काहीवेळा आपण ज्या गोष्टी ऐकतो, पाहतो आणि अनुभवतो त्या गोष्टी आपल्याला वाटत होत्या त्याप्रमाणेच आहेत का हे विचार करण्यासारखे आहे. डॉ. अॅलन गार्नर जेव्हा तुम्ही छातीत घुसता तेव्हा तुमच्या संवेदनांवर एक नजर टाकतात आणि आश्चर्य वाटते की हे सर्व आपल्याला विचार करायला आवडते इतके सरळ आहे का?

छातीच्या जखमांबद्दल आहे हे अगदी समोर सांगून या पोस्टची सुरुवात करूया. जर तुम्ही विचार करत होता तसे नसेल तर इतरत्र पाहण्याची वेळ आली आहे.

मला ज्याची चर्चा करायची आहे ती म्हणजे क्षेत्रातील तणाव न्यूमोथोरॅक्सचे क्लिनिकल निदान. चर्चेचे कारण असे आहे की मला असे वाटते की ते अति-निदान आहे. जेव्हा मी 6 वर्षांपूर्वी यूकेमध्ये काम केले तेव्हा असे दिसते की तणावाचे वारंवार निदान केले जात आहे आणि कारण ते संदंशांसह फुफ्फुसाचा भंग केल्यामुळे आवाज होता. त्या वेळी रुग्णाला सकारात्मक दाब हवेशीर होता तेव्हा फुफ्फुसाच्या जागेतून ध्वनी वेगाने बाहेर पडत असावा कारण त्यांचा इंट्राथोरॅसिक दाब संपूर्ण श्वसन चक्रात सकारात्मक होता, बरोबर?

लक्षात ठेवा की आम्ही हॉस्पिटलपूर्व वातावरणात क्लिनिकल तपासणीमध्ये गुंतलेल्या आवाजांवर कसा अवलंबून राहू शकत नाही कारण ते खूप अविश्वसनीय आहेत? बरं मला सांगितलं जात होतं की हे नेहमीच बरोबर होतं. 'नेहमी' हा वैद्यकशास्त्रातील मोठा शब्द आहे

मला किमान एक प्रकरण देखील माहित आहे जेथे कमी वेगाच्या शस्त्राने एकाच एपिगॅस्ट्रिक बंदुकीच्या गोळीने जखम झालेल्या रुग्णाला इंट्यूबेशन आणि नंतर द्विपक्षीय बोटांच्या थोरॅकोस्टोमीज होते. त्यावेळची टिप्पणी अशी होती की प्री-हॉस्पिटल डॉक्टर, ज्यांनी निःसंशयपणे हे सर्व सद्भावनेने केले होते, त्यांनी सांगितले की थोरॅकोस्टोमीच्या वेळी त्यांना एका बाजूला न्यूमोथोरॅक्स आणि दुसरीकडे तणाव आढळला.

तथापि, इमेजिंग आणि शस्त्रक्रियेवर प्रक्षेपण थेट स्वादुपिंडात गेले आणि हेमिथोरॅक्स किंवा डायाफ्रामच्या जवळही नाही. खरंच, छातीच्या कोणत्याही भागाला ओळखल्या जाणार्‍या फक्त जखमा म्हणजे थोराकोस्टोमी जखमा होत्या. पुन्हा एक इंट्यूबेटेड रुग्ण त्यामुळे इंट्राथोरॅसिक दाब सकारात्मक असला पाहिजे, बरोबर? फुफ्फुस खाली जाणवला तर न्यूमोथोरॅक्स असावा? आणि जर फुफ्फुसाचा भंग झाल्याचा आवाज आला असेल तर ते टेन्शन असावे?

स्पष्टपणे दुसऱ्या प्रकरणात चिन्हे दिशाभूल करणारी होती त्यामुळे येथे काय होत आहे? न्यूमोथोरॅक्सच्या सुरुवातीच्या निदानातील आव्हाने एका सेकंदासाठी बाजूला ठेवूया आणि बोटाने जाणवण्यावर आणि कानापर्यंतचा आवाज यावर लक्ष केंद्रित करूया. असे असू शकते की आमच्यावर विश्वास ठेवणारे काही पुरावे आम्हाला सांगतात की आम्ही न्यूमोथोरॅक्सचा सामना करत आहोत हे अनुभवी, प्रशिक्षित डॉक्टरांची दिशाभूल करू शकते?

