Diagnosi non invasiva: l'importanza crescente di ecografia ed ecocolordoppler

Di Danilo Scafi, „Koordinatore infermiere di area kritica“
„Federica Scoppetta Infermiere“
Gino Capitò, medicina
Claudio Nazzaro, medikas

 

Diagnosi non invasiva: uno sguardo d'insieme

Nell'ultimo ventennio l'ecografia e l'ecocolordoppler sono stati oggetto di un crescente e generalizzato interesse in quasi tutte le specialità cliniche, in quanto metodiche di immagine ben accetta ai pazienti, di rapida esecuzione, di relativo basso costo, generalmente non invas priva di controindicazioni ed in grado di fornire informazioni utili ed attendibili nel processo diagnostico-terapeutico di numerose situazioni cliniche. „Tale interesse ha coinvolto anche la Medicina d'Urgenza e il Pronto Soccorso nell'ambito della quale“ valdymo procesų diagnostikos-terapeutikos è certamente ypatumai.

Neinvazinė diagnozė: la tempestività nella valutazione

L'impiego dell'ecografia-ecocolorDoppler in avarinis/ urgenza ha il ypatumas obiettivo della valutazione diagnostica del paziente acuto al più presto e in tempi brevi.

Basandosi sull'uso di apparecchiature trasportabili o portatili, l'ecografia è eseguibile anche al letto del paziente, domicilio o in qualunque altra sede. Essa può fornire informazioni diagnostiche di natura morfologica e funzionale, strategiche nei processi deciciali della Medicina d'urgenza.

Diagnosis non invasiva nella vita del medico urgentista

„L'Ecografia, pertanto, può entrare a pieno titolo nel bagaglio strumentale del medico urgentista, tanto da essere definita una sorta di„ stetoscopio ottico “, in grado di acceptire l'estensione dell'esame obiettivo, in termini anatomici e funzionali, all strutture interne del corpo umano.

Pagrindiniai ultragarsiniai taikymai ir diagnostikos diagnostikos rezultatai „Emergenze“ / „Urgenze sono riassunti nella Tabella 1“.

Diagnosi non invasiva ateina palaikomoji gida

L'egrafia, inoltre, si presta come-guida kiekvienai operacijai, taikoma operacijai esant krizei / skubiai:

- Accessi vascolari centrali e periferici

- Perikardiocentesi

- Paracentesi

- Toracentesi

- Rimozione corpi estranei

- Aspirazione vescicole

- Impianto di širdies stimuliatorius

Neinvazinė diagnozė: problema išspręsta

„Sulla base di queste premesse si sviluppano le problematiche inerenti lorganizzazione logistica e le competenze professionali della metodica con il relativo percorso formativo“.

L'allocazione delle risorse ecografiche rappresenta ir problema della gestione ospedaliera, con un dibattito aperto sulla allazione centralizzata o decentrata dei servizi ecografici. Da una parte vengono sollevate esigenze di economia di gestione a sostegno della centralizzazione; dall'altra vengono sollevate esigenze di competenza e di peculiarità specialistica, nonchè di migliore fruibilità per l'utenza, a sostegno del decentramento.

Realtà, in una visione generale, le due opzioni dovrebbero essere valutate secondo la tipologia di ogni singola realtà ospedaliera, in rapporto alle dimensioni, alla architettura, al livello ed al grado di diversificazione specialistica degli ospedali. Infatti, possono essere teorizzate due situazioni estreme, con scelte diametralmente opposte. Da una parte, il caso di un ospedale di

Una terza opzione, intermedia, più equilibrata ed in grado di rispondere con effectienza piccole dimensioni, in monoblocco, in cui l'allocazione centralizzata potrebbe garantirebbe una economia di gestione, preservando l'outcome ecografico; dall'altro il caso di un ospedale di grandi dimensioni, in padiglioni e / o esteso su un'ampia superficie e con numerose competenze specialistiche, in cui sarebbe improponibile la centralizzazione unificata dell'attività ecografica.

