Endotracheale intubatie: inbrengmethoden, indicaties en contra-indicaties

By Cristiano Antonino On Augustus 24, 2022

Gezondheid schuif

Intubatie is het proces waarbij een buis in de luchtweg van een patiënt wordt geplaatst om deze te beveiligen tegen zwelling, trauma en vreemd materiaal

De endotracheale route wordt beschouwd als de gouden standaard in intubatie, zowel in het veld als in het ziekenhuis.

In dit gedeelte worden de redenen voor intubatie, de bijwerkingen en het proces om dit te doen besproken.

Endotracheale intubatie resulteert altijd met een buisje in de luchtpijp, hoe het daar komt is een kwestie van techniek

Er zijn veel routes die zowel binnen als buiten het ziekenhuis worden gebruikt om ET-tubes te plaatsen.

Elk van deze heeft bijna identieke indicaties, contra-indicaties en beperkingen.

De uitdaging met alle volgende methoden is het vermijden van de onbedoelde intubatie van de slokdarm.

Daarom zal de rest van deze sectie zich concentreren op de “directe” methode.

De rest van de methoden zijn hier opgenomen voor de volledigheid en sommige zullen in verdere secties worden besproken.

Directe laryngoscopie: Het gebruik van een metalen hulpmiddel om de tong naar beneden te duwen in combinatie met het achterover kantelen van het hoofd om direct naar de stembanden te kunnen kijken. Deze methode zal in deze sectie in detail worden besproken.

Glasvezel: Het gebruik van een metalen hulpmiddel met een camera aan het uiteinde om een gemakkelijker directe blik op de koorden mogelijk te maken, ideaal voor patiënten met C-wervelkolomletsel of moeilijke faryngeale anatomie.

Niet-gevisualiseerd (nasaal): Het gebruik van nasale anesthetica om een buis door het neusgat in het strottenhoofd te leiden, wat wordt bevestigd door te luisteren naar ademgeluiden of door een glasvezelcamera.

Digital: Het gebruik van de vingers om de epiglottis te palperen, gevolgd door directe doorgang van een ET-buis in de luchtpijp door alleen te voelen. Gebruikt in situaties waarin patiënten bekneld zitten en positionering onmogelijk is.

Verlichte stilet: Het gebruik van een extreem helder licht bevestigd aan een buis waarmee je een rode glans door de nek als u zich in de luchtpijp bevindt en niet in de slokdarm.

Intubatie: indicaties, contra-indicaties en complicaties

INDICATIES: De indicaties voor intubatie zijn geconcentreerd rond de luchtweg: is de luchtweg momenteel gecompromitteerd dan wat het zak-klep-masker kan ondersteunen? Of verwacht u dat de luchtweg in gevaar komt?

De exacte indicaties voor pre-hospitale intubatie zijn als volgt:

Ademhalingsfalen (apneu) of onvoldoende ademhaling.
Veranderd bewustzijnsniveau met abnormale ademhaling die naar verwachting zal verslechteren.
Bescherming van de luchtwegen bij een ernstig veranderde patiënt.
Een recent letsel dat kan leiden tot luchtwegobstructie (verbranding, anafylaxie, hoofd-/nektrauma).

CONTRA-INDICATIES: De contra-indicaties voor intubatie omvatten factoren die de mogelijke schade aan faryngeale structuren die kunnen optreden, vergroten.

De belangrijkste om te onthouden zijn de volgende:

Pathologie of trauma met betrekking tot de glottis of orofarynx die het moeilijk/onmogelijk maken om een ET te passeren.
Larynxfractuur.
Indringend trauma aan de bovenste luchtwegen.
Ernstig oedeem van de bovenste luchtwegen door brandwonden, infectie of anafylaxie dat kan leiden tot laryngospasme als het verder geïrriteerd raakt.

(Snel agressief luchtwegbeheer heeft in deze gevallen de voorkeur, dwz vroege intubatie, maar is niet altijd mogelijk.)

COMPLICATIES: De complicaties van intubatie en plaatsing van de ET-buis zijn aanzienlijk in aantal.

Elke intubatiepoging moet worden voorafgegaan door een plan om een probleem in een belangrijk systeem van het lichaam aan te pakken.

Hoewel deze lijst ontmoedigend lijkt, onthoud dat een gesloten luchtweg een patiënt sneller zal doden dan veel van de hier vermelde items.

