State of minimally consciousness: evolution, awakening, rehabilitation

Staat van minimaal bewustzijn: evolutie, ontwaken, revalidatie

By Cristiano Antonino On Juni 1, 2022

De 'staat van minimaal bewustzijn' (ook wel 'minimaal bewuste staat' genoemd) verwijst in de geneeskunde naar een veranderde bewustzijnsstaat die wordt gedefinieerd door minimaal gedrag dat blijk geeft van een bewustzijn van zichzelf en/of de omgeving, zij het minder dan normaal

Verspreiding van de staat van minimaal bewustzijn

De incidentie van de vegetatieve toestand wordt geschat op 0.7-1.1/100,000 inwoners; de prevalentie is 2-3/100,000 inwoners.

Ongeveer een derde van de vegetatieve toestanden is van traumatische oorsprong.

Van de tweederde van niet-traumatische oorsprong (ischemische of hemorragische herseninfarct, encefalitis, anoxie) is bijna 50% hersenanoxie.

Wat is bewustzijn?

Sinds de mens over zichzelf begon te redeneren, zijn de antwoorden op deze vraag het meest uiteenlopend geweest, afhankelijk van het vakgebied, bijvoorbeeld religieus of filosofisch.

Neurologisch gezien is bewustzijn dat onderdeel van de mens dat wordt gekenmerkt door twee delen:

waakzaamheid: het wordt gekenmerkt door een staat van waakzaamheid die niet noodzakelijk wordt geassocieerd met bewustzijn van wat er in de wereld om ons heen gebeurt;
bewustzijn: bestaat uit bewustzijn van de wereld om ons heen en, in de meest geëvolueerde staat, van het eigen wezen.

Bij de gezonde proefpersoon (persoon met volledig bewustzijn) zijn beide componenten normaal, terwijl bij de patiënt in een minimaal bewuste toestand deze componenten veranderd en tijdelijk niet constant zijn: het bewustzijn kan gedurende de dag fluctueren.

Een minimaal bewustzijnsstaat kan van twee soorten zijn:

acute minimaal bewuste toestand: gemakkelijker omkeerbaar;
chronische minimaal bewuste staat: moeilijk voor de patiënt om terug te keren naar een staat van volledig bewustzijn.

Oorzaken van de staat van minimaal bewustzijn

Een van de meest voorkomende oorzaken zijn herseninfarcten en trauma's aan de hersenen die resulteren in coma, waarvan de staat van minimaal bewustzijn de evolutie kan vertegenwoordigen.

De anatomische correlaten van bewustzijn worden geïdentificeerd met:

de opstijgende reticulaire substantie, die voornamelijk verantwoordelijk is voor het bewustzijnsniveau;
de hersenhelften, hogere cognitieve functies en zetel van de inhoud.

Elke fysisch-chemische schadelijkheid die deze structuren direct of indirect aantast, kan coma veroorzaken en de daaropvolgende mogelijke evolutie naar een vegetatieve of minimaal bewuste toestand.

Coma, vegetatieve toestand en minimale bewustzijnstoestand

De minimaal bewuste toestand wordt beschouwd als een mogelijke evolutie van de comateuze toestand, als een alternatief voor de vegetatieve toestand, of als een mogelijke evolutie van een vegetatieve toestand.

Over het algemeen verschijnen vegetatieve toestanden of toestanden van minimaal bewustzijn ongeveer 30 dagen na het begin van coma, maar dit is geenszins een vaste regel.

De exacte definitie van de term is altijd veel besproken in de wetenschappelijke literatuur, vooral gezien de aspecten die gemeen hebben met de vegetatieve toestand, waarmee het minimale verschillen vertoont, die echter belangrijk worden als het gaat om de prognose (beter in de minimaal bewuste toestand dan in de vegetatieve toestand) en in de te volgen behandeling; bovendien zijn de reacties van de proefpersoon met minimaal bewustzijn op de behandeling in vergelijking met de vegetatieve toestand gemiddeld beter.

Van vegetatieve toestand naar minimaal bewustzijnsstaat: de Coma Recovery Scale-Revised (CRS-R)

Het onderscheiden van de staat van minimaal bewustzijn van de vegetatieve staat is fundamenteel voor het plannen van een gepersonaliseerd revalidatieproject gericht op het maximaal mogelijke functionele herstel, ondanks het ernstige hersenletsel.