डायव्हिंग इन

कदाचित मी बर्‍याचपेक्षा काही छातीचे निचरे केले आहेत. अंशतः हे प्री-हॉस्पिटल जागेत 20 वर्षांहून अधिक काळ असल्यामुळे आहे परंतु 25 वर्षांपूर्वी मी रजिस्ट्रार असताना मी कदाचित त्याहून अधिक केले होते. मी श्वासोच्छवासाच्या काही डॉक्टरांसाठी 6 महिने काम केले आणि ज्या रूग्णांना मी सुरुवात करण्यापूर्वी नक्कीच न्यूमोथोरॅक्स नाही अशा रूग्णांमध्ये (प्रामुख्याने घातक उत्सर्जनासाठी) भरपूर नाले टाकले. फुफ्फुसाचा भंग झाल्यामुळे हवा आत घुसली म्हणून आवाज ऐकणे सामान्य होते. परंतु हे अर्थातच उत्स्फूर्तपणे रुग्णांना हवेशीर होते आणि ते वेगळे आहे बरोबर?

साहजिकच आपण जे आवाज ऐकत आहोत तो हवा आत जात आहे की हवा बाहेर जात आहे हे ठरवण्यासाठी आपण केलेल्या भोकात हवेची हालचाल काय होते किंवा बाहेर जाते हे पाहण्यासाठी आपल्याला शरीरविज्ञानाकडे परत जावे लागेल.

मूलतत्त्वे वर परत

ट्रान्सपल्मोनरी प्रेशर हा दबाव ग्रेडियंट आहे जो सामान्य वायुवीजन चालवतो. मध्ये फरक आहे alveolar दबाव आणि ते इंट्राप्लेरल दाब मध्ये फुफ्फुसे.

P_tp = पी_alv - पी_ip. जिथे पी_tp ट्रान्सपल्मोनरी प्रेशर आहे, पी_alv अल्व्होलर दाब आहे आणि पी_ip इंट्राप्लेरल दाब आहे.

(तुम्हाला याबद्दल थोडे अधिक हवे असल्यास फास्ट लेनमधील उत्कृष्ट जीवनात ट्रान्सपल्मोनरी प्रेशरवर थोडेसे आहे येथे.)

तसेच असे दिसून आले की तुम्हाला जॉन वेस्टच्या श्वसन शरीरशास्त्रावरील क्लासिक पाठ्यपुस्तकाचे Google पूर्वावलोकन मिळू शकते. जाण्यासाठी थोडा वेळ घ्या आणि आनंद घ्या पृष्ठ 4 वरील आकृती 9-59. 

तुम्ही पॅनेल बी वरून पाहू शकता (मला ते म्हणायचे होते, जा आणि पहा) की इंट्राप्ल्युरल प्रेशर सुमारे -5 आणि -8 सेमीएच दरम्यान बदलतो₂सामान्य श्वसनादरम्यान मध्य-फुफ्फुसाच्या पातळीवर ओ. हे नेहमीच नकारात्मक असते आणि ते फुफ्फुसाच्या लवचिक रीकॉइलमुळे होते ज्याला छातीच्या भिंतीद्वारे विरोध केला जातो. हे फुफ्फुसाच्या अवलंबित क्षेत्रांवर कमी नकारात्मक आहे (अल्व्होलर आकार कमी करणे) आणि शिखरावर अधिक नकारात्मक (अल्व्होलर आकार वाढवणे).

चला हवा घालूया

लहान न्यूमोथोरॅक्सच्या स्थितीत फुफ्फुसाच्या जागेतील हवा इंट्राप्लेरल दाब कमी नकारात्मक बनवते आणि त्यामुळे वायुवीजनासाठी ड्रायव्हिंग प्रेशरचा फरक कमी होतो. जर न्युमोथोरॅक्स पूर्णपणे हवेसाठी खुले असेल जसे की खुल्या थोराकोस्टॉमी जखमेसह इंट्राप्ल्युरल दाब वातावरणाच्या दाबाइतका असतो, फुफ्फुसाच्या लवचिक रीकॉइलमुळे पूर्ण कोसळते आणि छातीच्या विस्ताराने वायुवीजन अशक्य होते – सकारात्मक वायुमार्गाचा दाब लागू करावा लागतो.

न्यूमोथोरॅक्सची परिस्थिती मला विशेषतः चिंतित करते असे नाही. जर ते हायपोक्सिक किंवा हायपोटेन्सिव्ह असतील आणि रुग्णाला न्यूमोथोरॅक्स असेल तर छाती डीकम्प्रेस केली पाहिजे - संपूर्ण नो-ब्रेनर. प्रश्न असा आहे की चांगले चिकित्सक सामान्य छातीचे विघटन का करतात आणि विचार करतात की न्यूमोथोरॅक्स किंवा नसतानाही तणाव आहे? शरीरविज्ञान आपल्याला तिथे घेऊन जाते का?