Luchtweggerelateerde complicaties:

Trauma aan de lippen, het tandvlees, de tanden of het strottenhoofd
Laryngospasme of bronchospasme
Perforatie van de luchtpijp
hypoxie

Systemische complicaties:

Tachycardie of bradycardie
Hypertensie of hypotensie
Verhoging van de intracraniale druk
Perforatie van de slokdarm
C-wervelkolomtrauma, kaakdislocatie, larynxfractuur

BEPERKINGEN: De limieten van endotracheale intubatie worden gezien wanneer er een pathologie is die uw vermogen om de buis voorbij de orofarynx en het strottenhoofd te krijgen beperkt.

Terwijl het strottenhoofd wordt ondersteund door kraakbeenringen die het open houden (behoudens ernstig trauma), is de orofarynx/larynx meestal gemaakt van zacht weefsel, dat zonder enige waarschuwing kan opzwellen en afsluiten.

Dit maakt het moeilijk om te intuberen in het geval van laryngospasme, larynxoedeem, ernstig gezichts-/nektrauma en in gevallen waarin het niet mogelijk is om de stembanden te visualiseren.

SNELLE SEQUENTIE-INTUBATIE: Wanneer de luchtweg onmiddellijk moet worden beschermd of gevaar voor aspiratie bestaat, omvat de techniek van snelle-sequentie-intubatie (RSI) het gebruik van sedatie of geïnduceerde verlamming voor snelheid zonder tussenkomst van de patiënt.

SEDATIE: Midazolam (Versed) – een benzodiazepine, die ook amnesische en retroamnesische effecten heeft.

Aanvang van de actie: 3-5 minuten IV.

IV dosering voor volwassenen: 0.5 – 2 mg gedurende ten minste 2 minuten; kan indien nodig elke 2 tot 3 minuten herhalen tot 2.5-5 mg.

Hypotensie is een veel voorkomende complicatie van sedatie. Dit kan bijdragen aan bradycardie door de vagale reactie op intubatie, dus let op.

Etomidaat en ketamine zijn de RSI-sedativa met de beste patiëntresultaten met betrekking tot BP-stabiliteit. Ketamine is speciaal omdat het bronchusverwijdende en hypertensieve effecten heeft, waardoor het nuttig is bij patiënten met astma, hypotensie en anafylaxie.

PARALYSE: Succinylcholine (Anectine) – neuromusculair blokkerend middel, een verlamde.

Aanvang van actie: 30–60 sec (via IV), 2-3 min (via IM) en duur van actie: < 10 min (via IV), 10–30 min (via IM)]

IV dosering voor volwassenen: 0.6 mg/kg (0.3 – 1.1 mg/kg).

LET OP: Succinylcholine mag niet worden gebruikt bij patiënten met stomp trauma, brandwonden of verbrijzelingsverwondingen, omdat deze aandoeningen kunnen leiden tot hyperkaliëmie en tot hartstilstand.

Evenzo gevorderd nierfalen.

Deze scenario's kunnen worden toegevoegd aan het nadelige effect van succinylcholine dat hyperkaliëmie veroorzaakt.

Procedure voor direct gevisualiseerde (laryngoscoop) intubatie

De procedure voor directe gevisualiseerde tracheale intubatie via laryngoscopie is als volgt, het leren van dit protocol kan het beste worden gedaan met directe oefening op mannequins, omdat de beste intubators veel van de onderstaande taken kunnen uitvoeren door spiergeheugen:

Pre-oxygeneren met 100% O2 gedurende 30 seconden indien mogelijk.

Terwijl u de patiënt van zuurstof voorziet, verzamelt u uitrusting inclusief een laryngoscoopblad en handvat van de juiste maat (controleer of de punt van de laryngoscoop wit, strak en helder is); afzuiging, veiligheidsbril, een ET-buis van de juiste maat met stilet, spuiten om de proefballon op de ET op te blazen, ETCO2-apparaat, middelen om de buis na intubatie vast te zetten en in water oplosbare smering.

Doneer ook BSI vanwege het gevaar van biologische blootstelling aan de secreties, uitademingen, hoesten en kokhalzen van de patiënt. Je hebt meer nodig dan alleen handschoenen! Masker en gelaatsscherm, alstublieft. Veiligheid eerst.

