რესპირატორული დისტრეს სინდრომი (ARDS): თერაპია, მექანიკური ვენტილაცია, მონიტორინგი
მწვავე რესპირატორული დისტრეს სინდრომი (აქედან აკრონიმი "ARDS") არის რესპირატორული პათოლოგია, რომელიც გამოწვეულია სხვადასხვა მიზეზებით და ხასიათდება ალვეოლური კაპილარების დიფუზური დაზიანებით, რაც იწვევს მძიმე სუნთქვის უკმარისობას არტერიული ჰიპოქსემიით, რომელიც რეფრაქციულია ჟანგბადის შეყვანის მიმართ.
ამრიგად, ARDS-ს ახასიათებს სისხლში ჟანგბადის კონცენტრაციის დაქვეითება, რომელიც მდგრადია O2 თერაპიის მიმართ, ანუ ეს კონცენტრაცია არ იზრდება პაციენტისთვის ჟანგბადის შეყვანის შემდეგ.
ჰიპოქსემიური რესპირატორული უკმარისობა გამოწვეულია ალვეოლურ-კაპილარული მემბრანის დაზიანებით, რაც ზრდის ფილტვის სისხლძარღვთა გამტარიანობას, რაც იწვევს ინტერსტიციულ და ალვეოლურ შეშუპებას.
ARDS-ის მკურნალობა ფუნდამენტურად დამხმარეა და შედგება
- ზედა დინების მიზეზის მკურნალობა, რამაც გამოიწვია ARDS;
- ქსოვილების ადექვატური ჟანგბადის შენარჩუნება (ვენტილაცია და გულ-ფილტვის დახმარება);
- კვების მხარდაჭერა.
ARDS არის სინდრომი, რომელიც გამოწვეულია მრავალი განსხვავებული გამომწვევი ფაქტორით, რაც იწვევს ფილტვების მსგავს დაზიანებას
ARDS-ის ზოგიერთ მიზეზზე ჩარევა შეუძლებელია, მაგრამ იმ შემთხვევებში, როდესაც ეს შესაძლებელია (როგორიცაა შოკის ან სეფსისის შემთხვევაში), ადრეული და ეფექტური მკურნალობა გადამწყვეტი ხდება სინდრომის სიმძიმის შეზღუდვისა და გაზრდის მიზნით. პაციენტის გადარჩენის შანსები.
ARDS-ის ფარმაკოლოგიური მკურნალობა მიზნად ისახავს ძირითადი დარღვევების გამოსწორებას და გულ-სისხლძარღვთა ფუნქციის მხარდაჭერას (მაგ. ანტიბიოტიკები ინფექციის სამკურნალოდ და ვაზოპრესორები ჰიპოტენზიის სამკურნალოდ).
ქსოვილის ჟანგბადი დამოკიდებულია ჟანგბადის ადექვატურ გამოყოფაზე (O2del), რომელიც არის არტერიული ჟანგბადის დონის და გულის გამომუშავების ფუნქცია.
ეს გულისხმობს, რომ ორივე ვენტილაცია და გულის ფუნქცია გადამწყვეტია პაციენტის გადარჩენისთვის.
დადებითი საბოლოო ექსპირაციული წნევის (PEEP) მექანიკური ვენტილაცია აუცილებელია ARDS-ის მქონე პაციენტებში ადექვატური არტერიული ჟანგბადის უზრუნველსაყოფად.
თუმცა, დადებითი წნევის ვენტილაციას შეუძლია, გაუმჯობესებულ ჟანგბადთან ერთად, შეამციროს გულის გამომუშავება (იხ. ქვემოთ). არტერიული ჟანგბადის გაუმჯობესება მცირედ ან საერთოდ არ არის სასარგებლო, თუ ინტრათორაკალური წნევის ერთდროული მატება იწვევს გულის გამომუშავების შესაბამის შემცირებას.
შესაბამისად, პაციენტის მიერ ტოლერანტული PEEP-ის მაქსიმალური დონე ზოგადად დამოკიდებულია გულის ფუნქციაზე.
