Mediastinale infecties (gezamenlijk mediastinitis genoemd) zijn voornamelijk gerelateerd aan chirurgie, perforatie van de slokdarm en infectieuze verspreiding vanuit aangrenzende regio's, waarbij de incidentie varieert per klinische setting. Postoperatieve mediastinitis is de meest waargenomen entiteit.

Wanneer u wordt geconfronteerd met acute mediastinitis, moeten alle behandelingsinspanningen worden afgestemd op de primaire pathologie en de bijbehorende klinische manifestaties

Terwijl chirurgie vaak wordt nagestreefd in acute gevallen van de ziekte, is in chronische gevallen het nut van chirurgische behandeling louter palliatief.

Over het algemeen is een multidisciplinaire specialistische benadering gerechtvaardigd, rekening houdend met zowel de algemene toestand van de patiënt als de specifieke ziektedynamiek en kenmerken die in de eerste plaats tot mediastinitis hebben geleid.

Vroege diagnose, definitieve initiële therapie en geplande computertomografie-follow-up na initiële behandeling zijn nodig om de noodzaak van chirurgische herinterventie te beoordelen.

Algemene principes van het beheer van mediastinitis

Hoewel de behandeling van mediastinitis wordt geleid door de onderliggende etiologie van de ziekte, zijn bepaalde zorgelementen gemeenschappelijk voor alle patiënten. Als een nogal ernstige infectie gaat mediastinitis vaak over in septische shock.

Bij patiënten met dalende necrotiserende mediastinitis is er een sterke correlatie tussen het tijdstip van opname op de intensive care (en de bijbehorende ernstscores) en de algehele mortaliteit.

Een gecompromitteerde luchtweg moet vroeg in de loop van de behandeling worden verwacht, vooral in gevallen waarvan bekend is dat ze de nek en het bovenste deel van het mediastinum.

Als gevolg van lokale zwelling en kaakklem kan frontale toegang tot de luchtwegen en laryngoscopische visualisatie worden aangetast.

Deskundigenrichtlijnen schrijven voor dat de anesthesioloog de luchtweg moet beheren (met een goed omlijnd alternatief plan).

De betrokkenheid van zowel de maxillo-faciale chirurg als de KNO-arts tijdens het planningsproces van de intubatie wordt echter onderschreven, maar ook hun aanwezigheid op het moment van intubatie om de mogelijke problemen te verminderen.

Antimicrobiële behandeling

Wanneer antimicrobiële behandeling van mediastinitis wordt overwogen, moet deze worden geleid volgens dezelfde principes als empirische antimicrobiële therapie bij patiënten die worden opgenomen op de intensive care-afdeling.

Er moeten echter microbiologische monsters worden verzameld voordat met antibiotica wordt gestart.

Aangezien specifieke gegevens over de werkzaamheid van antibiotica bij mediastinitis schaars zijn, zijn de huidige aanbevelingen nog steeds grotendeels gebaseerd op de mening van deskundigen.

Bij mediastinitis veroorzaakt door diepe sternale wondinfectie, moet empirische antimicrobiële behandeling de methicilline-gevoelige Staphylococcus aureus, Gram-negatieve bacteriën van gastro-intestinale oorsprong en commensale huidbacteriën omvatten. Breedspectrum beta-lactam penicilline wordt meestal voorgeschreven.

Patiënten die zich presenteren met mediastinitis als gevolg van slokdarmperforatie krijgen gewoonlijk intraveneus breedspectrum antimicrobiële middelen toegediend die aerobe en anaërobe bacteriesoorten bedekken die zich in het bovenste deel van het maagdarmkanaal bevinden.

Geneesmiddelen naar keuze zijn onder meer cefalosporines van de derde generatie (meestal met toevoeging van metronidazol).

Ten slotte, bij mediastinitis die ontstaat als gevolg van dalende necrotiserende mediastinitis, moet empirische behandeling betrekking hebben op aerobe en anaërobe bacteriën die verband houden met infecties van het oor, de neus en de keel.

Een soortgelijk schema als de bovengenoemde benadering bij slokdarmperforatie wordt aanbevolen, meestal met toevoeging van clindamycine.

Mediastinitis, chirurgische benaderingen

Beheersing van de infectieuze bron en weefseldebridement (indien nodig) zijn twee fundamentele stappen in de chirurgische behandeling van mediastinitis.

De strategie wordt bepaald op basis van de onderliggende oorzaak en omvang van de ziekte.

Dit wordt meestal vastgesteld met behulp van beeldvormende technieken, meer specifiek cross-sectionele beeldvormingsstudies.

Wanneer mediastinitis zich in het bovenste deel van het mediastinum bevindt, is het meestal voldoende om transcervicale drainage uit te voeren; anderzijds vereisen gevallen van de ziekte die zich uitstrekt onder de tracheale carina (rand die de openingen van twee hoofdbronchi scheidt) gewoonlijk cervicale/transthoracale drainage.

Er moet worden benadrukt dat een vertraging tussen de diagnose van de aandoening en chirurgische ingreep verband houdt met slechtere resultaten en daarom mag deze periode niet langer zijn dan 24 uur.

Preventie van mediastinitis

Een groot aantal preventieve maatregelen is effectief om de incidentie van mediastinitis te verminderen.

De meeste zijn in overeenstemming met de basismaatregelen die worden gebruikt om wondinfecties te voorkomen, met name preoperatieve screening om dragerschap van multiresistente micro-organismen uit te sluiten.

Uiteraard zijn strikte naleving van aseptische technieken tijdens chirurgie, antimicrobiële profylaxe, geschikte hemostase, nauwkeurige chirurgische techniek, zorgvuldige sternale sluiting en adequaat wondbeheer allemaal cruciaal voor het voorkomen van de opkomst van mediastinitis, met alle mogelijke ernstige gevolgen van dien.

Auteur van het artikel: Dr. Tomislav Meštrović / News-Medical

Lees ook:

Wat te weten over het nektrauma in noodgevallen? Basisprincipes, tekenen en behandelingen

XStat hemostatisch apparaat, een van de top 10 beste inveties in 2014

Bronnen:

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1312210/

https://academic.oup.com/ejcts/article/51/1/10/2670570

https://onlinelibrary.wiley.com/doi/abs/10.1002/hed.24183

https://link.springer.com/article/10.1007%2Fs00104-016-0172-7

https://www.clinicalmicrobiologyandinfection.com/article/S1198-743X(19)30394-5/fulltext

Rees CJ, Cantor RM, Pollack Jr. CV, Riese ZG. Mediastinitis. In: Pollack Jr. CV (eds) Differentiële diagnose van hart- en vaatziekten. Springer, Cham, Springer Nature Switzerland AG 2019