Wanneer een recht mes gebruiken: Een gebogen mes verplaatst de basis van de tong naar voren om de koorden te zien; een recht blad tilt de epiglottis op en beweegt de tong naar links. Een recht mes wordt gebruikt voor strakke arrangementen, zoals korte/dikke halzen, zwaarlijvigheid of een grote tong.

De juiste maat van de ET-buis is gebaseerd op de interne (binnen)diameter in mm van de buis.

PEDIATRIE

♦ Volgens de Merck-handleiding, voor kinderen van 1-8 jaar:

Voor UNCUFFED endotracheale tube: MAAT = 4 + (Leeftijd / 4)
Voor CUFFED endotracheale tube: MAAT = 3.5 + (Leeftijd/4)

gerelateerde berichten

Gezondheidsuitgaven in Italië: een groeiende last voor huishoudens

11-2024-XNUMX

Volièrewaarschuwing: tussen virusevolutie en menselijke risico's

4-2024-XNUMX

Een dag in het geel tegen endometriose

28-2024-XNUMX

Hoop en innovatie in de strijd tegen alvleesklierkanker

27-2024-XNUMX

–Na de leeftijd van 8 (CUFFED) = Leeftijd/4 + 3.

♦ U kunt ook Broselow-tape gebruiken (een meetlint met kleurcodering op lengte) of

♦ de diameter van de pink van het kind zijn ruwe benaderingen voor de ETT-grootte in een mum van tijd.

♦ Volgens de NIH wordt een andere formule gebruikt:

(leeftijd + 16)/4 omdat het nauwkeuriger is naarmate het kind ouder wordt in vergelijking met de 4+ (Leeftijd/4).

Terwijl u de patiënt van zuurstof voorziet, moet u ervoor zorgen dat de slangmanchet opblaast en volledig leegloopt.

Na pre-oxygenatie, open de luchtweg met een kinkanteling en steek het laryngoscoopblad met de linkerhand in het R-gedeelte van de mond, glijdend over de tong naar de laryngopharynx.

Hyperextensie van het hoofd van de patiënt. Veel mensen raken in de war over flexie en extensie van het hoofd, aangezien de nekmusculatuur niet vergelijkbaar is met flexie-/extensiegewrichten van de extremiteiten. We hebben het over het hoofd, niet over de nek, omdat de verwarring des te erger is omdat extensie van het hoofd (achterover kantelen) gepaard gaat met flexie van de nek en vice versa:

Extensie/hyperextensie is het naar achteren kantelen van het hoofd. Dit plaatst de luchtpijp meer in een directe lijnbenadering van de keelholte, hoewel een neutrale positie wordt gebruikt voor nasotracheale intubatie.

Flexie/hyperflexie is de kin-naar-borstpositie, die gewoon niet kan werken voor intubatie.

Druk naar boven en naar links (zonder druk op de tanden uit te oefenen!) zou de onderkaak moeten compenseren en plaatsing van de punt van het laryngoscoopblad in de vallecula mogelijk maken en zo de glottische opening onthullen voor visualisatie van de stembanden. Oefen deze druk uit door het mes te manipuleren met je schouder/bovenarm, houd de pols stijf!

Zuig indien nodig om de buis te visualiseren.

Zodra de koorden zijn gevisualiseerd, neemt u de gesmeerde ET-buis (bij voorkeur met de stilet op zijn plaats) in de R-hand en brengt u de buis voorzichtig tussen de stembanden in, waarbij u stopt wanneer de koorden tussen de twee zwarte horizontale markeringen op de buis rusten.

Trek het laryngoscoopblad terug terwijl u de buis op zijn plaats houdt, en verwijder de stilet.

Blaas de proefballon op met de door de fabrikant aanbevolen hoeveelheid lucht.

Bevestig de plaatsing van de buis, zet de buis vast en controleer de positie terwijl u onderweg bent.

Cricoid-druk ("Sellick-manoeuvre"): houd het cricoid-kraakbeen tussen uw duim en middelvinger en gebruik uw wijsvinger om het cricoid-kraakbeen naar achteren tegen de wervelkolom te duwen. De cricoiddruk doet de slokdarm tussen het cricoid-kraakbeen en de wervelkolom instorten om regurgitatie van maaginhoud te voorkomen en niet om daadwerkelijk te voorkomen braken.