Neinvazinė diagnozė: problematiška

Se questo può essere un approccio di ordine generale, l'organizzazione dell'ecografia in emergenza / urgenza pone, tuttavia, problematiche peculiari, dipendenti da due principali fattori: all'insieme delle esigenze, è quella della centralizzazione per gruppi di unità operative, secondo cui centralizzare nonnifica unificare, bensì creare più gruppi di competenze specialistiche attorno ad un numero ottimale di risorse strumentali (ecografi), sulla base di criteri logistici, di affinità di competenze, di volume di esami, di peculiarità delle applicationsazioni. Un esempio potrebbe essere quello di laboratori ecografici dipartimentali. „L'insieme di tali gruppi verrebbe a costituire nell'ospedale una rete di nodi centralizzati, in cui ogni nodo è rappresentato da uno strumento eventualmente multidisciplinare, cui afferiscono specialisti di più unità operative in una logica di utilizzo intensyvio diambenzazione culturale.

a) necessità di ridurre al minimo i tempi delle decisioni cliniche e dell'assistenza;

b) disponibilità di specifiche risorse, strumentali e professionali.

A Seconda di tali disponibilità possiamo disegnare due diversi indirizzi organizzativi:

L'ECOGRAFIA PER O NELLA MEDICINA D'URGENZA

1) Nel primimo caso varie Unità operative (Radiologia, Medicina Interna, Cardiologia, Ginecologia ir kt.) Possono concorrere con le proprie risorse ecografiche a supportare i processsi deciciali dei Medici d'Urgenza, con i limiti imposti dalla diversità delle competenze specialistiche e dalla logistica relazionale (contatti, spazi, percorsi, tempi, kt.). Pasakoje „condizione le risorse della metodica sono“ orientuokitės pagal „UO di Medicina d'Urgenza“, „rimanendo esterne alla stessa“.

2) Nel secondo caso la metodica viene organizzata all'interno dell'UO di Medicina d'Urgenza, secondo due possibili modalità operative:

a) Medicina d'urgenza (risorsa strumentale interna) daugiadisciplininės daugiafunkcinės paskirties, Medicina d'Urgenza (risorse professionali esterne) specialiųjų specialistų naudojimas; pasakoje condizione migliora la logistica per il paziente, ma non si modificano gli altri svantaggi, logistici e non, del ricorso a diversi specialisti;

b) daugelio disciplinų „Medicina d'Urgenza“ paskirstymas, naudojimasis Medici Urgentisti (sveikatos priežiūros ir profesinės intervencijos); pasakoje condizione gli aspetti logistici prezono una valenza ottimale ed il paziente viene valutato, anche ecograficamente, dallo specialista dell'Emergenza / Urgenza, che riassume competenze pluri-specialistiche in un breve arco di tempo.

Neinvazinė diagnozė: ištikus šokui

Un esempio paradigmatico è quello del paziente che giunge al PS in shock: teoricamente la Competenza ecografica è multipla, ma spesso il radiologo ha poca confidenza con l'ecocardiografia e viceversa il cardiologo con l'ografografia addominale, per citare la vältto del delin il paziente è una donna in età fertile.

Il Medico di Emergenza, diversamente, può riassumere in sé una sintetica capacità di approccio al paziente acuto, anche avvalendosi direttamente dell'ecografi a, nell'ottica di migliora re e stabilizzare le funzioni vitali, nel più breve tempo possibile, definendo quindi dello squilibrio už risolverle, per

mantenere il ri-equilibrio e prevenire complicanze; per prezere, infine, le decisioni più tinka merito a osservazione, ricovero o domiciliazione. In questo senso, ma non solo, l'impiego dell'ecografi a in emergenza è fondamentalmente volto a rispondere a pochi, specifici ed essenziali quesiti, quali la presenza di versamenti, attività cardiaca e altri richiamati nella tabella 1, potenzialmente e opportunamente gestibili dallo stesso Medico d'Urgenza.