მძიმე ARDS-მა შეიძლება გამოიწვიოს სიკვდილი ქსოვილის ჰიპოქსიის გამო, როდესაც მაქსიმალური სითხის თერაპია და ვაზოპრესორული აგენტები ადეკვატურად არ აუმჯობესებენ გულის გამომუშავებას PEEP-ის მოცემულ დონეზე, რომელიც აუცილებელია ფილტვის გაზების ეფექტური გაცვლის უზრუნველსაყოფად.
ყველაზე მძიმე პაციენტებში, და განსაკუთრებით მათ, ვინც გადიან მექანიკურ ვენტილაციას, ხშირად იწვევს არასწორი კვების მდგომარეობას.
არასწორი კვების ეფექტები ფილტვებზე მოიცავს: იმუნოსუპრესიას (მაკროფაგების და T-ლიმფოციტების აქტივობის დაქვეითება), რესპირატორული სტიმულაციის შესუსტება ჰიპოქსიითა და ჰიპერკაპნიით, სურფაქტანტის ფუნქციის დაქვეითება, ნეკნთაშუა და დიაფრაგმის კუნთების მასის შემცირება, რესპირატორული კუნთების შეკუმშვის ძალის დაქვეითება სხეულის მიმართ. კატაბოლურმა აქტივობამ, ამდენად, არასრულფასოვანმა კვებამ შეიძლება გავლენა მოახდინოს ბევრ კრიტიკულ ფაქტორზე, არა მხოლოდ შემანარჩუნებელი და დამხმარე თერაპიის ეფექტურობისთვის, არამედ მექანიკური ვენტილატორისგან მოცილებისთვის.
თუ ეს შესაძლებელია, სასურველია ენტერალური კვება (საკვების მიღება ნაზოგასტრიკული მილით); მაგრამ თუ ნაწლავის ფუნქცია შეფერხებულია, პარენტერალური (ინტრავენური) კვება ხდება საჭირო იმისათვის, რომ პაციენტს მიეცეს საკმარისი ცილები, ცხიმები, ნახშირწყლები, ვიტამინები და მინერალები.
მექანიკური ვენტილაცია ARDS-ში
მექანიკური ვენტილაცია და PEEP პირდაპირ არ აცილებს ან მკურნალობს ARDS-ს, არამედ ინარჩუნებს პაციენტს ცოცხლად, სანამ ძირითადი პათოლოგია არ მოგვარდება და ფილტვების ადეკვატური ფუნქცია არ აღდგება.
უწყვეტი მექანიკური ვენტილაციის (CMV) საყრდენი ARDS-ის დროს შედგება ჩვეულებრივი „მოცულობით დამოკიდებული“ ვენტილაციისგან 10-15 მლ/კგ მოქცევის მოცულობის გამოყენებით.
დაავადების მწვავე ფაზებში გამოიყენება სრული რესპირატორული დახმარება (ჩვეულებრივ, „დამხმარე კონტროლის“ ვენტილაციის ან წყვეტილი იძულებითი ვენტილაციის (IMV) საშუალებით).
ნაწილობრივი რესპირატორული დახმარება, როგორც წესი, ხდება გამოჯანმრთელების ან ვენტილატორიდან გამორთვის დროს.
PEEP შეიძლება გამოიწვიოს ვენტილაციის განახლება ატელექტაზიის ზონებში, გარდაქმნას ადრე შუნტირებულ ფილტვებში ფუნქციურ რესპირატორულ ერთეულებად, რაც გამოიწვევს არტერიული ჟანგბადის გაუმჯობესებას შთაგონებული ჟანგბადის (FiO2) ქვედა ფრაქციაში.
უკვე ატელექტატური ალვეოლების ვენტილაცია ასევე ზრდის ფუნქციურ ნარჩენ ტევადობას (FRC) და ფილტვების შესაბამისობას.
ზოგადად, CMV-ის მიზანი PEEP-ით არის PaO2-ის მიღწევა 60 მმ-ზე მეტი Hg-ზე 2-ზე ნაკლები FiO0.60-ზე.
