアプローチするか？

By クリスティアーノ・アントニーノ On 2022 年 3 月 20 日

健康小児科スライダー

子供との痛みの管理：痛みは、実際のまたは潜在的な組織の損傷から生じる不快な感覚的および感情的な経験です

急性損傷した子供の痛みの評価と治療は、患者の症状と競合する治療の優先順位に影響を与える複数の要因の文脈で挑戦的です。

それにもかかわらず、外傷後の未治療または治療不足の痛みは、低換気、酸素化の減少、ストレス反応の増加、心血管出力の増加、筋肉の緊張と硬直などの合併症を引き起こします。痛みはまた、睡眠、休息、治癒を妨げます。

負傷した子供の痛みの評価

負傷した子供の痛みの評価は困難です。若い患者では、痛みと苦痛見分けがつかないかもしれません。

急性の怪我やトラウマを抱えた子供は、特に親や保護者がいない場合、痛みの評価に協力できない可能性があります。酩酊、ネックレス固定化、頭部外傷および換気の必要性は、痛みの評価をさらに複雑にする可能性があります。

痛みの自己報告を求める必要がありますが、上記の理由または単に発達段階のために常に達成できるとは限りません。

選択したアプローチに関係なく、次のことが重要です。

体系的であること。
発達上適切な疼痛評価ツールを選択します。
調査結果を文書化し、行動し、再評価します。

定期的な痛みの評価は、痛みの管理の改善と、患者、家族、医療専門家の満足度の向上に関連しています。

個々のセンター内で選択された評価ツールを一貫して使用し、スタッフが精通していることが、鎮痛薬介入後の再評価とともに、疼痛管理を成功させるための鍵となります。

子供の病気。病院のベッドで患者の手に静脈内チューブを取り付ける小さな赤ちゃん。赤ちゃんは病気でお母さんに泣いています

子供の痛みの評価ツール

さまざまな種類の痛みの評価ツールが存在し、それらについては以下で個別に説明します。
理想的には、使用する痛みのツールは、一貫性と明確さのために共通の数値を持っている必要があります（たとえば、10個のうちすべて）。
痛みの評価ツールから最良の結果を得るには、それらを単に表示するのではなく子供に説明し、応答を期待する必要があります。たとえば、「これは、あなたがどれだけの痛みを持っているかを教えてくれる方法です。それは無痛から多くの痛みまでを示しています。現在の痛みを教えていただけますか？」「あなたの痛みのスコアは？」よりも良い結果が得られます。

自己報告または数値評価尺度

口頭で数え切れない7歳以上の子供向け
子供に痛みがないか聞いてください。
尺度を説明し、子供に痛みの重症度を評価するように依頼します。

重度の急性の痛みのエピソードでは、数値による評価尺度または自己報告を使用することはより困難です。代わりに、「痛みはありませんか、少し痛みがありますか、それともたくさんの痛みがありますか？」と尋ねてみてください。または、顔または行動の痛みの尺度を使用します。

*米国医療研究品質局（AHRQ）の許可を得て使用され、米国医療研究品質局（AHCPR）の後継です。

実用的なポイント：子供に数値の評価尺度（0-10、0は痛みがなく、10は最悪の痛み）を表示すると、子供が尺度を想像する必要がある場合よりも簡単になります。

子供の痛みのスケールに直面している

4〜12歳の口頭の子供向け
子供に痛みがないか聞いてください。
尺度を説明し、子供に痛みの重症度を評価するように依頼します。

実用的なポイント：数が少ない年長の子供は、数値スケールよりも顔の痛みスケールを使用することを好むかもしれません。

3歳未満の子供がフェイススケールを使用することはめったにありませんが、多くの幼児はそれでも「少し痛い」または「たくさん痛い」という基本的な報告をすることができます。

