子宮筋腫塞栓症とは何か、どのように治療するか
動脈塞栓術は、女性の「自己イメージ」を尊重する前世紀末の最も優れた治療法であり、症候性子宮筋腫の手術に代わるものです
フランスで産婦人科医のラヴィナ教授とインターベンション放射線科医のマーランド教授によって開発された塞栓術は、1993 年からパリで、1995 年からアメリカ合衆国で、1997 年からイギリス、イスラエル、カナダで、そしてイタリアで実施されています。 、1997 年 XNUMX 月以来、ブレシアで最初に。
子宮筋腫の塞栓術、現在までに世界中で約2000件の手術が行われています
以前は、妊娠を望まなくなった 38 歳から 48 歳までの女性のみに限定されていましたが、この適応は現在、妊孕性を維持したい若い女性に拡大されています。
子宮筋腫
子宮筋腫は、妊娠可能年齢の女性の約 35% に影響を及ぼしますが、症状が現れるのは 50% の場合のみです。
しかし、それらは最も頻度の高い骨盤腫瘍です。
この病気はホルモン依存性です。 子宮筋腫の形成は、高い循環エストロゲン率に関連しています。
実際、閉経後、エストロゲンが減少すると、子宮筋腫は自然に退縮する傾向があります.
子宮の体は、短い枝に分岐する子宮動脈によって供給されます。 子宮筋腫の存在下では、子宮動脈の口径が増加し、子宮筋腫の血管新生は周囲の子宮筋層の血管新生よりも大きくなります。
筋腫の血管新生は、末梢ネットワークと求心ネットワークで構成されています。
最も重要な最初のものは、腫瘍を取り囲み、子宮動脈と吻合された毛細血管および線維腫性血管によって形成されます。
この腫瘍周囲の血管網は、筋腫核出術中の出血の原因です。
XNUMX つ目は、より細く、複数の枝で構成されており、遠位ではいくつかの終末細動脈に縮小します。
この筋腫の血管新生は抵抗が低く、塞栓形成中の微粒子の選択的分布の原因となります。
子宮筋腫の症状はさまざまです：子宮出血、隣接する骨盤臓器の圧迫、機械的原因による不妊症
月経出血は、粘膜下筋腫および間質性筋腫の最も重要な症状であり、相対的な高エストロゲン症のために閉経期に多く見られます。
このような髄膜出血は、子宮内膜過形成および子宮腔の増加にまでさかのぼりますが、腫瘍周囲の過血管形成がおそらくより大きな役割を果たします。
今日、病因学的または予防的な治療法はなく、症候性子宮筋腫のみが治療を必要とします.
ホルモン療法と手術療法があります。
動脈塞栓術
動脈塞栓術は、産科および婦人科で長年使用されてきました。
1980 年には、下腹動脈の塞栓術が出向中の抑えきれない出血の究極の治療法であることが示されました。
その後、子宮動脈の一時的な塞栓術は、周術期の出血を減らし、手術行為を容易にするために、複雑な筋腫摘出術の前に使用されました。
1989 年から 1993 年の間に、高い手術リスクを伴う病状 (肥満、以前の血栓塞栓エピソード、AIDS、脳腫瘍) を伴う症候性子宮筋腫を持つ 6 人の女性に塞栓術が使用されました。
その後、筋腫手術の代替治療法として提案されました。
Ravinà 教授と Merland 教授が実施した多施設研究により、子宮筋腫の動脈塞栓術に関するガイドラインを作成することができました。
包含基準 症候性筋腫を伴う線維腫性子宮の存在、臨床的および超音波学的に同定され、有茎性でない。 十分に行われた治療にもかかわらず、持続的な出血性および圧迫性の症状、または女性の身体的完全性を脅かす症状（重度の出血）; 少なくとも3か月間ホルモン治療を受けていない（文献で報告されている3つの失敗のうち5つの原因）; 手術を禁忌とする高い麻酔学的および手術的リスクの存在; フォローアップの遵守。
除外基準：無症状の子宮筋腫の存在。 悪性病変に関連する髄膜出血; プロゲスチンおよび/またはGnRh類似体によるホルモン治療を受けている女性; 十分なフォローアップを確保できない女性; 動脈造影の禁忌（人工動脈、虚血リスク）; ヨウ素製品に対するアレルギー; アレルギー体質; 患者の拒否。
子宮筋腫塞栓術の術前管理
患者は婦人科医と相談して評価されます（子宮出血の他の原因を除外し、その範囲を推定するための臨床的および機器的評価：血球数、鉄血症、フェリチン血症、パップスメア、骨盤超音波検査）。 麻酔医による（術前評価用）; 介入放射線科医による（患者に技術について知らせるため）。
患者には情報メモが渡され、インフォームドコンセントに署名するよう求められます。
臨床例と同僚の合意についての話し合いの後、患者は手術の前日に入院し、血液化学検査と機器検査（血液型、血球数、クイックタイム、PT、PTT、出血時間、CPKなど）が行われます。
患者は真夜中から絶食し、末梢静脈アクセスのある放射線室に行きます。
介入手法
この手順は、インターベンショナル ラジオロジー用のアークを備えた最先端の血管造影室で行われます。
塞栓材料は、マイクロカテーテル、トラッカー タイプ、および微粒子 (不活性ポリビニルホルムアルデヒド) の追加の必要性を伴う動脈カテーテル法に使用される古典的なものです。
局所麻酔後、大腿動脈にカニューレを挿入し、同側またはより多くの場合は対側の下腹部動脈の選択的カテーテル法を実行して、腫瘍血管系をマッピングします。
次に、微粒子の進行を妨げる動脈の血管痙攣を避けるために近位のまま子宮動脈に選択的にカテーテルを挿入します。 その後、マイクロカテーテルが留置されます。
微粒子が腫瘍周囲の血管床を塞ぐことができるように、選択的塞栓術は自由流動で行われる。
プローブが子宮動脈に配置されると、塞栓術を開始できます
腫瘍周囲の血管床への微粒子の注入は、停滞が現れたときに停止されます。
この操作は対側でも行われます。 実際、片側の過血管形成のみがあったとしても、腫瘍血管系の対側の修復が失敗するリスクがあります。
血管除去が成功したことを確認した後、カテーテルとイントロデューサが取り外されます。
圧迫包帯が入口に配置され、患者は病棟に戻されます。
手順は約XNUMX時間続きます。
一般的な大動脈造影が必要になることはめったにありません。 代わりに、塞栓術の前後に各子宮動脈の不透明化を行うことが最適です。
術後ケア
塞栓術後の骨盤痛の発生は、筋腫の量に依存します。
痛みはすぐに現れ、12 ～ 18 時間続く場合があり、その後数日間、おそらく虚血性の痛みが続きます。
これには、適切な鎮痛治療が必要です。自己投与ポンプを介したモルヒネのような静脈注入から、XNUMX週間の非ステロイド系抗炎症薬、鎮痙薬から制吐薬まで.