पेशंट एक

प्रथम सामान्य श्वसन आणि न्यूमोथोरॅक्स नसलेल्या नॉन-इंटुबेटेड रुग्णाचा विचार करूया. हीच परिस्थिती मी अनेक वर्षांपूर्वी नाल्यात टाकलेल्या घातक स्राव असलेल्या रुग्णांची आहे. येथे वायुकोशाचा दाब cmH पेक्षा जास्त नसतो₂O किंवा दोन सकारात्मक किंवा नकारात्मक. इंट्राप्ल्युरल प्रेशर मात्र -5 ते -8 cmH आहे₂O. त्यामुळे तुम्ही फुफ्फुसाचा श्वासोच्छ्वासाच्या कोणत्या टप्प्याचा भंग करत आहात हे महत्त्वाचे नाही, फुफ्फुसातील जागा आणि वातावरण यांच्यातील दाब ग्रेडियंट ऋणात्मक आहे आणि हवा आत प्रवेश करेल.

जेव्हा अल्व्होलर दाब ऋणात्मक असतो तेव्हा प्रेरणेने ग्रेडियंट मोठा असतो (आणि म्हणून एकूण दाब -8 सेमीएच असतो.₂O) आणि कालबाह्यतेदरम्यान कमी ऋण जेव्हा ते -5 cmH सारखे असते₂O. तथापि ते नेहमी नकारात्मक असते. तुम्ही फुफ्फुसाचा श्वासोच्छवासाच्या चक्राचा कोणता भाग भंग करत आहात याने काही फरक पडत नाही, हवा फुफ्फुसाच्या जागेत जाईल आणि फुफ्फुसाची लवचिक रीकॉइल ते कोसळण्यास प्रवृत्त करेल. जर तुम्हाला मी नेहमीप्रमाणे आवाज ऐकू आला, तर ती हवा आत वाहते आहे, क्लासिक शोषक छातीत जखम आहे. एक आयट्रोजेनिक.

पेशंट दोन

मला वाटत नाही की आतापर्यंतच्या गोष्टींसह कोणाला काही समस्या असेल. चला तर मग ज्याला न्यूमोथोरॅक्स नाही अशा इंट्यूबेटेड रुग्णाकडे जाऊ या. मी येथे असे गृहीत धरणार आहे की आमच्या आघात झालेल्या रुग्णामध्ये वायुमार्गाचा प्रतिकार फारसा नसतो (याचा अर्थ असा नाही की त्यांना अंतर्निहित अडथळा आणणारा फुफ्फुसाचा रोग, तुम्ही दिलेल्या इंडक्शन औषधांना अॅनाफिलेक्सिस किंवा मोठ्या ब्रॉन्कसमध्ये गठ्ठा बसलेला नाही. /ETT) कारण हे समजणे थोडे सोपे करते की प्रतिकार कमी आहे (डॅलेक्सनुसार निरर्थक) आणि आपण आपल्या व्हेंटिलेटर गेजवर पाहत असलेला दबाव मोठ्या प्रमाणात थेट अल्व्होलीवर प्रसारित केला जातो.

आमचे ट्रान्सपल्मोनरी दाब समीकरण पाहता, जोपर्यंत वायुमार्गाचा दाब आणि त्यामुळे वायुकोशाचा दाब सुमारे 5 सेमीएच पेक्षा जास्त असतो.₂ओ मग तुम्ही प्ल्युरा उघडता त्या वेळी ग्रेडियंट म्हणजे हवा जाणार आहे प्रविष्ट करा फुफ्फुस पोकळी. (त्यांच्याकडे वायुमार्गाचा लक्षणीय प्रतिकार असल्यास हे जास्त वायुमार्गाच्या दाबाने होऊ शकते).

पीईईपी नसलेल्या प्रमाणित व्हॉल्यूम सायकल व्हेंटिलेटरच्या या वेळच्या दाब चार्टचा फक्त एक द्रुत नेत्रगोलक घ्या (आणि एक स्वयं-फुगवणारी बॅग अधिक व्हेरिएबल ट्रेस प्रदान करेल). आणि माझ्याकडे मुद्दाम या चार्टमध्ये PEEP नाही. ज्या हायपोटेन्सिव्ह ट्रॉमा पेशंटला आम्ही नुकतेच अंतःक्षिप्त केले आहे तेथे आम्ही न्यूमोथोरॅक्सच्या शक्यतेबद्दल चिंतित आहोत अशा ठिकाणी PEEP ही पहिली गोष्ट असण्याची शक्यता नाही.

सामान्य फुफ्फुसांसह येथे सर्वोच्च दाब बहुधा 20 सेमीएच असतो₂O. एकूण श्वासोच्छवासाच्या चक्रातील वायुमार्गाचा दाब (आणि त्यामुळे वायुमार्गाचा प्रतिकार कमी असलेल्या रुग्णामध्ये अल्व्होलर दाब) 5 cmH पेक्षा कमी असण्याची शक्यता असते.₂ओ? जर तुमच्या लहानशा प्री-हॉस्पिटल व्हेंटिलेटरमध्ये बहुतेकांप्रमाणे अंदाजे 1:2 I:E प्रमाण असेल, तर उत्तर बहुतेक आहे.

दुसऱ्या शब्दांत सांगायचे तर, तुमच्याकडे किमान 5 सेमीएच पीईपी नसल्यास₂O तुमच्या इंट्यूबेटेड रुग्णामध्ये देखील श्वसन चक्राच्या अर्ध्या भागासाठी ट्रान्सपल्मोनरी दाब नकारात्मक असतो. कमीत कमी अर्ध्या श्वासोच्छवासाच्या चक्रादरम्यान, जर तुम्ही फुफ्फुसाचा भंग करत असताना तुम्हाला आवाज ऐकू येत असेल तर तुम्हाला हवेचा वेग ऐकू येत आहे. IN.

फुफ्फुसाची लवचिक रीकॉइल हे कारण आहे की जेव्हा तुम्ही संदंश बाहेर काढता आणि तुमचे बोट आत घालता तेव्हा फुफ्फुस कोलमडल्याचे तुम्हाला वाटते.

आता मी असे म्हणत नाही की अशी वेळ कधीच आली नाही जेव्हा हवा घाईत नव्हती. मला औषधात “नेहमी” हा शब्द जास्त वाटत नाही, आठवते? मी फक्त असे सुचवित आहे की आपल्याला शरीरविज्ञानाबद्दल जे काही माहित आहे त्यावरून असा युक्तिवाद होईल की जेव्हा तुम्ही फुफ्फुसाचा भंग करता तेव्हा ट्रान्सपल्मोनरी प्रेशर ग्रेडियंट नकारात्मक असतो, ज्याचा अर्थ असा होतो की अशा प्रकरणांमध्ये चांगले प्रमाण असण्याची शक्यता असते. ती "विशिष्ट" क्लिनिकल चिन्हे कमी विश्वासार्ह बनतात.

सर्व खुल्या थोराकोटॉमीजच्या आईसह (शववाहिनीमध्ये) याच्या प्रात्यक्षिकासाठी तपासा हा व्हिडिओ.

कॅडेव्हर इंट्यूबेटेड आहे, एक "उदार" फुफ्फुस डीकंप्रेशन जखम तयार केली गेली आहे आणि प्रत्येक कालबाह्यतेवर PEEP लागू केल्याशिवाय फुफ्फुस खाली कोसळते. आणि लक्षात घ्या की प्रत्येक कालबाह्यतेवर संकुचित पूर्ण झाले आहे.

जोपर्यंत थोरॅकोस्टॉमी हवेशी मुक्तपणे संवाद साधण्यासाठी पुरेसे मोठे आहे (आणि जर तुम्ही नाल्यात टाकण्याऐवजी उघड्या "बोट" तंत्रावर अवलंबून असाल तर ते मोठे असणे आवश्यक आहे किंवा ते पुन्हा ताणू शकतात), जेव्हा तुम्ही तुमचे PEEP स्प्लिंटिंग गोष्टी अगदी प्रभावीपणे उघडल्याशिवाय फुफ्फुस संपुष्टात येईल.

आपण जखमेच्या आधीपासून किंवा आपण संदंश पसरवताना आणि संवादाचे छिद्र बनवताना ते घडले की नाही हे कोसळले जाईल. छिद्र पाडणे आणि बोटाने फुफ्फुस वर किंवा खाली फुफ्फुसाचा अर्थ प्राप्त करणे या दरम्यानचा वेळ फुफ्फुस खाली कोसळण्यासाठी पुरेसा वेळ आहे. असे दिसते की हे विशिष्ट क्लिनिकल चिन्ह कदाचित तुम्हाला जखमेच्या आधीच्या खेळाच्या स्थितीबद्दल काहीही सांगत नाही.

