Patiëntidentificatie: hoe kunnen we fouten voorkomen?
In zijn nieuwste analyse van patiëntveiligheidsfouten publiceert ECRI Institute PSO een diepgaande duikevaluatie van gerapporteerde gebeurtenissen met patiëntidentificatie in 2016. Dit jaar is er in 2020 een nieuwe review uitgebracht.
Het risico dat u het recht niet associeert patiënt met een actie, aangeduid als verkeerde patiënt identificatie, is significant en kan worden aangedreven door te verhogen patiënt volume, frequente overdrachten tussen providersen toenemende interoperabiliteit en gegevensuitwisseling tussen IT-systemen. Een belangrijke take-away van ECRI InstituteHet onderzoek is dat de meeste, zo niet alle, foutieve fouten bij de patiënt zijn te voorkomen.
Patiëntidentificatie: gevolgen in de gezondheidszorg
De meeste fouten hebben betrekking op patiënten worden betrapt voordat er zorg wordt verleend, maar de gebeurtenissen in dit rapport illustreren dat anderen de patiënt, soms met mogelijk fatale gevolgen. Over 9% van de gebeurtenissen heeft geleid tot tijdelijke of permanente schade of zelfs tot de dood.
"Hoewel veel gezondheidszorg werknemers betwijfelen dat ze echt een fout zullen maken bij het identificeren van hun patiënten, ECRI Instituut PSO en onze partner PSOs hebben duizenden rapporten verzameld die laten zien dat dit niet het geval is, "zegt William M. Marella, MBA, MMI, ECRI Institute uitvoerend directeur van PSO Operaties en analyses. "We hebben gezien dat iedereen op de patiënt's gezondheidszorg team kan een identificatiefout maken, inclusief artsen, verpleegkundigen, lab technici, apothekersen transporteurs. "
Analyse van de gemelde gebeurtenissen illustreren dat:
- Onjuist patiënt identificatie kan optreden tijdens meerdere procedures en processen, inclusief maar niet beperkt tot patiënt registratie, elektronische gegevensinvoer en -overdracht, medicatietoediening, medische en chirurgische ingrepen, bloedtransfusies, diagnostische tests, patiënt monitoring en noodhulp.
- Identificatie van de patiënt fouten kunnen voorkomen in elke gezondheidszorg omgeving, vanuit ziekenhuizen en verpleeghuizen naar artsenbureaus en apotheken.
- Niemand op de patiënt's gezondheidszorg team is immuun voor het maken van een verkeerde patiënt fout.
- Veel identificatie van de patiënt fouten zijn van invloed op ten minste twee personen. Bijvoorbeeld wanneer een patiënt een ontvangt geneesmiddel bestemd voor een ander patiënt, beide patiënten- degene die het ongelijk heeft ontvangen geneesmiddel en degene wiens geneesmiddel was weggelaten - kan worden geschaad.
ECRI Institute review van verkeerde patiëntidentificatie
ECRI Instituut PSO beoordeeld meer dan 7,600 verkeerde patiënt gebeurtenissen die voorkomen in een periode van 32-maanden die zijn ingediend door 181 gezondheidszorg organisaties. De evenementen worden vrijwillig ingediend en vertegenwoordigen mogelijk slechts een klein percentage van alle verkeerde patiëntgebeurtenissen die zich voordoen bij de organisaties.
Als een patiënt correct is geïdentificeerd, is dit van fundamenteel belang veilige zorg, de Gemengde Commissie heeft nauwkeurig vastgesteld identificatie van de patiënt een van zijn Nationale veiligheidsdoelstellingen voor patiënten sinds 2003 toen de eerste reeks doelen van kracht werd. De Gemengde Commissie is niet de enige partij die pleit voor veilige praktijken om te zorgen voor een juiste identificatie van de patiënt. Het National Quality Forum vermeldt foutjes bij fouten van de patiënt als ernstige meldbare gebeurtenissen en overweegt ook identificatie van de patiënt als een gebied met hoge prioriteit voor meten gezondheidsinformatietechnologie (HET) veiligheid.
De reguliere media hebben ook aandacht gevraagd voor het probleem. Ondanks de aandacht die wordt besteed aan het corrigeren van patiëntidentificatie, blijven er fouten optreden. ECRI Instituut PSOHet nieuwe rapport belicht oplossingen die hebben gewerkt voor andere organisaties in de gezondheidszorg.
Bekijk de onderstaande video voor meer informatie over de studie en de richtlijnen om te vermijden verkeerde patiënt identificatie: