कहिलेकाहीँ हामीले सुन्ने, देख्ने र महसुस गर्ने कुराहरू हामीले सोचे जस्तै छन् कि भनेर सोच्न लायक छ। डाक्टर एलन गार्नरले आफ्नो इन्द्रियलाई हेरेर जब तपाईं छातीमा पुग्नुहुन्छ र सोच्नुहुन्छ कि यो सबै हामीले सोच्न मनपराउने जस्तो सीधा अगाडि छ कि छैन?

यो छातीको घाउको बारेमा हो भनी ठीक अगाडि बताएर यो पोस्ट सुरु गरौं। यदि तपाईले सोचिरहनु भएको छैन भने अर्को ठाउँ हेर्ने समय हो।

म के चर्चा गर्न चाहन्छु क्षेत्र मा तनाव न्यूमोथोरक्स को क्लिनिकल निदान हो। छलफलको कारण यो हो कि म विश्वास गर्छु कि यो धेरै निदान छ। जब मैले 6 वर्ष पहिले युकेमा काम गरें, यो तनाव बारम्बार निदान भइरहेको जस्तो देखिन्थ्यो र दिइएको कारण थियो कि तिनीहरूले फोर्सेप्सको साथ प्लुरा तोडेको आवाज थियो। त्यसबेला बिरामीलाई सकारात्मक चाप हावामा राखिएको हुनाले ध्वनि फुफ्फुस स्पेसबाट हावा बाहिर निस्किएको हुनुपर्छ किनभने तिनीहरूको इन्ट्राथोरासिक प्रेसर श्वासप्रश्वास चक्रमा सकारात्मक थियो?

सम्झनुहोस् कि हामी कसरी प्री-हस्पिटल वातावरणमा नैदानिक ​​​​परीक्षणमा संलग्न आवाजहरूमा भरोसा गर्न सक्दैनौं किनभने तिनीहरू धेरै अविश्वसनीय छन्? ठिक छ मलाई भनिएको थियो यो सधैं सही थियो। 'सधैं' चिकित्सामा ठूलो शब्द हो

कम गतिको हतियारबाट एकल एपिगास्ट्रिक बन्दुकको गोली लागेको बिरामीलाई इन्ट्युबेशन र त्यसपछि द्विपक्षीय औंला थोराकोस्टोमी भएको कम्तिमा एउटा केसको बारेमा पनि मलाई थाहा छ। त्यतिबेलाको टिप्पणी थियो कि प्रि-हस्पिटल डाक्टर, जो निस्सन्देह यो सबै राम्रो विश्वासका साथ गएका थिए, उनले भने कि थोरैकोस्टोमीको समयमा उनीहरूले एकातिर न्यूमोथोराक्स र अर्कोतिर तनाव पाए।

यद्यपि इमेजिङ र शल्यक्रियामा प्रक्षेपण सीधा प्यान्क्रियाजमा गयो र हेमिथोराक्स वा डायाफ्रामको नजिक कतै पनि थिएन। वास्तवमा छातीको कुनै पनि भागमा पहिचान गरिएका चोटहरू मात्र थोरैकोस्टोमी घाउहरू थिए। फेरि एक intubated बिरामी त्यसैले intrathoracic दबाव सकारात्मक भएको हुनुपर्छ, सही? फोक्सो कम भएको महसुस भयो भने निमोथोराक्स हुनुपर्यो ? र यदि फुफ्फुस तोडेको आवाज थियो भने त्यो तनाव भएको हुनुपर्छ?

स्पष्ट रूपमा दोस्रो केसमा संकेतहरू भ्रामक थिए त्यसैले यहाँ के भइरहेको छ? न्यूमोथोराक्सको प्रारम्भिक निदानका चुनौतीहरूलाई एक सेकेन्डको लागि अलग राखौं र औंलाले महसुस गर्ने र कानको आवाजमा ध्यान केन्द्रित गरौं। के यो हुन सक्छ कि हामीले विश्वास गर्न नेतृत्व गरेका केही प्रमाणहरूले हामीलाई बताउँछ कि हामी न्यूमोथोराक्ससँग व्यवहार गरिरहेका छौं अनुभवी, राम्रो प्रशिक्षित चिकित्सकहरूलाई बहकाउन सक्छ?