Più che per altre metodiche di immagini, infatti, la diagnosi ecografica costituisce un processo dinamico che si articola durante l'esame; ne consegue che la valutazione specialistica delle informazioni ecografi che non dovrebbe essere successiva bensì contestuale all'esame, in relazione alla interpretazione delle immagini, alla conferencema o meno dei quesiti clinici pre-esistenti ed alla valutazione di quelli che possono essere indotti dallo stesso bendr.

Questo modello operativo, ancorchè ottimale, presuppone una adeguata competenza ecografica dei Medici urgentisti, enoughemente estesa nell'équipe for garantire la presenza di un medico toimivalta in ogni turno di lavoro.

La Letteratura al riguardo, essenzialmente statunitense, indica che il Medico d'urgenza è in grado di effettuare esami tecnicamente accettabili in maždaug 90% dei casi, con una precatezezza diagnostica (valutata da altri specialisti) mediamente intorno all'80-90%, a seguito di un training di variabile durata. In questi

studi, l'esame ecografi co del medico urgentista era generalmente focalizzato su specifici problemi diagnostici: idronefrosi, aneurisma aortico, colelitiasi, versamento peritoneale, versamento pericardico e gravidanza extrauterina (pelvi), con una durata, per ogni exam, inferiore a 10 minuti.

Dal punto di vista normativo, la definizione della competenza ecografica („chi“ e „come“) non trova a tutt'oggi uno specifico riferimento giuridico, sostanzialmente perché l'ecografi a non costituisce una „specialità“, il cui esercizio è per Legge opportunamente regolamentato, bensì una „metodica diagnostica“, peraltro non radiogena, pritaikoma diversi ambiti specialistici.

L'esigenza di tutelare l'utenza, la disciplina e gli stessi operatori è stata parzialmente colmata dal pronunciamento di Società scientifiche and del Consiglio Superiore di Sanità. Quest'ultimo, 21 m. Liepos 7 d. Dokumento patvirtinimas, ha affermato che: „Per una corretta esecuzione dell'indagine ecografi ca è fonda-

mentale un'adeguata preparazione clinica, per cui la partecipazione ai corsi di perfezionamento in ecografica deve esser riservata a coloro che già possiedono una specializzazione in una delle materie attinenti i vari settori della diagnostica ecografica o una specialzazione affine “.

In pratica, la figura più idonea all'esercizio dell'attività ecografica, risulta quella del medico specialista nell'ambito della propria specializzazione, con competenza ecografica maturata attraverso corsi di perfezionamento universitari o corsi teorico-pratici di sociora science piano, della specialità conseguita non avesse previsto l'insegnamento della diagnostica ecografica, sotto forma di insegnamento autonomo o di insegnamento nell'ambito della diagnostica strumentale.

JT DOKUMENTO ESSENZIALE

Più latestemente, questo orientamento è stato confermato dal documento congiunto sottoscritto dalle due società scientifiche che raggruppano il maggior numero di ecografisti italiani, la SIUMB e la SIRMN, la prima di natura multispecialistica, la seconda di natura radiologica.

