Trauma dada: aspek klinikal, terapi, saluran pernafasan dan bantuan pernafasan
Trauma pada masa ini merupakan salah satu masalah kesihatan awam yang paling serius di seluruh dunia: di negara perindustrian, ia merupakan punca utama kematian dalam kumpulan umur bawah 40 tahun dan penyebab utama kematian ketiga selepas penyakit jantung dan kanser
Dalam kira-kira satu perempat kes, kecederaan membawa kepada kecacatan yang memerlukan pesakit terlantar dan menjalani rawatan kompleks dan tempoh pemulihan.
Memandangkan usia muda kebanyakan pesakit ini, trauma bertanggungjawab - dari segi ekonomi - untuk kecacatan yang lebih teruk dan kehilangan produktiviti secara keseluruhan daripada penyakit jantung dan kanser yang diambil bersama.
Aspek klinikal trauma dada
Sejarah yang tepat tentang cara dan keadaan trauma adalah penting untuk menilai tahap kecederaan yang dialami.
Adalah penting, sebagai contoh, untuk mengumpul maklumat tentang cara kemalangan kenderaan bermotor (adakah tali pinggang keledar diikat?, adakah mangsa tercampak dari ruang penumpang?, apakah dimensi kenderaan itu?, dan sebagainya), kaliber dan jenis senjata yang digunakan, masa berlalu sebelum bantuan tiba, sama ada terdapat sebarang kejutan pada peringkat itu.
Penyakit jantung, paru-paru, vaskular atau buah pinggang yang sedia ada, atau penyalahgunaan dadah atau alkohol, juga boleh mempengaruhi tindak balas badan terhadap trauma.
Pemeriksaan objektif yang cepat tetapi berhati-hati perlu dijalankan untuk menilai patensi saluran pernafasan, corak pernafasan, tekanan darah, kehadiran tanda flail chest atau emfisema subkutaneus, simetri dan ciri-ciri lain penemuan auskultasi pulmonari.
Pendekatan pantas dan sistematik untuk penilaian awal sistem saraf, peredaran darah dan pernafasan adalah sistem penarafan mata yang mudah untuk keterukan keadaan klinikal pesakit trauma.
Skor trauma ini mengambil kira Skala koma Glasgow, tekanan arteri maksimum dan kadar pernafasan: tiga parameter diberi skor dari sifar hingga empat, di mana empat menunjukkan keadaan terbaik dan sifar yang paling teruk.
Akhirnya, ketiga-tiga nilai itu ditambah bersama.
Mari kita ambil contoh pesakit dengan:
Skala koma Glasgow: 14;
tekanan darah: 80 mmHg;
kadar pernafasan = 35 nafas seminit.
Skor trauma = 10
Kami mengingatkan pembaca bahawa skala koma Glasgow ialah sistem penilaian neurologi, yang mendapat markah mengikut tindak balas okular, lisan dan motor terbaik kepada pelbagai rangsangan.
Dalam kajian ke atas 2166 pesakit, 'skor trauma' yang diubah suai telah ditunjukkan untuk mendiskriminasi pesakit yang akan bertahan daripada mereka yang cedera maut (cth skor 12 dan 6 dikaitkan dengan 99.5% dan 63% kelangsungan hidup, masing-masing), membolehkan lebih banyak rasional triase ke pelbagai pusat trauma.
Berdasarkan penilaian awal ini, protokol diagnostik dan terapeutik seterusnya diputuskan.
Banyak ujian instrumental dan makmal kerap digunakan untuk menentukan dengan lebih baik sifat dan tahap kecederaan toraks yang dilaporkan. X-ray anteroposterior (AP) hampir selalu diperlukan untuk penilaian lanjut pesakit dan sebagai panduan untuk rawatan kecemasan.
Kiraan darah lengkap (CBC), ujian elektrolit, analisis gas darah arteri (ABG) dan elektrokardiogram (ECG) dilakukan semasa kemasukan dan kemudian secara bersiri.
Penyiasatan yang lebih canggih seperti CT, pengimejan resonans magnetik (MRI) dan angiografi membantu untuk menentukan tahap dan keterukan kecederaan dengan lebih tepat.
Rawatan trauma dada
Kira-kira 80% daripada semua kematian berkaitan trauma berlaku dalam beberapa jam pertama selepas kejadian.
Kemandirian bergantung pada pengaktifan pantas prosedur sokongan nyawa dan pengangkutan ke pusat trauma.