მიუხედავად იმისა, რომ PEEP მნიშვნელოვანია ფილტვის აირების ადექვატური გაცვლის შესანარჩუნებლად ARDS-ის მქონე პაციენტებში, შესაძლებელია გვერდითი მოვლენები.
შეიძლება მოხდეს ფილტვების შესაბამისობის დაქვეითება ალვეოლარული ჭარბი გაჭიმვის გამო, ვენური დაბრუნების და გულის გამომუშავების დაქვეითება, PVR გაზრდილი, მარჯვენა პარკუჭის შემდგომი დატვირთვის გაზრდა ან ბაროტრავმა შეიძლება მოხდეს.
ამ მიზეზების გამო, შემოთავაზებულია "ოპტიმალური" PEEP დონეები.
ოპტიმალური PEEP დონე ზოგადად განისაზღვრება, როგორც მნიშვნელობა, რომლის დროსაც საუკეთესო O2del მიიღება FiO2-ზე 0.60-ზე დაბლა.
PEEP მნიშვნელობები, რომლებიც აუმჯობესებს ჟანგბადს, მაგრამ მნიშვნელოვნად ამცირებს გულის გამომუშავებას, არ არის ოპტიმალური, რადგან ამ შემთხვევაში O2del ასევე მცირდება.
ჟანგბადის ნაწილობრივი წნევა შერეულ ვენურ სისხლში (PvO2) გვაწვდის ინფორმაციას ქსოვილების ჟანგბადის შესახებ.
PvO2 35 მმ Hg-ზე დაბლა მიუთითებს ქსოვილის ჟანგბადის სუბოპტიმალურ დონეზე.
გულის გამომუშავების შემცირება (რაც შეიძლება მოხდეს PEEP-ის დროს) იწვევს დაბალ PvO2-ს.
ამ მიზეზით, PvO2 ასევე შეიძლება გამოყენებულ იქნას ოპტიმალური PEEP-ის დასადგენად.
PEEP-ის წარუმატებლობა ჩვეულებრივი CMV-ით არის ყველაზე ხშირი მიზეზი ვენტილაციაზე გადასვლის ინვერსიული ან მაღალი ინსპირაციული/ექსპირაციული (I:E) თანაფარდობით.
საპირისპირო I:E თანაფარდობის ვენტილაცია ამჟამად უფრო ხშირად გამოიყენება, ვიდრე მაღალი სიხშირის ვენტილაცია.
ის უკეთეს შედეგს იძლევა პარალიზებული პაციენტის შემთხვევაში და ვენტილატორის დროულად დაყენება ისე, რომ ყოველი ახალი რესპირატორული მოქმედება იწყება როგორც კი წინა ამოსუნთქვა მიაღწევს ოპტიმალურ PEEP დონეს.
სუნთქვის სიხშირე შეიძლება შემცირდეს ინსპირაციული აპნოეს გახანგრძლივებით.
ეს ხშირად იწვევს საშუალო ინტრათორაკალური წნევის შემცირებას, მიუხედავად PEEP-ის ზრდისა, და ამით იწვევს O2del-ის გაუმჯობესებას, რაც შუამავლობს გულის გამომუშავების ზრდით.
მაღალი სიხშირის დადებითი წნევის ვენტილაცია (HFPPV), მაღალი სიხშირის რხევა (HFO) და მაღალი სიხშირის "გამშვები" ვენტილაცია (HFJV) არის მეთოდები, რომლებიც ზოგჯერ აუმჯობესებენ ვენტილაციას და ჟანგბადს ფილტვების მაღალი მოცულობის ან წნევის გამოყენების გარეშე.
მხოლოდ HFJV იყო ფართოდ გამოყენებული ARDS-ის სამკურნალოდ, PEEP-ით ჩვეულებრივი CMV-სთან შედარებით მნიშვნელოვანი უპირატესობების გარეშე, რომელიც საბოლოოდ იყო ნაჩვენები.