De beoordeling van de overgang naar de minimaal bewuste toestand wordt uitgevoerd door de professionals van het multidisciplinaire team dat de patiënt volgt, voor wie het essentieel is om een gemeenschappelijke taal te spreken, dwz om gedeelde beoordelingsinstrumenten van gedefinieerde interpretatie te gebruiken.

Een van de meest gebruikte is de Coma Recovery Scale-Revised (CRS-R), die al meer dan tien jaar in de VS is gecodificeerd, sinds enkele jaren ook beschikbaar in de Italiaanse versie, goedgekeurd door SIMFER (Italian Society of Physical Medicine and Rehabilitation) en SIRN (Italiaanse Vereniging voor Neurologische Revalidatie).

Kenmerken van de patiënt met minimaal bewustzijn

Het onderwerp met minimale responsiviteit

heeft zijn ogen spontaan open of - als hij ze gesloten houdt - opent ze als hij op de juiste manier wordt gestimuleerd;
kijkt de examinator aan;
volgt een visuele stimulus (bijvoorbeeld een licht) met zijn blik;
spreekt over het algemeen niet of maakt onbeduidende geluiden;
kan opzettelijke antwoorden geven na een eenvoudig verbaal commando of door imitatie, bijv. handen schudden, een vinger bewegen;
kan eenvoudige doelgerichte bewegingen maken, waaronder affectieve bewegingen of gedrag heeft over het algemeen het vermogen om te slikken of – als hij het heeft verloren – het potentieel heeft om het weer terug te krijgen.

Diagnose

Diagnose is mogelijk door middel van medisch onderzoek (anamnese en objectief onderzoek).

Bovendien is het mogelijk om door middel van functionele magnetische resonantie beeldvorming de reactie van de proefpersoon op bekende signalen te beoordelen, zoals hem bij zijn naam noemen.

Therapie in de staat van minimaal bewustzijn

In de minimaal bewuste toestand is er, naast mogelijke schade aan de hersenen die tot coma heeft geleid, een tekort aan dopamine, een belangrijke neurotransmitter voor het zenuwstelsel.

Sommige geneesmiddelen, zoals dopaminereceptoragonisten, worden momenteel getest.

In een veelbelovende studie uit 2009 bij een enkele patiënt, Fridman et al. toonde aan hoe de patiënt door toediening van apomorfine, een dopamine-agonist, weer het vermogen kreeg om zijn ledematen op verzoek te bewegen en ja/nee-vragen te beantwoorden, wat hij niet kon doen voorafgaand aan de toediening van apomorfine.

Daarna was er een volledig herstel van de bewustzijnsfuncties en een aanzienlijk herstel van de functionele vermogens, zelfs nadat de behandeling met apomorfine was stopgezet.

gerelateerde berichten

Gezondheidsuitgaven in Italië: een groeiende last voor huishoudens

11-2024-XNUMX

Volièrewaarschuwing: tussen virusevolutie en menselijke risico's

4-2024-XNUMX

Een dag in het geel tegen endometriose

28-2024-XNUMX

Hoop en innovatie in de strijd tegen alvleesklierkanker

27-2024-XNUMX

Bij de maximale dosis werd milde dyskinesie (bewegingsveranderingen zoals stijfheid, moeite met het initiëren van beweging, motorische vertraging en onwillekeurige en/of overmatige bewegingen) waargenomen.

Onder onderzoekers wordt momenteel de chronische toediening van pijnstillende stoffen besproken, omdat deze patiënten pijn kunnen ervaren omdat ze een minimum aan bewustzijn hebben.

Minimale bewustzijnsstaat: evolutie en prognose

Het is onwaarschijnlijk dat patiënten in een chronische, minimaal bewuste toestand in de loop van de tijd veel verbetering zullen ondervinden, in tegenstelling tot patiënten in een acute, minimaal bewuste toestand die daadwerkelijk kunnen terugkeren naar een bijna normale toestand.

Helaas is het erg moeilijk om voorspellingen te doen over wat de evolutie van een patiënt in een minimaal bewuste staat zou kunnen zijn: in veel gevallen is de schade onomkeerbaar, maar er is één geval gevolgd in de literatuur die vele jaren daarna 'wakker' werd het trauma (Terry Wallis).

