Дијагноза на тензичен пневмоторакс на терен: вшмукување или дување?
Понекогаш вреди да се запрашаме дали работите што ги слушаме, гледаме и чувствуваме се сосема такви какви што мислевме дека се. Д-р Алан Гарнер ги погледнува вашите сетила кога ќе влезете во градите и се прашува дали сето тоа е толку едноставно како што сакаме да мислиме?
Ајде да го започнеме овој пост со тоа што однапред ќе кажеме дека станува збор за рани на градниот кош. Ако тоа не е она што го мислевте, тогаш време е да погледнете на друго место.
Она што сакам да го дискутирам е клиничката дијагноза на тензичен пневмоторакс на терен. Причината за дискусијата е што верувам дека е премногу предијагностицирана. Кога работев во ОК пред 6 години, се чинеше дека тензијата често се дијагностицира и причината беше наведен звукот додека ја пробиваа плевратата со форцепсот. Со оглед на тоа што пациентот во тој момент бил вентилиран со позитивен притисок, тогаш звукот мора да е воздух што излетал од плевралниот простор бидејќи нивниот интраторакален притисок бил позитивен во текот на целиот респираторен циклус, нели?
Запомнете како не можеме да се потпреме на звуците вклучени во клиничкото испитување во предхоспиталната средина, бидејќи тие се премногу несигурни? Па, ми велеа дека овој е секогаш во право. „Секогаш“ е голем збор во медицината
Свесен сум и за барем еден случај кога пациент со единечна епигастрична прострелна рана од оружје со мала брзина имал интубација, а потоа билатерална торакостомија на прстот. Тогашниот коментар беше дека лекарот од предболницата, кој без сомнение добронамерно навлезе во сето тоа, изјави дека за време на торакостомиите нашле пневмоторакс на едната страна и напнатост од другата страна.
Меѓутоа, при снимање и операција, проектилот се вратил директно во панкреасот и никаде во близина на хемиторакс или дијафрагмата. Навистина, единствените повреди идентификувани на кој било дел од градниот кош беа самите рани од торакостомија. Пак интубиран пациент па интраторакалниот притисок мора да бил позитивен нели? Ако белите дробови се чувствуваат намалени, тогаш тоа мора да биде пневмоторакс? И ако имало звук при пробивање на плеврата, сигурно било тензија?
Јасно е дека во вториот случај знаците беа погрешни, па што се случува овде? Да ги оставиме настрана за секунда предизвиците на првичната дијагноза на пневмоторакс и да се фокусираме на чувството со прстот и звукот до ушите. Дали можеби некои од доказите за кои верувавме ни кажуваат дека имаме работа со пневмоторакс може да ги доведе во заблуда искусните, добро обучени лекари?
Нуркање во
Можеби имам направено уште неколку одводи на градите од повеќето. Делумно тоа се должи на повеќе од 20 години во предболнички простор, но веројатно направив уште повеќе кога бев матичар пред 25 години. Поминав 6 месеци работејќи за неколку респиратори и ставив многу одводи (главно за малигни изливи) кај пациенти кои сигурно немаа пневмоторакс пред да почнам. Вообичаено беше да се слушне бучава бидејќи плеврата беше пробиена додека воздухот навлегуваше внатре.
Очигледно треба да се вратиме на физиологијата за да видиме што го поттикнува движењето на воздухот или во или надвор од дупката што ја направивме за да утврдиме дали звукот што го слушаме е воздух што влегува или излегува воздух.
Назад кон основите на
Транспулмоналниот притисок е градиент на притисокот што ја поттикнува нормалната вентилација. Тоа е разликата помеѓу алвеоларен притисок и интраплеврален притисок во белите дробови.
Ptp = Pалв - П.ip. Каде што Пtp е транспулмонален притисок, Палв е алвеоларен притисок, а Пip е интраплеврален притисок.
(Ако сакате малку повеќе за ова, одличниот Life in the Fast Lane има малку транспулмонален притисок овде.)
Исто така, излезе дека можете да добиете преглед на Google на класичниот учебник за респираторна физиологија на Џон Вест. Одвојте момент да одите и да уживате Слика 4-9 на страница 59.
Можете да видите од панелот Б (мислев, оди и погледни) дека интраплевралниот притисок варира помеѓу околу -5 и -8 cmH2О на средно белодробно ниво при нормално дишење. Секогаш е негативен и тоа се должи на еластичното повлекување на белите дробови на кое му се спротивставува ѕидот на градниот кош. Помалку е негативен во зависните региони на белите дробови (намалување на алвеоларната големина) и понегативен на врвот (зголемување на алвеоларната големина).