Rawatan segera mangsa trauma dada melibatkan mengekalkan patensi saluran pernafasan, terapi oksigen dengan FiO 1.0 (cth, dengan topeng 'bukan rebreathing', ventilator 'belon' atau penghantaran oksigen aliran tinggi peralatan) pengudaraan mekanikal, penempatan saluran intravena periferal dan pusat (EV) untuk pentadbiran cecair dan darah, penggunaan saluran dada, dan mungkin pemindahan segera ke bilik pembedahan (OR) untuk torakotomi kecemasan.
Pengenalan kateter arteri pulmonari berguna untuk rawatan pesakit yang hemodinamik tidak stabil dan/atau memerlukan infusi cecair yang besar untuk mengekalkan keseimbangan elektrolit.
Rawatan kesakitan juga penting.
Penggunaan dispenser analgesik (PCA) terkawal pesakit (contohnya infusi sistemik atau epidural toraks) meningkatkan toleransi kesakitan, kerjasama pernafasan dalam, fungsi paru-paru dan menjadikan keperluan untuk bantuan pernafasan menjadi kurang kerap.
Bantuan saluran pernafasan
Halangan saluran pernafasan secara amnya dianggap sebagai punca kematian paling penting yang boleh dibetulkan dalam pesakit trauma.
Keadaan ini paling kerap disebabkan oleh lidah meluncur ke belakang ke dalam orofarinks.
Aspirasi dari muntah, darah, air liur, gigi palsu, dan edema berikutan kecederaan orofarinks adalah punca alternatif bagi halangan saluran pernafasan.
Meletakkan kepala pesakit dalam kedudukan yang sesuai dan memasukkan kanula orofaringeal membantu mengekalkan patensi saluran pernafasan dan membolehkan 100% oksigen dihantar dengan topeng belon.
Dalam kebanyakan kes kecemasan, saluran pernafasan tiruan pilihan ialah kanula endotrakeal yang berkaliber sesuai, dengan lengan, yang membolehkan pengudaraan tekanan positif, memudahkan sedutan endotrakeal dan membantu melindungi paru-paru daripada aspirasi kandungan gastrik.
Jika patah tulang serviks disyaki, pemasukan, di bawah kawalan bronkoskopik, kanula nasotrakeal adalah disyorkan, kerana prosedur ini memerlukan kurang lanjutan kepala.
Manuver untuk penempatan kanula endotrakeal boleh mencetuskan serangan jantung, dimediasi oleh pra-oksigenasi yang tidak mencukupi, intubasi bronkus atau esofagus utama, alkalosis pernafasan sekunder kepada pengudaraan yang terlalu intensif, dan/atau refleks vasovagal.
Pemantauan yang teliti terhadap peletakan kanula yang betul adalah perlu untuk memastikan kedua-dua paru-paru mempunyai pengudaraan.
Malah, dalam kira-kira 30% pesakit yang menjalani manuver resusitasi, intubasi bronkus utama kanan berlaku.
X-ray dada dan fibrobronkoskopi membolehkan pengesanan pengumpulan darah, yang perlu disedut.
Bronkoskopi gentian optik, sama ada diagnostik atau terapeutik, selalunya terbukti sangat berguna pada pesakit dengan atelektasis yang berterusan atau berulang.
Pada pesakit dengan lebam paru-paru asimetri yang teruk atau pecah trakeobronkial, yang memerlukan pengudaraan paru-paru bebas, penggunaan kanula trakea dua lumen mungkin diperlukan.
Jika intubasi endotrakeal atau penempatan kanula trakeostomi sukar atau tidak praktikal, krikotirotomi boleh dilakukan sehingga trakeostomi boleh dilakukan.
Sekiranya tiada akses lain yang boleh dilaksanakan, pengenalan jarum 12-gauge melalui laluan krikotiroid mungkin membenarkan, dalam jangka pendek, pengudaraan dan pengoksigenan transtrakea perkutaneus, sementara menunggu penempatan kanula trakeostomi.
Penjagaan pengudaraan
Pesakit yang datang ke pemerhatian dalam apnea, dalam kegagalan pernafasan yang akan datang (kadar pernafasan melebihi 35/minit), atau dalam kegagalan pernafasan penuh (PaO2 di bawah 60 mmHg, PaCO2 melebihi 50 mmHg, dan pH di bawah 7.20) memerlukan bantuan pernafasan.
Parameter bantuan pengudaraan untuk pesakit yang mengalami kecederaan toraks yang tidak diketahui tahap keparahannya hendaklah ditetapkan untuk memberikan sokongan penuh melalui pengudaraan bantuan kawalan yang bergantung kepada volum, dengan volum pasang surut 10 ml/kg, kadar 15 kitaran/minit, kadar aliran udara untuk memastikan nisbah inspirasi/hembus nafas (I:E) 1:3, dan FiO2 1.0.