行動の痛みの尺度

自己申告ができない子供向け
FLACCスケールは、急性の痛みを伴う幼児の痛みの評価に推奨されます

FLACCスケール

各カテゴリ（顔、脚、活動、泣き声、慰め）は、0から2の合計スコアで、0から10のスケールで別々にスコア付けされます。

実用的なポイント：FLACCスケールは、認知障害や知的障害のある子供など、自己申告できない年長の子供にも役立つツールです。介護者はまた、これらの患者の評価において貴重な洞察を提供するかもしれません。

子供の痛みの評価ツール（FPS-R、数値評価スケール、FLACC）は、スタッフにフィットする小さなピンクのラミネートカードでRCHから入手できます。

子供の痛みの生理学的兆候

痛みの生理学的兆候は、痛みの発症または悪化の直後にのみ見られ、すぐに正常に戻る可能性があります。

これらの兆候には、頻脈、高血圧、頻呼吸、発汗、瞳孔散大、発汗、肌の色の変化などがあります。

外傷の状況では、これらの生理学的兆候は、ショック、循環血液量減少、不安、恐怖、怒りなど、痛み以外の多くの原因が原因である可能性があります。

実用的なポイント：生理学的兆候[G1]は、痛みを伴う刺激と観察された変化との間に明らかな時間的関係がある、手続き型の痛みを評価するのに最も役立ちます。

これらの兆候がないからといって、子供に痛みがないという意味ではありません。

子供の痛みの管理：親の意見

子供の反応や行動について、親または保護者に尋ねてください。

あなたは尋ねるかもしれません：

あなたの子供は通常どのように振る舞いますか？
あなたの子供はどのような気質を持っていますか？
あなたの子供は通常、痛みやストレスの多い状況にどのように反応しますか？
あなたの子供は苦しんでいると思いますか？いくら？

一部の親や保護者は、子供が激しい痛みを経験したことがない可能性があるため、兆候を認識できない可能性があることを認識することが重要です。

介護者と医療スタッフは、個々の子供のスコアと比較した場合、痛みを強調することが科学的に示されています。

親はまた、他の要因のために子供の痛みを過小評価する可能性があります：オピオイドの恐れ、子供に薬を飲ませたくない、自分の気持ち、痛みと痛みの管理に関する過去の経験、子供に勇気を与えてほしい、またはあなたが気にかけている安心彼らの子供のために。

負傷した子供の痛みの管理

外傷の設定での痛みの管理は、このマニュアルで概説されている体系的なアプローチに統合する必要があります。

一次調査の結果がIVアクセスを義務付けている中等度から重度の外傷の場合、IVオピオイドが鎮痛法として選択されます。

骨内経路もこれらの患者に使用される可能性があります。

非オピオイド鎮痛薬は、オピオイド節約効果のために使用する必要があります。

パラセタモールは、意識があり安定している患者に経口投与する必要があります。 IV製剤は、重傷を負った患者に使用できます。

NSAIDは、腎血流が低下した場合に血小板機能障害や腎機能障害を引き起こす可能性があるため、急性の中等度から重度の外傷には禁忌です。

ただし、出血や腎障害の可能性がない場合は、経口イブプロフェンを投与することができます。

疼痛管理の原則

WHOガイドライン（2012）[3]によると、子供の疼痛管理の一般原則は次のとおりです。

–子供の痛みの重症度に応じて、XNUMXつのステップで鎮痛薬を使用します。

軽度の痛みの場合は、最初の選択肢としてパラセタモールとイブプロフェンを使用してください
中等度から重度の痛みの場合、オピオイドを検討する必要があります

–定期的に痛みを治療します。

「必要に応じて」投与するのではなく、子供は持続的な痛みのために定期的に鎮痛を受ける必要があります
「レスキュードーズ」は、断続的で画期的な痛みに利用できる必要があります

–適切なルートで痛みを治療します。

鎮痛剤は、最も単純で、最も効果的で、最も痛みの少ない経路で子供に投与する必要があります
IVアクセスは必要ないが、患者が孤立した四肢の損傷などの激しい痛みを経験している場合、鼻腔内フェンタニルはIVモルヒネの優れた代替品です。
外傷後の鎮痛には筋肉内注射は推奨されません（痛みを伴う投与と血行力学的妥協におけるさまざまな吸収）