Ајде да додадеме воздух
Во ситуација на мал пневмоторакс, воздухот во плевралниот простор го прави интраплевралниот притисок помалку негативен и затоа е намалена разликата во движечкиот притисок за вентилација. Ако пневмотораксот е целосно отворен за воздух, како на пример со отворена торакостомска рана, интраплевралниот притисок е еднаков на атмосферскиот притисок, еластичното повлекување на белите дробови предизвикува целосен колапс и вентилацијата со проширување на градниот кош е невозможна - треба да се примени позитивен притисок на дишните патишта.
Не ме загрижува особено ситуацијата со пневмоторакс. Ако тие се хипоксични или хипотензивни и пациентот има пневмоторакс, градниот кош треба да се декомпресира - целосно без размислување. Прашањето е зошто добрите лекари ги декомпресираат нормалните гради и мислат дека имало пневмоторакс или дури и тензија кога немало? Дали физиологијата не води таму?
Пациент еден
Прво да го земеме предвид неинтубираниот пациент со нормално дишење и без пневмоторакс. Ваква е состојбата со пациентите со малигни изливи што ги ставав дренажите пред години. Овде алвеоларниот притисок никогаш не е повеќе од cmH2О или два позитивни или негативни. Сепак, интраплевралниот притисок е -5 до -8 cmH2О. Затоа, не е важно во која фаза од дишењето ќе ја нарушите плеврата, градиентот на притисокот помеѓу плевралниот простор и атмосферата е негативен и воздухот ќе навлезе.
Градиентот е поголем при инспирација кога алвеоларниот притисок е негативен (и затоа вкупниот притисок е околу -8 cmH2О) и помалку негативно за време на истекот кога е повеќе од -5 cmH2О. Меѓутоа, секогаш е негативен. Не е важно кој дел од респираторниот циклус ќе ја нарушите плеврата, воздухот ќе тече во плевралниот простор и еластичното повлекување на белите дробови ќе го доведе до колапс. Ако слушнете бучава како што јас често слушав, тоа е воздух што влетува, класичната рана на градите што цица. Јатрогена.
Пациент два
Мислам дека никој не би имал проблем со работите досега. Па да преминеме на интубиран пациент кој нема пневмоторакс. Овде ќе претпоставам дека нема голема отпорност на дишните патишта кај нашиот пациент со траума (што не значи дека нема основна опструктивна белодробна болест, анафилакса на индукциските лекови што ги дадовте или згрутчување седи во голем бронх /ETT) бидејќи ја прави дискусијата малку полесна да се претпостави дека отпорот е минимален (залуден според Daleks) и притисокот што го гледате на манометарот на вашиот вентилатор во голема мера се пренесува директно на алвеолите.
Гледајќи ја нашата равенка на транспулмоналниот притисок, освен ако притисокот во дишните патишта, а со тоа и алвеоларниот притисок е поголем од околу 5 cmH2О, тогаш градиентот во моментот кога ќе ја отворите плеврата значи дека воздухот ќе оди внесете плевралната празнина. (Ако имаат значителен отпор на дишните патишта, тоа може да се случи со многу повисоки притисоци во дишните патишта).
Само имајте брзо очно јаболко од оваа табела за временски притисок на стандарден волуменски циклиран вентилатор без PEEP (и кесата што само се надувува ќе обезбеди слична, но попроменлива трага). И јас намерно немам PEEP во оваа табела. PEEP веројатно нема да биде првото нешто по кое посегнуваме кај пациентот со хипотензивна траума што штотуку го интубиравме каде што сме загрижени за можноста за пневмоторакс.
Со нормални бели дробови, максималниот притисок овде е веројатно околу 20 cmH2О. Колкав дел од вкупниот респираторен циклус е притисокот во дишните патишта (а оттука и алвеоларниот притисок кај нашиот пациент со низок отпор на дишните патишта) веројатно да биде под 5 cmH2О? Ако вашиот мал предхоспитален вентилатор има приближно 1:2 I:E сооднос како и повеќето, тогаш одговорот е најголемиот дел од тоа.
Со други зборови, освен ако имате PEEP од најмалку 5 cmH2O дури и кај вашиот интубиран пациент транспулмоналниот притисок е негативен за добра половина од респираторниот циклус. За време на најмалку половина од респираторниот циклус, ако слушнете бучава додека ја пробивате плеврата, слушате како воздух брза ИН.