त्यामुळे आवाज फसवणूक करणारा असू शकतो आणि फुफ्फुस कोलमडल्याचा अर्थ असा होतो की फुफ्फुस उघडला तेव्हा फुफ्फुस मागे पडला. जेव्हा तुम्ही ते छिद्र केले तेव्हा रुग्ण श्वसन चक्राच्या कोणत्या टप्प्यात होता याची तुम्ही खात्री देऊ शकता का? जोपर्यंत तुमच्याकडे किमान 5 से.मी.एच₂ओ (आणि कदाचित अधिक) जेव्हा तुम्ही फुफ्फुसाचा भंग केला तेव्हा यापैकी कोणत्याही चिन्हाचा अर्थ असा नाही.

आता काय?

पुन्हा, मी "नेहमी" किंवा "कधीच नाही" यासारख्या गोष्टी बोलण्यात खरोखर नाही. मी जे सुचवत आहे ते असे आहे की या क्लिनिकल चिन्हांभोवती कदाचित बरेच काही धूसर असू शकते जे पहिल्यांदा दिसते.

मग त्यांना न्यूमोथोरॅक्स होते हे कसे समजेल? माझ्यासाठी ते जवळजवळ नेहमीच अल्ट्रासाऊंडद्वारे असते. मला माहित नाही की मी त्या 15+ वर्षांपैकी 20 वर्षांच्या हॉस्पिटलपूर्व काळजीशिवाय एकही कसे व्यवस्थापित केले. काहीवेळा अर्थातच स्कॅन संदिग्ध असते आणि तुम्हाला दिसत असलेल्या चिन्हे आणि रुग्णाची स्थिती यावर आधारित तुम्हाला कॉल करणे आवश्यक आहे परंतु मला असे वाटते की चांगल्या उच्च वारंवारता रेखीय तपासणीसह हे फारच कमी आहे.

आणि तणावासाठी वैशिष्ट्य म्हणजे असामान्य शरीरविज्ञान, विशेषतः रक्तदाब. छाती डिकम्प्रेस केल्याने शरीरविज्ञान ठीक झाले तर त्यांना टेन्शन आले. जर तसे झाले नाही तर त्यांना एक साधा न्यूमोथोरॅक्स होता - किंवा अजिबात नाही. कारण तुम्ही फुफ्फुसाचा भंग केल्यावर जो आवाज तुम्ही ऐकला तो हवा एकतर इमारतीत प्रवेश करताना किंवा बाहेर पडताना असू शकते, आवाज ऐकणे तुम्हाला कोणत्याही प्रकारे मदत करत नाही. एल्विस कधीच इमारतीत होता का?

टिपा:

माझ्याकडे हुशार डॉ. ब्लेअर मुनफोर्ड यांनी शरीरविज्ञानाच्या ढिगाऱ्याचे परीक्षण करून ते जुळत असल्याची खात्री केली.

त्यानंतर पुन्हा ट्रान्सपल्मोनरी प्रेशरवर LITFL बिटशी लिंक? मग उजवीकडे जा येथे.

आणि जॉन वेस्टची उत्कृष्ट कृती (कमीत कमी पानाचा उल्लेख केलेला) आहे येथे.

मोठ्या कानांसह न्हनीची ती प्रतिमा पोस्ट केली होती क्रीएटिव्ह कॉमन्स अ‍ॅलन हेंडरसनने फ्लिकरचा काही भाग आणि येथे अपरिवर्तित आहे.

अरेरे, आणि जर तुम्हाला खरोखर आश्चर्यकारक जॉन वेस्ट माहित नसेल तर, अॅडलेडच्या मुलाने चांगले केले, रेकॉर्ड केले आहे त्याची संपूर्ण व्याख्यानमाला तुम्ही जाऊन पाहावी. कारण जेव्हा तुम्ही तुमच्या 80 च्या दशकात असाल तेव्हा तुम्ही कदाचित अशा वैद्यकीय शिक्षणातही योगदान देत असाल, बरोबर?

हे सुद्धा वाचाः

ट्रॅशल इनट्यूबेशन: पेशंटसाठी कृत्रिम वायुमार्ग कधी, कसा आणि का तयार करावा

नवजात अर्भकाचा क्षणिक टाकीप्निया किंवा नवजात ओले फुफ्फुसाचा सिंड्रोम म्हणजे काय?

स्त्रोत:

काळजी फ्लाइट Collettive