Verslechterende elementen van de prognose zijn:

hoge koorts;
decubitus verwondingen;
eerdere tracheotomie-operaties;
terugkerende infecties;
aanvankelijke handicaps (vóór het evenement);
slechte algemene gezondheid van de patiënt (bijv. hypertensie, zwaarlijvigheid of diabetes);
gevorderde leeftijd van de patiënt.

Elementen die de prognose verbeteren zijn:

liefde en warmte van de vrienden en familieleden van de patiënt;
passieve mobilisatie van de patiënt;
afwezigheid van decubitusverwondingen;
ijverig medisch toezicht;
afwezigheid van initiële handicap (vóór het evenement);
goede algemene gezondheid van de patiënt (normaal gewicht, fit);
jongere leeftijd van de patiënt.

Bij minimaal bij bewustzijn zijnde patiënten, hoewel er een rudimentair herstel van het bewustzijn is, blijven ernstige cognitieve en motorische stoornissen bestaan met onvermogen om activiteiten van het dagelijks leven uit te voeren, adequaat te communiceren en toestemming te geven voor behandeling.

Incontinentie van de sluitspier en voeding die doorgaans via een sonde wordt toegediend, betekent dat deze patiënten volledig afhankelijk zijn van familieleden.

De acute patiënt die terugkeert naar een toestand van volledig of gedeeltelijk bewustzijn kan fysiek verbeteren door specifieke revalidatie-interventies.

Reanimatie en intensieve zorg in de acute fase van hersenletsel zijn uiterst belangrijk voor de prognose en vormen in feite de eerste fase van revalidatie van het getraumatiseerde hoofd en de incidentie en ernst van late problemen hangen grotendeels af van vroege behandelingskeuzes.

Behandeling en revalidatie

De revalidatiebenadering van het fysiotherapeutisch-fysiotherapeutisch verpleegteam moet allereerst de beoordeling van hersenbeschadiging omvatten door middel van verschillende instrumentele onderzoeken het type, de omvang en de plaats ervan te identificeren, waardoor intra- en extracerebrale hematomen, cerebrale verweking, oedeem met als gevolg endocraniële hypertensie worden benadrukt en transtentoriale hernia's.

Elke revalidatiebehandeling moet de primaire schade omschrijven, de uitbreiding ervan naar aangrenzende of afhankelijke functionele gebieden voorkomen, secundaire schade voorkomen, tertiaire schade voorkomen, pathologisch potentieel verminderen en gezondheidspotentieel verbeteren, en moet ook noodzakelijkerwijs niet alleen de patiënt omvatten, maar ook de gezondheid, familie en sociale omgeving.

In de acute fase moet de behandeling gericht zijn op het bevorderen van het ontwaken met

zintuiglijke en zintuiglijke prikkels, eerst elementair en daarna meer verfijnd in relatie tot de premorbide persoonlijkheid van de patiënt;
neuromusculaire faciliteringstechnieken, die door de stimulatie van esteroceptoren en proprioceptoren reflexief de voorwaarden scheppen om de samentrekking van bepaalde spiergroepen te vergemakkelijken of te remmen;
correcte houdingen, correcte houdingsveranderingen en correcte bewegingen.

Hiertoe wordt het nuttig geacht om verder te gaan met revalidatiebehandeling door middel van technieken die erop gericht zijn om restpotentieel maximaal op te roepen voor een betere aanpassing van het individu aan zichzelf en de wereld.

Ondenkbare vooruitgang kan dus worden bereikt door de plasticiteit van het nog intacte centrale zenuwstelsel.

Dit kan echter alleen als de omgeving vroeg, rijk en voldoende stimulerend is.

Het doel van de behandeling is gebaseerd op de reconstructie van de functionele integriteit van de hersenomgeving door middel van correcte, intense, continue en frequente omgevingsstimuli, ontworpen om het volledige ontwikkelingspotentieel van de patiënt op te roepen, uitgaande van het functionele niveau dat overblijft na de traumatische gebeurtenis in de verschillende gebieden zodat zijn of haar zintuigmotorische activiteiten altijd worden gecontroleerd, verrijkt en aangepast.