Еластичното одвраќање на белите дробови е причината поради која чувствувате дека белите дробови се колабирале до моментот кога ќе го извлечете форцепсот и ќе го ставите прстот, освен ако не имате ВИД во игра.
Сега не велам дека никогаш немало време кога воздухот не се влетувал. Не мислам многу на зборот „секогаш“ во медицината, се сеќавате? Јас само сугерирам дека она што го знаеме за физиологијата би тврди дека има барем солиден дел од времето кога тој градиент на транспулмонален притисок е негативен кога ќе ја нарушите плеврата, што значи дека веројатно ќе има добар дел од случаите каде што тие „одредени“ клинички знаци стануваат помалку сигурни.
За демонстрација на ова со мајката на сите отворени торакотомии (во кадавер) проверете ова видео.
Кадаверот е интубиран, создадена е „дарежлива“ плеврална декомпресивна рана и при секое издишување, белите дробови паѓаат надолу, освен ако не се примени PEEP. И забележете дека колапсот е целосен при секое истекување.
Сè додека торакостомијата е доволно голема за слободно да комуницира со воздухот (и ако се потпирате на техниката на отворен „прст“ наместо да ја ставате во одвод, таа треба да биде голема или тие може повторно да се напнат), кога ќе го ставите вашиот со прст во текот на издишувањето, белите дробови ќе се срушат, освен ако не постои разумна количина на PEEP шини што се отвораат прилично импресивно.
Ќе се сруши без разлика дали тоа веќе било пред да ја направите раната или дали се случило додека сте ја рашириле форцепсот и сте ја направиле дупката за комуникација. Времето помеѓу создавањето на дупката и добивањето на чувството на белите дробови нагоре или надолу со прстот е доволно време за белите дробови да колабира надолу. Се чини дека овој конкретен клинички знак веројатно не ви кажува ништо за состојбата на играта пред да се направи раната.
Значи, звуците можат да бидат измамнички и чувството на колабирање на белите дробови само значи дека белите дробови се повлекле кога се отворила плеврата. Можете ли воопшто да гарантирате во која фаза од респираторниот циклус бил пациентот кога сте ја направиле таа дупка? Освен ако не сте имале најмалку 5 cmH2О (а можеби и повеќе) ВИДНЕТЕ во моментот кога ја пробивте плеврата, ниту еден од овие знаци не мора да значи ништо.
Сега што?
Повторно, јас навистина не сакам да кажувам работи како „секогаш“ или „никогаш“. Она што јас го предлагам е дека може да има многу повеќе сивило околу овие клинички знаци отколку што може да изгледа дека е случај.
Па, како да знаете дали имале пневмоторакс? За мене тоа е скоро секогаш со ултразвук сега. Не знам како успеав 15 од тие 20+ години претхоспитална нега без една. Понекогаш, се разбира, скенирањето е двосмислено и треба да се јавите врз основа на знаците што ги гледате и состојбата на пациентот, но сметам дека ова е многу ретко со добра линеарна сонда со висока фреквенција.
А што се однесува до напнатоста, белег е абнормалната физиологија, особено крвниот притисок. Ако со декомпресија на градниот кош се поправа физиологијата тогаш тие имале напнатост. Ако не, тогаш тие имале едноставен пневмоторакс - или воопшто немале. Бидејќи бучавата што ја слушнавте додека ја пробивте плеврата може да е воздух што влегува или излегува од зградата, слушањето бучава не ви помага ниту на друг начин. Дали Елвис воопшто некогаш бил во зградата?
Забелешки:
Го натерав брилијантниот д-р Блер Манфорд да прегледа куп физиологија овде за да се уверам дека се совпаѓа.
После тој линк до LITFL битот на транспулмонален притисок пак? Потоа оди десно овде.
И ремек-делото на Џон Вест (добро барем на споменатата страница) е овде.
Сликата на Нани со големите уши беше објавена на Криејтив комонс дел од фликр од Алан Хендерсон и овде е непроменет.
О, и во случај да не го познававте навистина неверојатниот Џон Вест, момчето од Аделаида успеа, сними цела негова серија на предавања за да отидете и да ја гледате. Затоа што кога ќе наполните 80-ти, веројатно ќе придонесете и за медицинско образование како тоа, нели?
Прочитајте исто така:
Трахеална интубација: Кога, како и зошто да се создаде вештачки дишен пат за пациентот
Што е минлива тахипнеа кај новороденчето или синдром на неонатален влажен бел дроб?