მემბრანული ექსტრაკორპორალური ოქსიგენაცია (ECMO) შესწავლილი იქნა 1970-იან წლებში, როგორც მეთოდი, რომელიც გარანტირებული იყო ადეკვატური ჟანგბადით მექანიკური ვენტილაციის ნებისმიერი ფორმის გამოყენების გარეშე, ფილტვის თავისუფალი განკურნების მიზნით, რომელიც პასუხისმგებელია ARDS-ზე პასუხისმგებელი დაზიანებებისგან და არ დაექვემდებაროს მას სტრესს, რომელიც წარმოდგენილია დადებითი წნევით. ვენტილაცია.
სამწუხაროდ, პაციენტებს იმდენად მძიმედ, რომ მათ არ უპასუხეს ადეკვატურად ჩვეულებრივ ვენტილაციაზე და, შესაბამისად, დაშვებულნი იყვნენ ECMO-ზე, ჰქონდათ ფილტვების ისეთი მძიმე დაზიანებები, რომ მათ კვლავ ჩაუტარდათ ფილტვის ფიბროზი და ვერასდროს აღადგენდნენ ფილტვის ნორმალურ ფუნქციას.
მექანიკური ვენტილაციის გამორთვა ARDS-ში
პაციენტის ვენტილატორიდან გამოყვანამდე აუცილებელია მისი გადარჩენის შანსების დადგენა რესპირატორული დახმარების გარეშე.
მექანიკური ინდექსები, როგორიცაა მაქსიმალური ინსპირაციული წნევა (MIP), სასიცოცხლო ტევადობა (VC) და სპონტანური მოქცევის მოცულობა (VT), აფასებს პაციენტის უნარს ჰაერის გადატანა და გულმკერდის გარეთ.
თუმცა არცერთი ეს ღონისძიება არ იძლევა ინფორმაციას რესპირატორული კუნთების მუშაობის წინააღმდეგობის შესახებ.
ზოგიერთი ფიზიოლოგიური მაჩვენებელი, როგორიცაა pH, მკვდარი სივრცისა და მოქცევის მოცულობის თანაფარდობა, P(Aa)O2, კვებითი მდგომარეობა, გულ-სისხლძარღვთა სტაბილურობა და მჟავა-ტუტოვანი მეტაბოლური ბალანსი ასახავს პაციენტის ზოგად მდგომარეობას და მის უნარს მოითმენს სტრესს, რომელიც გამოწვეულია ვენტილატორიდან მოცილებით. .
მექანიკური ვენტილაციისგან გამორთვა ხდება თანდათანობით, იმისთვის, რომ პაციენტის მდგომარეობა საკმარისი იყოს სპონტანური სუნთქვის უზრუნველსაყოფად, ენდოტრაქეალური კანულის ამოღებამდე.
ეს ფაზა ჩვეულებრივ იწყება, როდესაც პაციენტი სამედიცინო სტაბილურია, FiO2 0.40-ზე ნაკლები, PEEP 5 სმ H2O ან ნაკლები და რესპირატორული პარამეტრები, რომლებიც ადრე იყო ნახსენები, მიუთითებს სპონტანური ვენტილაციის განახლების გონივრულ შანსზე.
IMV არის პოპულარული მეთოდი ARDS-ით დაავადებული პაციენტების მოსაშორებლად, რადგან ის საშუალებას აძლევს გამოიყენოს მოკრძალებული PEEP ექსტუბაციამდე, რაც საშუალებას აძლევს პაციენტს თანდათან გაუმკლავდეს სპონტანური სუნთქვისთვის საჭირო ძალისხმევას.
ძუძუთი კვების ამ ფაზაში, ფრთხილად მონიტორინგი მნიშვნელოვანია წარმატების უზრუნველსაყოფად.
არტერიული წნევის ცვლილებები, გულის ან სუნთქვის სიხშირის მომატება, არტერიული ჟანგბადის გაჯერების შემცირება პულს ოქსიმეტრიით და გონებრივი ფუნქციების გაუარესება, ეს ყველაფერი მიუთითებს პროცედურის წარუმატებლობაზე.