–個々の子供に合わせた痛みの治療：

オピオイド鎮痛薬は、予測可能なまたは最大の正しい用量がないため、個別に滴定する必要があります
特定の傷害に合わせた他の痛みの軽減方法を使用する（以下の特定の状況のセクションの鎮痛を参照）
注意散漫などの非薬理学的方法を使用する（痛みのある子供を助けるを参照）

オピオイドを安全に与える

非経口オピオイドは、中等度から重度の外傷における疼痛管理のゴールドスタンダードです。

モルヒネはすぐに入手できるため、最も一般的な第一選択です。

患者は入院前のケア中にオピオイドを投与された可能性があり、さらなる用量が滴定される可能性があります。

静脈内ボーラスによるオピオイドの投与：

5〜10分以内に効果の迅速な開始を保証します
特に外傷後の痛みを迅速に緩和するための最良の経路です。
投与するには、用量を分割し、漸増して与え、効果を上げるために滴定します。
呼吸抑制を引き起こす可能性があるため、鎮静剤がすでに投与されている場合は、用量を調整してください
低血圧、循環血液量減少、またはショックを受けた場合は注意してください。ただし、差し控えないでください。

鼻腔内経路によるオピオイドの投与

静脈内経路と同様の効果の発現があります
IVカニューレが存在しない場合は最適なルートですが、より多くの患者の協力が必要です
IV経路よりも滴定しにくい

オピオイド投与後のモニタリング：

次の所見が含まれます。

鎮静レベル（中枢神経系抑制の初期兆候）
呼吸数：呼吸数は遅い兆候であることに留意して、速度、深さ、および努力+/-O2飽和
心拍数
ペインスコア

実用的なポイント：気道の障害や意識レベルの低下がないと仮定して、負荷投与を受けた後も患者がまだ痛みを感じている場合は、さらにIVオピオイドを滴定することができます。モルヒネのさらなる投与は、負荷投与量の10〜10％を使用して、20分以上の間隔で行う必要があります。痛みがひどい場合は、繰り返しの負荷が必要になることがあります。

オピオイド誘発性呼吸抑制（OIRD）または換気障害（OIVI）の管理

呼吸が落ち込んでいる場合：

オピオイドの投与をやめる
患者を刺激します（穏やかに振る、名前で呼ぶ、呼吸するように頼む）
酸素を投与する
必要に応じて、低用量のナロキソン（ナルカン）を投与します：2mcg / kg、（最大100mcg）

患者を覚醒させることができない場合、またはオピオイドに続いて無呼吸である場合：

ナロキソン（ナルカン）の蘇生用量を投与する：10mcg / kg IV（最大400mcg）
2分後に800回繰り返すことができます（最大XNUMXmcg）
患者を注意深く監視する
ナロキソンの作用期間が短いため、20〜60分ごとに繰り返す必要がある場合があります

他のエージェント

–ケタミン

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主要な外傷ED設定で、通常2歳以上の子供に12次またはXNUMX次鎮痛剤として使用されます（XNUMXか月未満の子供には避けてください）。
鎮痛薬の負荷量=最大0.5mg/kg IV; 0.1分ごとに0.2〜10 mg / kg IVの継続投与（すなわち、麻酔薬投与量の10％）

–ベンゾジアゼピン

筋弛緩、抗不安、鎮静の特性のために使用されます（例：オピオイド滴定に反応しないエスカレートする苦痛）
ミダゾラムは急速に発症し、前向性健忘をもたらします
ミダゾラム用量=0.05-0.1mg/ kg IV（最大5mg）; 0.5mg / kg PO（最大20mg）