Tale documento, fra l'altro, afferma che la competenza ecografica deve risultare costantemente aggiornata, tramite processsi di formazione continua ed aggiornamento, con verifica periodica. In ambito italiano, tuttavia, non risulta acclarato lo standard del percorso formativo, in termini qualitativi e quantitativi, in grado di poter definire la citata competenza. L'obiettivo della formazione dovrebbe consistelle nel raggiungimento della capacità, sia cognitiva che manuale, di acquisire and interpretare le immagini ecografiche, attraverso corsi comprendenti lezioni teoriche, dimostrazioni ed esercitazioni pratiche. Esperienze statunitensi riportate in Letteratura (Mandavia e Coll., 2000) indicherebbero and corso di 16 ore in due giorni come enoughe for forire le basi teoriche sulle principali applicationazioni dell'ecografia inenza. Il corso teorico andrebbe seguito da and training pratico che, secondo la statunitense ACEP (Amerikos skubios pagalbos gydytojų kolegija), dovrebbe prevedere la diretta esecuzione, validata da un supervore, di almeno 25-50 esami per ognuna delle principali applicationazioni d'emergenza (traumi, emergenze cardiache, aneurisma aortico, vie biliari, reni, pelvi, gravidanza 1 ° trim.). A nostro avviso, tuttavia, la tendenza a limitare il percorso formativo all principali Applicioni di Ericenza Può Costituire and elemento pericolosamente riduttivo del processo formativo, non offrendo gli strumenti cognitivi adeguati per affrontare le vältitabili problematiche di diagnosi differenziale, con conseguente reschio delle giminaitis conseguenze. „Più corretto sarebbe“ ir „processo formativo“, kuri yra trumpesnė už anatomijos amplitudę, semiotiką ir patologiją „nell'arco“ apie 30 rūdos teorijos, mišinio ir mokymo „dimostrazioni pratiche su modeli umani“ ir „patatoriumi“, in arco di almeno 40 ore, e dalla „diretta esecuzione e refertazione di almeno 250 esami“, „suddivisi nelle“ įvairios programos, susijusios su „emergenza“, „con sorveglianza“ ir „verifica di un tutor“.

„La SIUMB“ („Società Italiana di Ultrasonologia“), 2.000 m. Medicinos asociacijos, rilascia una Attestazione di Competenza in „Ecografia“ dopo un iter formativo che prev prev il superamento di due Corsi: 1) un Corso teorico di formazione della durata di cir 30 rūdos, articolato in 5 giorni consecutivi e tenuto una volta l'anno presso la sede del congresso nazionale societario; 2) un Corso pratico di almeno 80 rūdos, articolato in quattro settimane, konsistencijos ir mokymo spaudoje Scuole ospedaliere o universitarie riconosciute dalla stessa Sessab, secondo predeterminati criteri di accreditamento. La Siumb, inoltre, anga corsi avanzati o specialistici organizacija, per i quali l'accesso è preferenzialmente riservato a quanti hanno superato il percorso formativo generale. „Ritenendo l'Ecografia in Emergenza / Urgenza una metodica specialistica applicationa allo studio di diversi apparati, si può giudicare quanto meno opportuno and percorso formativo di base sovrapponibile a quello proposto dalla Siumb, in grado di fornire le basi di una ampia cultura da ultragrafica uno specifico percorso specialistico Emergenza / Urgenza, ateik quello proposto dall'ACEP. In pratica, andrebbe previsto: a) un primo livello di formazione ecografica generale, in grado di conferenceire le conoscenze di fisica, anatomia e semeiotica ecografiche e la capacità di differere il normale dal patologico, ossia di riconoscere le alterazioni e di definire le principali ; b) un secondo livello, specialistico, in grado di conferenceire la capacità di interpretare le alterazioni, ossia la capacità di definire le condizioni patologiche, soprattutto di quelle relative alla propria specialità. „Sulla base dell'attuale“ scenarijus è auspicabile che per la formazione ecografica in Emergenza / Urgenza venga definito uno standard formativo che continpli contenuti, tempi e modalità didattiche, periodicamente verificato e quindi rivalutabile nel tempo. Puikus andrebbero anche individualize le sedi formative, presso strutture accreditate del SSN, secondo criteri predeterminati volti ad assicurare and livello quali / quantitativo adeguato allo standard atteso. Altresì, sarebbe opportuna l'emanazione di linee-guida volte ad ottimizzare indicazioni e modalità di esecuzione dell'indagine ecografica, anche in Emergenza / Urgenza. „Allo stato attuale“, in assenza di specificiche norme giuridiche, risulta centrale il ruolo delle società scientifiche per la definizione e la promozione dei percorsi formativi per l'Ecografia in Emergenza / Urgenza.