Parameter ini boleh diubah selepas pemeriksaan klinikal yang lebih teliti dan sebaik sahaja keputusan ABG tersedia.
Selalunya, PEEP 5-15 cm Hp diperlukan untuk meningkatkan isipadu paru-paru dan pengoksigenan.
Walau bagaimanapun, penggunaan pengudaraan tekanan positif dan PEEP pada pesakit dengan trauma dada memerlukan kewaspadaan yang melampau, berhubung dengan risiko mendorong hipotensi dan barotrauma.
Sebaik sahaja pesakit mendapat semula keupayaan untuk bernafas secara spontan dengan lebih cekap, pengudaraan paksa (IMSV) terputus-putus, disegerakkan, digabungkan dengan sokongan tekanan (PS), memudahkan penyapihan daripada ventilator.
Langkah terakhir sebelum ekstubasi ialah memeriksa kapasiti pernafasan spontan pesakit dengan tekanan positif berterusan (CPAP) pada 5 cm H2O untuk mengekalkan pengoksigenan yang mencukupi dan memperbaiki mekanik paru-paru.
Dalam kes yang rumit, banyak sistem sokongan pengudaraan dan pertukaran gas alternatif yang lebih kompleks boleh digunakan.
Dalam bentuk ARDS yang teruk, penggunaan pengudaraan nisbah songsang yang bergantung kepada tekanan boleh meningkatkan pengudaraan dan pengoksigenan dan membantu mengurangkan tekanan saluran udara puncak.
Pesakit dengan kecederaan paru-paru asimetri teruk yang mengalami hipo-oksigenasi semasa pengudaraan mekanikal konvensional, walaupun PEEP dan penghantaran oksigen 100%, mungkin mendapat manfaat daripada pengudaraan paru-paru bebas menggunakan kanula trakea lumen dua.
Pengudaraan paru-paru bebas atau pengudaraan 'jet' frekuensi tinggi boleh memenuhi keperluan pesakit dengan fistula bronkopleural.
Pada orang dewasa, pengoksigenan membran extracorporeal (ECMO) nampaknya tidak lebih berkesan daripada pengudaraan mekanikal konvensional.
ECMO nampaknya, sebaliknya, lebih disukai dalam populasi pediatrik.
Sebaik sahaja kegagalan beberapa organ akibat trauma telah diperbetulkan, ECMO juga mungkin lebih berkesan pada orang dewasa.
Teknik bantuan pernafasan lain
Pesakit trauma toraks selalunya memerlukan bentuk rawatan tambahan.
Pelembapan saluran udara, dengan wap yang dipanaskan atau tidak dipanaskan, sering diamalkan untuk mengawal rembesan.
Kebersihan saluran pernafasan juga penting dalam subjek yang diintubasi atau mereka yang mempunyai pengekalan lendir.
Fisioterapi pernafasan selalunya berguna untuk mobilisasi rembesan yang tertahan di saluran pernafasan dan boleh membantu mengembangkan semula kawasan atelektasis.
Selalunya, bronkodilator dalam bentuk aerosol digunakan untuk mengurangkan rintangan saluran pernafasan, memudahkan pengembangan paru-paru dan mengurangkan kerja pernafasan.
Bentuk penjagaan pernafasan 'berteknologi rendah' ini semuanya sangat penting dalam pengurusan pesakit trauma toraks.
Baca Juga:
Emergency Live Malah Lagi...Live: Muat Turun Apl Percuma Baharu Akhbar Anda Untuk IOS Dan Android
Intubasi Trakea: Kapan, Bagaimana dan Mengapa Membuat Jalan Udara Buatan Bagi Pesakit
Apakah Tachypnoea Sementara Bayi Baru Lahir, Atau Sindrom Paru-Paru Basah Neonatal?
Pneumothorax Traumatik: Gejala, Diagnosis Dan Rawatan
Diagnosis Pneumothorax Ketegangan Di Lapangan: Sedut Atau Tiupan?
Pneumothorax Dan Pneumomediastinum: Menyelamatkan Pesakit Dengan Barotrauma Pulmonari
Peraturan ABC, ABCD Dan ABCDE Dalam Perubatan Kecemasan: Apa Yang Penyelamat Mesti Lakukan
Patah Tulang Rusuk Berbilang, Dada Flail (Rib Volet) Dan Pneumothorax: Gambaran Keseluruhan
Pendarahan Dalaman: Definisi, Punca, Gejala, Diagnosis, Keterukan, Rawatan
Peranti Pengekstrakan KED Untuk Pengekstrakan Trauma: Apakah Itu Dan Cara Menggunakannya
Bagaimanakah Triage Dijalankan Di Jabatan Kecemasan? Kaedah MULA dan CESIRA