डाइभिंग इन

सायद मैले धेरै भन्दा धेरै छाती नालीहरू गरेको छु। आंशिक रूपमा त्यो प्री-हस्पिटल स्पेसमा २० वर्ष भन्दा बढीको कारणले गर्दा हो तर मैले 20 वर्ष पहिले रजिस्ट्रार हुँदा अझ बढी गरें। मैले केही श्वासप्रश्वास चिकित्सकहरूको लागि काम गरेर 25 महिना बिताएँ र मैले सुरु गर्नु अघि निमोथोराक्स नभएका बिरामीहरूमा धेरै नालीहरू (मुख्यतया घातक बहावको लागि) राखें। हावा छिट्टै भित्र पसेपछि फुफ्फुस फुटेको आवाज सुन्नु सामान्य थियो तर यो पक्कै पनि बिरामीलाई भेन्टिलेसन गर्ने क्रममा थियो र त्यो फरक हो?

हामीले सुनेको आवाज हावा भित्र जाँदैछ वा हावा बाहिर जाँदैछ भनेर निर्धारण गर्न हामीले बनाएको प्वालभित्र वा बाहिर हावाको गति के चलिरहेको छ भनी हेर्नको लागि हामीले फिजियोलोजीमा फिर्ता जानुपर्छ।

मूल आधारमा

ट्रान्सपल्मोनरी प्रेसर भनेको सामान्य भेन्टिलेसन चलाउने दबाब ढाँचा हो। यो बीचको भिन्नता हो alveolar दबाव र intrapleural दबाव मा फेफड़ों.

P_tp = पी_alv - पी_ip। जहाँ पी_tp ट्रान्सपल्मोनरी दबाव, पी_alv वायुकोशीय दबाव, र पी_ip intrapleural दबाव छ।

(यदि तपाई यसमा अलि बढी चाहानुहुन्छ भने उत्कृष्ट लाइफ इन द फास्ट लेनमा ट्रान्सपल्मोनरी दबाबमा अलिकति छ। यहाँ.)

साथै यो बाहिर निस्कन्छ कि तपाइँ जोन वेस्टको श्वासप्रश्वास फिजियोलोजीमा क्लासिक पाठ्यपुस्तकको गुगल पूर्वावलोकन प्राप्त गर्न सक्नुहुन्छ। जानुहोस् र रमाइलो गर्न एक क्षण लिनुहोस् पृष्ठ ५९ मा चित्र ४-९। 

तपाईले प्यानल B बाट देख्न सक्नुहुन्छ (मेरो मतलब, जानुहोस् र हेर्नुहोस्) जुन भित्री दबाब लगभग -5 र -8 cmH बीच फरक हुन्छ।₂सामान्य श्वासप्रश्वासको समयमा मध्य फोक्सोको स्तरमा ओ। यो सँधै नकारात्मक हुन्छ र यो फोक्सोको लोचदार रिकोइलको कारण हो जुन छातीको पर्खालले विरोध गरिरहेको छ। यो फोक्सोको आश्रित क्षेत्रहरूमा कम नकारात्मक हुन्छ (एल्भिओलर साइज घटाउँदै) र शीर्षमा बढी नकारात्मक हुन्छ (बढ्दो वायुकोशीय आकार)।

हावा जोडौं

सानो न्यूमोथोराक्सको अवस्थामा फुफ्फुस स्पेसको हावाले इन्ट्राप्लुरल प्रेसरलाई कम नकारात्मक बनाउँछ र भेन्टिलेसनको लागि ड्राइभिङ दबाव भिन्नता कम हुन्छ। यदि न्युमोथोराक्स हावाको लागि पूर्ण रूपमा खुला छ भने जस्तै खुल्ला थोराकोस्टोमी घाउको साथ इन्ट्राप्लुरल दबाव वायुमण्डलीय दबाव बराबर हुन्छ, फोक्सोको लोचदार रिकोइलले पूर्ण रूपमा पतन गराउँछ र छाती विस्तारद्वारा भेन्टिलेशन असम्भव हुन्छ - सकारात्मक वायुमार्गको दबाब लागू गर्नुपर्छ।

यो निमोथोराक्सको अवस्था होइन जुन मलाई विशेष गरी चिन्ता गर्दछ। यदि तिनीहरू हाइपोक्सिक वा हाइपोटेन्सिभ छन् र बिरामीलाई निमोथोराक्स छ भने छातीलाई कम्प्रेस गर्नुपर्छ - पूर्ण नो-ब्रेनर। प्रश्न यो छ कि असल चिकित्सकहरूले किन सामान्य छातीलाई डिकम्प्रेस गर्दै छन् र त्यहाँ न्युमोथोराक्स वा तनाव नभएको बेला पनि सोचिरहेका छन्? के फिजियोलोजीले हामीलाई त्यहाँ लैजान्छ?