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特定の状況に対する鎮痛

IV挿入/静脈穿刺

時間が許せば、手順の前にEMLAまたはアメトカインゲル（上記の表を参照）
Coolsenseデバイス（利用可能な場合）は皮膚を冷却し、適用後数分以内に効果的です

目の検査

アメトカイン0.5％滴（虹彩のけいれんを軽減するための+/-シクロプレジック）

鼻咽頭

コフェニルカインスプレーまたはリグノカインスプレー

留置尿道カテーテル

リグノカインジェル（男性と女性）

傷

サイトへのリグノカインの浸潤

実用的なポイント：可能な限り最小の針を使用し、溶液を温め、ゆっくりと注射することにより、局所麻酔の注射の痛みを軽減します。

ドレイン挿入

時間が許せば、手順の前にEMLAまたはアメトカインゲル
サイトへのリグノカインの浸潤
処置時の鎮静を検討してください（以下の処置のセクションを参照）

手足の骨折

スプリントまたはトラクションで固定する
可能な場合は手足を上げるか、最も快適なポジショニングを見つけてください
INフェンタニルは、IVアクセスの前/なしで激しい痛みを迅速に緩和します
骨折した大腿骨に対して大腿神経ブロックを実施することを検討してください。理想的には、ブピバカイン（1.5〜2mg / kgなど）を長期間使用します。

バーンズ

応急処置指示は、冷たい流水で20分間焦げた領域を冷やすことです。次に、鎮痛を助けるために傷口を燃やすためにラップ（しがみつく）ラップを適用します
INフェンタニルまたはIVモルヒネは、迅速な鎮痛を提供するための優れたオプションです
ドレッシングを適用または変更するには、処置時の鎮静（以下の処置のセクションを参照）を検討してください。

実用的なポイント：骨折や周囲の火傷の状況で、痛みとオピオイドの必要量が急速に増加する場合は、コンパートメント症候群を考慮する必要があります。

頭部外傷

プレゼンテーションが痛みによるものか混乱によるものかを評価する
可能な場合は一次介入としてIVパラセタモールを検討し、次にIVモルヒネの少量の増分を滴定して効果を発揮します
低血圧、血液量減少、ショックを受け、意識状態が悪化している場合は、モルヒネの使用に特に注意してください

人工呼吸器を装着した患者

患者はETTに耐えるために鎮静を必要とするかもしれません
特に麻痺している場合は、次の注入を検討してください。

モルヒネ10-40mcg/kg/hまたはフェンタニル0.3-1.2mcg/kg / h、および

ミダゾラム1-4mcg/kg / min

痛みの非薬理学的管理

以下のリストは、子供たちが自分の痛みを管理するのを助けるために何ができるかを概説しています。[4]

親または他の特別な人が立ち会うこと。子供たちはそこで両親とより安心します。
何が起こっているかについてのシンプルで正確な情報。物事をゆっくりと、非常に小さなビットで説明し、必要に応じて繰り返します。
子供たちは質問をしたり、感情を表現したりするのを手伝うべきです。
子供に治療のコントロールを与える。たとえば、膝の上に座るか、椅子注射は、選択の余地のない子供よりもおそらく痛みが少ないでしょう。
深く安定した呼吸は、痛みを軽減し、子供にある程度のコントロールを与えるのに役立ちます。
痛みから子供をそらす。話すこと、ビデオゲーム、呼吸法、泡を吹く、テレビ、音楽、飛び出す絵本、読書、読書はすべて気を散らすものです。
子供の想像力を使って、不安や恐怖からリラックスして落ち着くように変えましょう。おなじみの過去の活動に子供の注意を集中させたり、好きな話をしたり読んだりすることは助けになります。
痛みを和らげるための提案を使用します。たとえば、「痛みを体からベッドに排出して、離れていくようにします…いいです…それだけです。手放します。」子供の母国語と子供の好きな活動や経験を使用してください。
遊んでいる/ばかげている。子供たちはリラックスして、遊ぶときに心配事を忘れます。
リラクゼーションは青年期に役立ちます。心理学者、看護師、または他の医療専門家が特別な指導を行うことができます。リラクゼーションは不安、吐き気、嘔吐と痛み。
心地よいタッチ。これには、なでる、くるみ、抱きしめる、揺する、愛撫する、抱きしめる、マッサージすることが含まれます。抱きしめることは自然自身の痛みの治療法です。
熱、寒さ、振動は痛みを和らげることができます。布で包まれた氷は、いくつかの病気や手続き上の痛みを和らげます。熱は筋肉痛に役立ちます。軽くたたくか、他の機械的な方法による振動は、痛みをブロックすることができます。
正のフィードバック。子供に「あなたは元気です」または「もうすぐ終わります」と思い出させてください。