大きな筋腫の場合、硬膜外麻酔が有効です。
子宮筋腫の直径が 10 ～ 12 cm の場合、3 ～ 5 日目に遅発性の症状が見られることがあります。これは、腹膜反応、吐き気、発熱に伴う骨盤腹痛を特徴とします。
この症状は数日間持続し、子宮筋腫の自然合併症である無菌性壊死に似ています。
一般に、直径8cm未満の筋腫の場合、手術の翌日に分泌物が発生します。
患者は、エコーカラードプラが実施されてから2か月以内にチェックされます。
治療の有効性は、次の方法で評価されます。 貧血を監視するためのヘモクローム、およびCPK率の低下と子宮筋腫体積の減少との相関関係を確認するためのCPK。 カラー エコー ドップラー フィブロイド ボリュームの減少と腫瘍周囲の血管網の消失を追跡します。
患者は、婦人科医によって、6か月、12か月、その後毎年同じ検査で評価されます。
子宮筋腫に対する効果はすぐに現れますが、子宮筋腫の体積減少を理解するには 4 ～ 6 か月待つ必要があります。プロセスは 4 週間以内に始まり、特に大きな筋腫の場合は 8 ～ 12 か月続きます。
結果
フランスの多施設共同研究は、200 歳から 34 歳までの 49 つ以上の症候性筋腫を持つ 6 人の女性を対象に実施され、60 人の女性を 186 か月から XNUMX か月間追跡調査した結果、次の結果が得られました。
- 7% のケースで子宮動脈にカテーテルを挿入する技術的不可能性 (オペレーターが異なる);
- 症例の 92% で髄膜出血の消失;
- 症例の 70 分の 40 で筋腫体積が XNUMX% 以上減少し、症例の XNUMX 分の XNUMX で XNUMX% 以上減少した。
- 従来の手術を必要とした8回の失敗。 線維腫症の再発は記録されていません。
- 7 人の望まない妊娠が記録され、3 人は個人的な理由で中絶され、4 人は通常の出産まで続きました。
合併症には 12 件の無月経が含まれ、そのうち 7 件は一過性で、5 件は確定的でした (45 歳以上の女性)。
さらに、部分的な結腸切除術を伴う子宮摘出術につながった、ボリュームのある有茎性の漿膜下筋腫の重篤な合併症がXNUMXつだけ観察されました。
私たちの Brescian ケース シリーズでは、症候性子宮筋腫を持つ 62 人の女性が 1998 年末に塞栓術によって治療されました。
手術中、技術的に不可能なカテーテル法 (XNUMX 人の術者) や術中合併症は観察されませんでした。
患者は 48/72 時間以内に退院しました。 6 人の女性を 29 か月以上追跡した結果、次の結果が得られました。
- すべての女性の月経出血の症状が正常に戻ります。
- 症例の 70% で筋腫体積が 89% 以上減少し、症例の 40% で 60 ～ 10% 減少しました (これらは大きく古い子宮筋腫でした)。
合併症には 3 例の無月経が含まれ、そのうちの 48 例は XNUMX 歳の女性に決定的なものでした。
現在までに、塞栓術で治療された患者数は 200 人を超え、結果は最初のシリーズと重複しています。
結論
文献と私たちの経験によると、次のように述べることができます。
- 微粒子による動脈塞栓術は、侵襲的手術の真の代替手段です。
- ホルモン療法と比較して、塞栓術は主要な副作用を伴う長いプロトコルを回避します。
- 心理的および性的影響はゼロであり、妊娠の可能性があります。
- さまざまな研究によると、この技術は子宮摘出術の 90% と子宮筋腫の保存手術の 70% を排除することができます。
現在、塞栓術の適応症も若い女性を対象としています。 実際、筋腫が新しいものであるほど、手術に対する反応が良好です (筋腫の完全な消失は 6 cm 未満です)。
複数の子宮筋腫の症例の結果は、再発性のものであっても良好であり、塞栓術は、形成過程にある目に見えないものであっても、すべての筋腫を同時に治療するという特異性を持っています.
塞栓術を受けている約 2000 人の女性の世界的な調査では、90% を超える満足率が示されています。
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