Correcte plaatsing bevestigen

Zelfs wanneer de buis wordt gevisualiseerd door de koorden, is bevestiging van effectieve ventilatie van vitaal belang.

De belangrijkste modaliteiten om plaatsing te bevestigen zijn een combinatie van:

borst omhoog,
ademgeluiden, en
end-tidal CO2 via capnografie.

Slokdarmdetectorapparaat: Een andere manier om plaatsing te bevestigen (81-100% nauwkeurigheid, volgens de NIH), is het gebruik van een slokdarmdetectorapparaat (EDD) wanneer capnografie (de geaccepteerde standaard voor bevestiging) niet beschikbaar is. Als u de patiënt correct heeft geïntubeerd, zal de EDD snel uitzetten nadat u erop hebt gedrukt. Dat betekent dat het zich vult met lucht uit de luchtwegen, wat betekent dat je verbonden bent met de longen.

Na het vastzetten van de buis sluit u een capnograaf aan, plaatst u een stethoscoop over het maaggebied en geeft u een enkele ademhaling via een zak-klep-masker. Deze eerste stap laat je weten of de adem door de slokdarm gaat in tegenstelling tot de luchtpijp, dit staat bekend als "slokdarmintubatie". Beweeg dan om de linkerlong te ausculteren en als er geluiden worden gehoord, ausculteer dan de rechterkant, zodat ademgeluiden zelfs door de longen gaan.

Zoek tijdens alle bovenstaande stappen naar gelijke borststijging en CO2-metingen aan het einde van het getij van 35% tot 45%.

slokdarm-INTUBATIE:

Als ademgeluiden in de buik worden gehoord, is er sprake van slokdarmintubatie en moet de patiënt worden geëxtubeerd (zuig lucht uit de proefballon en verwijder de buis). Auscultatie boven de maag mag geen ademgeluiden veroorzaken.

ONGELIJKE ADEMHALINGSGELUIDEN:

Als er geen ademgeluiden worden geausculteerd in de L-long, maar wel in de R-long, laat u de proefballon leeglopen tot ongeveer halfvol en trekt u de buis enkele centimeters terug. (Het is te ver gepasseerd, waarbij de linker hoofdstambronchus wordt omzeild.) Blaas de pilootballon opnieuw op tot de juiste druk en evalueer opnieuw totdat gelijke geluiden worden geausculteerd in de L- en R-long.

WAARSCHUWINGEN:

Houd er rekening mee dat een pneumothorax bilaterale ademgeluiden kan voorkomen, zelfs na correcte plaatsing. Noteer waar de buis is gemarkeerd bij de tanden en evalueer vaak opnieuw.
Esophageal Detection Device (EDD) en auscultatie van longgeluiden kunnen onbetrouwbaar zijn in de kleinere borstkas van kinderen en pasgeborenen vanwege de ongelijksoortige anatomie in vergelijking met volwassenen.
End-tidale capnografie met welke methode dan ook kan onbetrouwbaar zijn als er onvoldoende perfusie is, zoals bij MI of shock.
Blaas de pilootballon op met de door de fabrikant aanbevolen hoeveelheid lucht; overvulling kan de oppervlakkige cellagen samendrukken en ischemie en necrose veroorzaken.

Herbeoordeling en beheer na intubatie

Controleer onmiddellijk na de intubatie zorgvuldig alle vitale functies, aangezien er talloze complicaties mogelijk zijn; hartslag, bloeddruk, SPO2, ETCO2 en ademhalingsfrequentie zijn allemaal van cruciaal belang.

Gebruik na de periode direct na de intubatie het geheugensteuntje DOPE voor factoren die van invloed kunnen zijn op uw nu geïntubeerde patiënt terwijl deze onderweg is.

D - Verplaatsing / losgeraakte buis.

O – Obstructie of geklemde buis.

P – Plaatsing in de R-hoofdstambronchus of slokdarm.

E – Apparatuur: de buis of andere apparatuur kan defect zijn en moet worden vervangen.

Extubatie

Extubatie riskeert altijd een compromis van de luchtwegen en aspiratie als de patiënt zijn eigen luchtweg niet kan beschermen. Als een patiënt zich plotseling bewust is en worstelt met de ETT, is het meestal beter om deze patiënt op weg naar het ziekenhuis te kalmeren dan te extuberen in een preklinische omgeving.