痛みを和らげず、悪化させる可能性のあるもの[4]：

痛みを伴う手順について子供たちに嘘をつく。
「赤ちゃんだけが泣く」などと言って、子供を嘲笑したり、からかったりします。
脅威として針を使用する。嘘と脅迫は子供たちに不信と恐れを教えます。
誤った安心感。あなたがそれを知っているとき、それが傷つくことはないと言うこと。
子供に非常に高い期待を持っています。子供たちがストレスを感じるほど期待を高くすることは役に立ちません。
気持ちを話しすぎる。「あなたが心配している/怖いのはわかっています」と言うと、子供の対処能力が低下する可能性があります。
痛みや潜在的な痛みに集中しすぎる。「本当に痛い」と言うのは悪い考えです。まず、そうではないかもしれません。第二に、それは子供たちが最悪の事態を予期することを奨励します。

処置時の鎮静

一旦安定すると、外傷患者は急性の状況で行われる処置のために鎮静を必要とするかもしれません。

処置時の鎮静に適した処置には、血管アクセス、裂傷修復、火傷包帯、胸腔ドレーン挿入、骨折整復、および異物除去が含まれます。

亜酸化窒素

痛みや不安に関連する手順の唯一のエージェントとして使用できます
記憶喪失特性とともに効果の迅速な開始と相殺の利点があります
2歳未満の小児における気道合併症のリスクの増加
非常に痛みを伴う手順を実行するには、鎮痛剤と組み合わせる必要があります
50〜70％の濃度の亜酸化窒素の使用は安全です
閉じ込められた空気の膨張につながる可能性があります：胸部外傷（気胸の可能性がある場合）および頭蓋内空気（気胸）のリスクがある場合は頭部外傷を避けてください。

ケタミン

強力な鎮静剤、記憶喪失剤、鎮痛剤、麻酔剤
標準用量で呼吸ドライブを低下させません
12ヶ月未満の小児における気道合併症のリスクの増加
気道に有能な医師の立ち会いが必要です
1〜1.5分かけて1〜2 mg / kg IVの負荷用量、鎮静が不十分またはより長い鎮静が必要な場合は、さらに0.5mg /kgIVの漸増用量

その他の考慮事項

小児の外傷における疼痛管理の必要性は、急性症状を超えて広がります。

痛みに関連する亜急性から長期の問題には、以下のいくつかが含まれます。

オピオイドの漸減と離脱

経口摂取に耐えられるようになると、患者は非経口から経口オピオイドに移行することができます
経口オピオイドへの移行については、過去24時間に与えられた総IVモルヒネ線量当量を計算します
0.5mg / kg /日を超えるIVモルヒネ同等物が投与された場合、総投与量の50-80％が長時間作用型として投与され、救済として処方された即時放出オピオイドが投与されます。 IVから経口モルヒネに変換する比率は3倍であり、経口オキシコドンに変換する比率は2倍です。
ターギンは、便秘の少ない副作用（CRオキシコドンとCRナロキソンの組み合わせ）を伴う長時間作用型製剤であり、CRオキシコドン=オキシコンチン（利用可能な場合）よりも優先して使用されます。
MS Contin顆粒は、経鼻胃管または経鼻胃管が投与経路である場合に優先的に使用されます。
主要な外傷の犠牲者は、長期間にわたって非経口オピオイドを投与されている可能性があり、離脱のリスクがあります。これらの患者は、10〜20日間で5日あたり10〜XNUMX％経口オピオイドから離脱する必要があります。