ძუძუთი კვების თანდათანობითი შენელება შეიძლება დაეხმაროს კუნთების ამოწურვასთან დაკავშირებული უკმარისობის თავიდან აცილებას, რაც შეიძლება მოხდეს ავტონომიური სუნთქვის განახლების დროს.
მონიტორინგი ARDS-ის დროს
ფილტვის არტერიის მონიტორინგი საშუალებას იძლევა გაიზომოს გულის გამომუშავება და გამოითვალოს O2del და PvO2.
ეს პარამეტრები აუცილებელია შესაძლო ჰემოდინამიკური გართულებების სამკურნალოდ.
ფილტვის არტერიის მონიტორინგი ასევე საშუალებას გაძლევთ გაზომოთ მარჯვენა პარკუჭის შევსების წნევა (CVP) და მარცხენა პარკუჭის შევსების წნევა (PCWP), რომლებიც სასარგებლო პარამეტრებია გულის ოპტიმალური გამომუშავების დასადგენად.
ფილტვის არტერიის კათეტერიზაცია ჰემოდინამიკური მონიტორინგისთვის მნიშვნელოვანი ხდება იმ შემთხვევაში, თუ არტერიული წნევა იმდენად დაბალია, რომ საჭიროებს მკურნალობას ვაზოაქტიური პრეპარატებით (მაგ. დოფამინი, ნორეპინეფრინი) ან თუ ფილტვის ფუნქცია გაუარესდება იმ დონემდე, რომ საჭიროა PEEP 10 სმ-ზე მეტი H2O.
პრესორის არასტაბილურობის გამოვლენის შემთხვევაშიც კი, როგორიცაა დიდი სითხის ინფუზიების საჭიროება, პაციენტში, რომელიც უკვე იმყოფება გულის ან რესპირატორულ მდგომარეობაში, შეიძლება მოითხოვოს ფილტვის არტერიის კათეტერის დაყენება და ჰემოდინამიკური მონიტორინგი, მანამდეც კი, სანამ ვაზოაქტიური პრეპარატები საჭირო იქნება. ადმინისტრირებას.
დადებითი წნევის ვენტილაციამ შეიძლება შეცვალოს ჰემოდინამიკური მონიტორინგის მონაცემები, რაც გამოიწვევს PEEP მნიშვნელობების ფიქტიურ ზრდას.
მაღალი PEEP მნიშვნელობები შეიძლება გადაეცეს მონიტორინგის კათეტერს და პასუხისმგებელი იყოს CVP და PCWP გამოთვლილი მნიშვნელობების ზრდაზე, რაც არ შეესაბამება რეალობას (43).
ეს უფრო სავარაუდოა, თუ კათეტერის წვერი მდებარეობს გულმკერდის წინა კედელთან (ზონა I), პაციენტი მწოლიარე მდგომარეობაშია.
I ზონა არის ფილტვის არე, სადაც სისხლძარღვები მინიმალურადაა გაშლილი.
თუ კათეტერის ბოლო მდებარეობს ერთ-ერთი მათგანის დონეზე, PCWP მნიშვნელობებზე დიდ გავლენას მოახდენს ალვეოლარული წნევა და, შესაბამისად, იქნება არაზუსტი.
III ზონა შეესაბამება ფილტვის ყველაზე დაბნეულ უბანს, სადაც სისხლძარღვები თითქმის ყოველთვის გაშლილია.
თუ კათეტერის ბოლო განლაგებულია ამ მიდამოში, მიღებულ გაზომვებზე მხოლოდ ძალიან მცირე გავლენას მოახდენს ვენტილაციის წნევა.
კათეტერის III ზონის დონეზე განთავსება შეიძლება დადასტურდეს გულმკერდის გვერდითი პროექციის რენტგენის გადაღებით, რომელიც აჩვენებს კათეტერის წვერს მარცხენა წინაგულის ქვემოთ.