बिरामी एक

पहिले सामान्य श्वासप्रश्वास र न्युमोथोराक्स नभएको बिरामीलाई विचार गरौं। वर्षौं पहिले मैले नालीहरू हालेको घातक बहावका बिरामीहरूको अवस्था यही हो। यहाँ वायुकोशीय दबाव एक cmH भन्दा बढी छैन₂O वा दुई सकारात्मक वा नकारात्मक। तर इन्ट्राप्लुरल दबाव -5 देखि -8 cmH छ₂O. त्यसकारण तपाईले फुफ्फुसको कुन चरणमा श्वासप्रश्वासको चरण तोड्नु भयो भन्ने फरक पर्दैन, फुफ्फुस स्पेस र वायुमण्डल बीचको दबाब ढाँचा ऋणात्मक छ र हावा भित्र छिर्न सक्छ।

जब वायुकोशीय दबाव नकारात्मक हुन्छ तब ढाँचा ठूलो हुन्छ (र त्यसकारण कुल दबाब लगभग -8 सेमीएच हुन्छ।₂O) र समाप्तिको समयमा कम नकारात्मक जब यो -5 cmH जस्तै हुन्छ₂O. यद्यपि यो सधैं नकारात्मक हुन्छ। तपाईंले फुफ्फुसको श्वासप्रश्वास चक्रको कुन भागलाई भंग गर्नुभयो भन्ने कुराले फरक पार्दैन, हावा फुफ्फुसको ठाउँमा जाँदैछ र फोक्सोको लोचदार रिकोइलले यसलाई पतनमा लैजान्छ। यदि तपाईंले मैले प्रायजसो आवाज सुन्नुभयो भने, यो हावा भित्र दौडिरहेको छ, क्लासिक चूसने छातीको घाउ। एक iatrogenic एक।

बिरामी दुई

मलाई लाग्दैन कि कसैलाई अहिलेसम्म चीजहरूमा समस्या छ। त्यसोभए निमोथोराक्स नभएको इन्ट्युबेटेड बिरामीमा जाऔं। म यहाँ मान्न जाँदैछु कि हाम्रो ट्रमा रोगीमा श्वासनली प्रतिरोधी क्षमता धेरै छैन (जसले उनीहरूलाई अन्तर्निहित अवरोधक फुफ्फुसीय रोग, तपाईंले दिनुभएको इन्डक्सन औषधिमा एनाफिलेक्सिस वा ठूलो ब्रोन्कसमा बसेको क्लट छैन भन्न मिल्दैन। /ETT) ले छलफललाई अलि सजिलो बनाउँदछ कि प्रतिरोध न्यूनतम छ (डालेक्सका अनुसार व्यर्थ) र तपाइँले तपाइँको भेन्टिलेटर गेजमा देख्नु भएको दबाब ठूलो मात्रामा सीधा एल्भिओलीमा प्रसारित हुन्छ।

हाम्रो ट्रान्सपुल्मोनरी दबाव समीकरण हेर्दा, वायुमार्गको दबाब र यसैले वायुकोशीय दबाव लगभग 5 सेमीएच भन्दा बढी नभएसम्म।₂ओ तब तपाईले प्लुरा खोल्ने समयमा ग्रेडियन्टको अर्थ हावा जाँदैछ प्रविष्ट फुफ्फुस गुहा। (यदि तिनीहरूसँग महत्त्वपूर्ण वायुमार्ग प्रतिरोध छ भने यो धेरै उच्च वायुमार्गको दबाबको साथ हुन सक्छ)।

कुनै PEEP बिनाको मानक भोल्युम साइकल भेन्टिलेटरको यो समयको चाप चार्टको द्रुत आँखाको बल मात्र लिनुहोस् (र सेल्फ-इन्फ्लेटिङ् झोलाले अझ धेरै परिवर्तनशील ट्रेसहरू प्रदान गर्दछ)। र मसँग जानाजानी यस चार्टमा कुनै PEEP छैन। हामीले भर्खरै इन्ट्युटेड गरेका हाइपोटेन्सिभ ट्रमा बिरामीमा हामीले निमोथोर्याक्सको सम्भावनाको बारेमा चिन्तित छौं भने PEEP पहिलो कुरा हुन सक्दैन।