神経因性疼痛

外傷の犠牲者は、熱的または機械的な神経損傷に続発する神経障害性の痛みを経験する可能性があります。
抗神経障害薬は、侵害受容性疼痛におけるオピオイドの必要量を減らすことができ、アミトリプチリン0.5〜2mg / kgやガバペンチノイド（ガバペンチン5〜10mg / kg bd〜tdsなど）などの神経障害性疼痛管理においてオピオイドよりも効果的です。
腎機能障害の減量は考慮事項です。

神経原性そう痒症

神経原性掻痒は火傷の80-100％で発生します
火傷の掻痒を治療するために使用される薬理学的戦略には、抗ヒスタミン薬、アミトリプチリン、局所麻酔薬、コロイド状オートミール、アロエベラおよび保湿剤、オンダンセトロンおよびガバペンチノイドなどの局所治療が含まれます。

睡眠障害、不安神経症、うつ病

外傷患者は、複数の理由で睡眠障害のリスクが高くなります。

ケア要件による生理学的ストレス反応、心理的苦痛および睡眠障害
睡眠と覚醒のサイクルを調節するための非薬理学的および薬理学的手段を検討してください（例：良好な睡眠衛生、光線療法、ベンゾジアゼピン[短期使用]およびメラトニン0.1mg / kgノクテ、利用可能な場合）
不安とうつ病は、大きな外傷の後によく見られ、痛みの経験に影響を与えます
抗うつ薬は処方することができ、向精神薬および抗神経障害薬の効果のために使用されます

参考文献

Craig KD et al：免疫注射中の乳児の痛みの発現の発達上の変化。 Soc Sci Med 1984、19（2）：1331-1337;

Katz E、Kellerman J、Siegal S：医療処置を受けているがんの子供たちの行動の苦悩：発達上の考慮事項。 J Consult Clin Psychol 1980、48（3）：356。

医学的病気の子供における持続性の痛みの薬理学的治療に関するWHOガイドライン。ジュネーブ：世界保健機関; 2012年。https：//www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK138354から入手可能

痛み、痛みは消え去る：痛みを伴う子供たちを助ける。 McGrath、Finley、Ritchie＆Dowden、第2版、2003年。

参考文献

ウェブサイト

www.rch.org.au/anaes/pain_management/Childrens_Pain_Management_Service_CPMS –子供の痛みの管理サービス、RCH、メルボルン。

小児科-pain.ca/ –小児疼痛研究センター

www.iasp-pain.org/ –国際疼痛学会

書籍/ジャーナル記事

McGrath PJ、Stevens BJ、Walker SM、ZempskyWT。小児科の痛みのオックスフォード教科書。オックスフォード大学出版局、初版、2013年。小児の外傷および火傷の疼痛管理に特化した第18章が含まれており、文献のレビューと医薬品管理の詳細が記載されています。

Twycross A、Dowden、Stinson J.子供の痛みの管理：看護師と医療専門家のための臨床ガイド。 John Wiley＆Sons Ltd.、第2014版、XNUMX年。小児の痛みへの実践的なアプローチを備えたユーザーフレンドリーなマニュアル。痛みの評価、急性および手続き型の痛みの管理に関する章が含まれています。

Schug SA、Palmer GM、Scott DA、Halliwell R、Trinca J.急性疼痛管理：科学的証拠。オーストラリアおよびニュージーランドの麻酔科医および疼痛医学部、第2015版、9年。急性疼痛管理における一連の証拠の包括的かつ最新のレビュー、評価ツールを含む小児患者に特化したセクション全体（第XNUMX章）、鎮痛薬、ブロックおよび非薬理学的介入。

医学的病気の子供における持続性の痛みの薬理学的治療に関するWHOガイドライン。ジュネーブ：世界保健機関; 2012年から入手可能： www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK138354 子供の疼痛管理に関する国際ガイドライン、優れた概要と読みやすさ。

Roback MG、Carlson DW、BablFEなど。小児の処置時の鎮静の薬理学的管理に関する最新情報。 Curr Opin Anaesthesiol 2016; 29 Suppl 1：S21-35。急性期に使用するさまざまな処置時の鎮静剤とレジメンの最近のレビュー。