სტატიკური შესაბამისობა (Cst) იძლევა სასარგებლო ინფორმაციას ფილტვებისა და გულმკერდის კედლების სიმტკიცეზე, ხოლო დინამიური შესაბამისობა (Cdyn) აფასებს სასუნთქი გზების წინააღმდეგობას.
Cst გამოითვლება მოქცევის მოცულობის (VT) გაყოფით სტატიკურ (პლატო) წნევაზე (Pstat) მინუს PEEP (Cst = VT/Pstat - PEEP).
Pstat გამოითვლება მოკლე ინსპირაციული აპნოეს დროს მაქსიმალური სუნთქვის შემდეგ.
პრაქტიკაში ამის მიღწევა შესაძლებელია მექანიკური ვენტილატორის პაუზის ბრძანების გამოყენებით ან მიკროსქემის ამოსუნთქვის ხაზის ხელით ოკლუზიით.
აპნოეს დროს წნევა მოწმდება ვენტილატორის მანომეტრზე და უნდა იყოს სასუნთქი გზების მაქსიმალურ წნევაზე (Ppk) ქვემოთ.
დინამიური შესაბამისობა გამოითვლება ანალოგიურად, თუმცა ამ შემთხვევაში სტატიკური წნევის ნაცვლად გამოიყენება Ppk (Cdyn = VT/Ppk – PEEP).
ნორმალური Cst არის 60-დან 100 მლ/სმ H2O-მდე და შეიძლება შემცირდეს დაახლოებით 15 ან 20 მლ/სმ H20 პნევმონიის, ფილტვის შეშუპების, ატელექტაზიის, ფიბროზისა და ARDS-ის მძიმე შემთხვევებში.
ვინაიდან ვენტილაციის დროს სასუნთქი გზების წინააღმდეგობის დასაძლევად საჭიროა გარკვეული წნევა, მექანიკური სუნთქვის დროს განვითარებული მაქსიმალური წნევის ნაწილი წარმოადგენს სასუნთქ გზებსა და ვენტილატორის წრეებში ნაკადის წინააღმდეგობას.
ამრიგად, Cdyn ზომავს სასუნთქი გზების ნაკადის მთლიან დარღვევას, როგორც შესაბამისობის, ასევე წინააღმდეგობის ცვლილებების გამო.
ნორმალური Cdyn არის 35-დან 55 მლ/სმ H2O-მდე, მაგრამ შეიძლება უარყოფითად იმოქმედოს იმავე დაავადებებმა, რომლებიც ამცირებენ Cstat-ს და ასევე ფაქტორებს, რომლებმაც შეიძლება შეცვალონ წინააღმდეგობა (ბრონქოკონსტრიქცია, სასუნთქი გზების შეშუპება, სეკრეციის შეკავება, სასუნთქი გზების შეკუმშვა ნეოპლაზმით).
ასევე წაიკითხე:
ობსტრუქციული ძილის აპნოე: რა არის და როგორ ვუმკურნალოთ მას
ობსტრუქციული ძილის აპნოე: სიმპტომები და მკურნალობა ობსტრუქციული ძილის აპნოესთვის
ჩვენი რესპირატორული სისტემა: ვირტუალური ტური ჩვენი სხეულის შიგნით
ტრაქეოსტომია COVID-19 პაციენტებში ინტუბაციის დროს: კვლევა მიმდინარე კლინიკურ პრაქტიკაზე
კლინიკური მიმოხილვა: მწვავე რესპირატორული დისტრეს სინდრომი
სტრესი და დისტრესი ორსულობის დროს: როგორ დავიცვათ დედაც და შვილიც
რესპირატორული დისტრესი: რა არის რესპირატორული აშლილობის ნიშნები ახალშობილებში?
პრეჰოსპიტალური ინტრავენური წვდომა და სითხის რეანიმაცია მძიმე სეფსისში: დაკვირვების კოჰორტის კვლევა
სეფსისი: გამოკითხვამ აჩვენა საერთო მკვლელი ავსტრალიელების უმეტესობას არასოდეს სმენია
სეფსისი, რატომ არის ინფექცია საშიშროება და საფრთხე გულისთვის