सामान्य फोक्सोको साथ यहाँ शिखर दबाब लगभग 20 cmH छ₂O. कुल श्वासप्रश्वास चक्रको कति अनुपातमा वायुमार्गको चाप (र त्यसकारण कम श्वासनली प्रतिरोध भएका बिरामीमा वायुकोशीय दबाव) 5 सेमीएच भन्दा कम हुने सम्भावना हुन्छ।₂ओ? यदि तपाईंको सानो प्रि-हस्पिटल भेन्टिलेटरमा लगभग 1:2 I:E अनुपात धेरैजसो छ भने, त्यसको जवाफ धेरैजसो हो।

अर्को शब्दमा तपाईसँग कम्तिमा ५ सेमीएचको PEEP नभएसम्म₂ओ तपाईको इन्ट्युटेड बिरामीमा पनि श्वासप्रश्वास चक्रको राम्रो आधाको लागि ट्रान्सपल्मोनरी प्रेसर नकारात्मक हुन्छ। कम्तिमा आधा श्वासप्रश्वास चक्रको समयमा, यदि तपाईंले फुफ्फुसलाई तोड्ने क्रममा आवाज सुन्नुभयो भने, तपाईंले हावा दौडिरहेको सुन्दै हुनुहुन्छ। IN

फोक्सोको लोचदार रिकोइल भनेको तपाईंले फोर्सेप्सलाई बाहिर तान्दा र आफ्नो औंला भित्र पस्ने बेलामा फोक्सो भत्किएको महसुस गर्नुहुन्छ जबसम्म तपाईंसँग खेलमा केही PEEP छैन।

अब म यसो भन्दैछु कि हावा हतार नगरेको समय कहिल्यै आएको छैन। मलाई औषधिमा "सधैं" शब्द धेरै लाग्दैन, याद छ? मैले भर्खर सुझाव दिइरहेको छु कि हामीले फिजियोलोजीको बारेमा के थाहा पाएको छ भन्ने तर्क गर्दछ कि त्यहाँ कम्तिमा ठोस अनुपात हुन्छ जहाँ ट्रान्सपल्मोनरी प्रेसर ग्रेडियन्ट नकारात्मक हुन्छ जब तपाईले प्लुरा उल्लंघन गर्नुहुन्छ, जसको मतलब त्यहाँ केसहरूको राम्रो अनुपात हुन सक्छ। ती "निश्चित" क्लिनिकल संकेतहरू कम भरपर्दो हुन्छन्।

सबै खुला थोराकोटोमीहरूको आमासँग यसको प्रदर्शनको लागि (एक शवमा) जाँच गर्नुहोस् यो भिडियो.

शव इन्ट्युटेड छ, एक "उदार" फुफ्फुस डिकम्प्रेसन घाउ सिर्जना गरिएको छ, र प्रत्येक म्याद समाप्तिमा फोक्सो तल झर्छ जबसम्म PEEP लागू हुँदैन। र नोट गर्नुहोस् कि पतन प्रत्येक म्याद समाप्तिमा पूरा भयो।

जबसम्म थोराकोस्टोमी हावासँग स्वतन्त्र रूपमा सञ्चार गर्न पर्याप्त ठूलो हुन्छ (र यदि तपाईं नालीमा राख्नुको सट्टा खुला "औँला" प्रविधिमा निर्भर हुनुहुन्छ भने यो ठूलो हुनु आवश्यक छ वा तिनीहरू पुन: तनाव हुन सक्छ), जब तपाईं आफ्नो PEEP स्प्लिन्टिंग चीजहरूको उचित मात्रामा धेरै प्रभावशाली रूपमा खुला नभएसम्म औँलाले म्याद समाप्त हुने क्रममा फोक्सो भत्किन्छ।

यो भत्काइनेछ कि यो पहिले नै तपाईंले घाउ बनाउनु भन्दा पहिले नै थियो वा तपाईंले फोर्सेप्स फैलाएर संचार प्वाल बनाउनु भएको थियो। प्वाल बनाउन र औँलाले फोक्सो माथि वा फोक्सो तलको महसुस गर्ने बीचको समय फोक्सो तल ढल्न पर्याप्त समय हो। यस्तो देखिन्छ कि यो विशेष क्लिनिकल चिन्हले घाउ बन्नु अघि खेलको अवस्थाको बारेमा तपाइँलाई केहि पनि बताउदैन।

त्यसैले आवाजहरू भ्रामक हुन सक्छ र फोक्सो भत्किएको महसुस गर्नुको मतलब यो हो कि फोक्सो फुफ्फुस खोलिएपछि पछाडि फर्कियो। तपाईंले त्यो प्वाल बनाउनुहुँदा बिरामी श्वासप्रश्वास चक्रको कुन चरणमा थियो भन्ने ग्यारेन्टी पनि दिन सक्नुहुन्छ? जबसम्म तपाईंसँग कम्तिमा 5 सेमीएच छैन₂O (र हुनसक्छ थप) तपाईंले फुफ्फुसको उल्लङ्घन गरेको समयमा PEEP अन गर्नुहोस् यी कुनै पनि संकेतहरूले कुनै अर्थ राख्दैन।

अब के?

फेरि, म "सधैँ" वा "कहिल्यै" जस्ता कुराहरू भन्न चाहन्न। मैले के सुझाव दिइरहेको छु कि त्यहाँ यी क्लिनिकल संकेतहरू वरिपरि धेरै खैरो हुन सक्छ पहिले जस्तो देखिन सक्छ।

त्यसोभए तपाईलाई कसरी थाहा हुन्छ कि उनीहरूलाई न्यूमोथोराक्स थियो? मेरो लागि त्यो लगभग सधैं अल्ट्रासाउन्ड द्वारा छ। मलाई थाहा छैन मैले ती 15+ वर्षहरू मध्ये 20 वटा प्रि-हस्पिटल हेरचाह बिना नै कसरी व्यवस्थापन गरें। कहिलेकाहीँ पक्कै पनि स्क्यान असमान हुन्छ र तपाईंले देख्नुहुने संकेतहरू र बिरामीको अवस्थाको आधारमा कल गर्न आवश्यक छ तर मलाई राम्रो उच्च फ्रिक्वेन्सी रैखिक जाँचको साथ यो धेरै दुर्लभ भएको पाउँछु।

र तनावको लागि हलमार्क असामान्य फिजियोलोजी हो, विशेष गरी रक्तचाप। यदि छाती डिकम्प्रेस गर्दा फिजियोलोजी ठीक हुन्छ भने उनीहरूलाई तनाव थियो। यदि त्यसो भएन भने तिनीहरूसँग साधारण न्यूमोथोराक्स थियो - वा कुनै पनि छैन। किनकी तपाईंले प्ल्युरा तोड्दा सुन्नु भएको आवाज वा भवन भित्र पस्दा वा बाहिर निस्किरहेको हुन सक्छ, आवाज सुन्दा तपाईंलाई कुनै पनि तरिकाले मद्दत गर्दैन। के एल्विस कहिल्यै भवनमा थियो?

नोट:

मैले उत्कृष्ट डाक्टर ब्लेयर मुनफोर्डले यहाँ फिजियोलोजीको ढेरको समीक्षा गरे यो मिल्यो भनेर सुनिश्चित गर्न।

त्यस पछि फेरि ट्रान्सपल्मोनरी प्रेसरमा LITFL बिटमा लिङ्क? त्यसपछि दायाँ जानुहोस् यहाँ.

र जोन वेस्टको उत्कृष्ट कृति (कम से कम उल्लेख गरिएको पृष्ठ) हो यहाँ.

ठूला कान भएको नाहनीको त्यो तस्बिर पोस्ट गरिएको थियो Creative Commons एलन हेन्डरसन द्वारा फ्लिकर को अंश र यहाँ अपरिवर्तित छ।

ओह, र यदि तपाइँ वास्तवमै अचम्मको जोन वेस्टलाई थाहा थिएन भने, एडिलेड केटाले राम्रो बनायो, रेकर्ड गरेको छ उहाँको सम्पूर्ण व्याख्यान श्रृंखला तपाईलाई जानुहोस् र हेर्नको लागि। किनभने जब तपाईं आफ्नो 80 को दशकमा हुनुहुन्छ, तपाईंले सायद त्यस्तै चिकित्सा शिक्षामा पनि योगदान गर्नुहुनेछ, हैन?

यो पनि पढ्नुहोस्:

ट्र्याकल इन्टुबिएसन: कहिले, कसरी र किन बिरामीहरूका लागि कृत्रिम एयरवे सिर्जना गर्ने

नवजात शिशु, वा नवजात भिजेको फोक्सो सिन्ड्रोम को क्षणिक Tachypnoea के हो?

स्रोत:

केयर फ्लाइट कोलेटिभ