Hva er en sykehistorie? Medisinsk betydning og hvordan det gjøres

By Cristiano Antonino On Kan 27, 2022

Om sykehistorie: med 'anamnese' i medisin mener vi samlingen – om mulig fra pasientens direkte stemme – av all den informasjonen, nyhetene og følelsene som kan hjelpe legen til å lede ham eller henne mot en diagnose av en viss patologi eller mot en spesifikk gruppe diagnostiske tester, skumme bort alle de mindre sannsynlige mulighetene og testene som sannsynligvis vil være til liten nytte for å nå diagnosen

Anamnesen er viktig for legen, spesielt første gang han møter en pasient, siden han – for behandleren – fra et klinisk synspunkt er en perfekt fremmed.

Medisinsk historie: ordet anamnese kommer fra det greske ἀνά-μνησις, 'erindring'

Når pasienten ikke kan svare

Det er visse situasjoner der pasienten ikke kan svare på legens spørsmål, eller svarene deres ikke er pålitelige, f.eks.

spedbarn, spedbarn eller små barn;
emner med alvorlige psykiatrisk sykdommer;
personer i koma eller med tap av bevissthet;
personer med patologier som hindrer dem i å snakke, for eksempel de som har fått hjerneslag;
personer som ikke husker riktig, for eksempel eldre, de med demens, Alzheimers sykdom;
personer som snakker et annet språk enn legens språk.

I disse tilfellene vil det være familiemedlemmers ansvar å svare på spørsmål (f.eks. foreldre når det gjelder et spedbarn eller barn når det gjelder en eldre person).

I noen tilfeller er det ikke mulig å ta en anamnese (f.eks. ukjent person som kommer til akuttmottaket i koma alene).

Hvorfor er en korrekt anamnese (sykehistorie) så viktig?

Å samle inn riktig informasjon uten å utelate noe kan i stor grad bidra til å få en riktig diagnose så raskt som mulig.

Anamnesen er – sammen med den objektive undersøkelsen av pasienten – til grunnleggende hjelp til å formulere diagnosen, da den rekonstruerer utbruddsmåten og forløpet til den aktuelle sykdommen, og undersøker også mulige genetiske tilbøyeligheter (disposisjon for genetiske sykdommer og familiesykdommer). familiegruppen mot utbruddet av visse typer sykdom (familiehistorie).

I denne forstand brukes den også til å sette i gang overvåkingsprogrammer for individer i fare.

Hva er fordelene med anamnesen?

Fordelene med en korrekt anamnese er forskjellige og kan oppsummeres som følger

mer presis diagnose
diagnosen nås raskere; og
terapi foretas raskere;
pasient utsatt for så få diagnostiske undersøkelser som mulig;
pasient som gjennomgår minst mulig invasive diagnostiske undersøkelser;
pasienten tar riktig medisin og ikke feil medisinering;
pasient som koster det nasjonale helsesystemet (dvs. oss alle og våre skatter) så lite som mulig.

Alt dette fører til syvende og sist til større mulighet for behandling, raskt, med lave kostnader for samfunnet og minst mulig ubehag for pasienten.

Eksempel på hvordan en korrekt sykehistorie kan hjelpe legen med å stille en diagnose

En pasient har følt seg veldig trøtt og trøtt i det siste og forstår ikke hvorfor.

Gjennom anamnesen blir det oppdaget at faren er diabetiker, at pasienten har et ubalansert kosthold, driver lite fysisk og er overvektig, tisser mye i løpet av dagen og ikke har tatt blodprøve på lenge.

Allerede med en slik historie vil legen peke testene sine i en bestemt retning for å bekrefte hans sterke mistanke om diabetes mellitus.

Å glemme å samle inn all informasjon ved anamnesen kan føre til at en diagnose blir glemt eller forsinket, og vi vet hvor viktig tidsfaktoren er for enkelte sykdommer.

Hvordan organisere en riktig diagnose

Anamnesen er delt inn i flere deler, hovedsakelig en familie og en personlig.

Den personlige historien er igjen delt inn i fysiologisk, fjernpatologisk og nærpatologisk.

Innsamlingen av anamnestiske data vil variere avhengig av personens alder og kjønn.

Samling av generaliteter

Først samles det inn opplysninger om navn, alder, kjønn, sivilstand, fødested og bosted.

Disse opplysningene tjener til å identifisere personen som blir avhørt.

Denne delen sammenstilles først første gang personen kommer til legens observasjon, og blir deretter en del av journalen (eller journalen).

Samlingen av generaliteter etterfølges av:

familiens historie;
den fysiologiske anamnese;
den nærmeste patologiske historien;
fjern patologisk historie.

Familie historie

Familiehistorien involverer bare to områder: ascendants (foreldre og besteforeldre) og sivile (brødre og søstre).

Dermed undersøkes helsetilstanden til pasientens foreldre og sivile eller deres alder og dødsårsak, hvis noen.

Dette punktet er svært viktig for å finne ut de genetiske risikofaktorene (som kan visualiseres ved hjelp av et genogram), miljørisikofaktorer eller familiepredisposisjon.

Noen patologiske tilstander overføres ikke arvelig, men det er bevis på en familiepredisposisjon.

Eksempler er hypertensjon, iskemisk hjertesykdom, allergopatier, sykdommer i immunsystemet.

Helseutgifter i Italia: en økende byrde på husholdningen

April 11, 2024

Aviary Alert: Mellom virusutvikling og menneskelige risikoer

April 4, 2024

En dag i gult mot endometriose

Mar 28, 2024

Håp og innovasjon i kampen mot kreft i bukspyttkjertelen

Mar 27, 2024

Informasjon om besteforeldre kan også bli bedt om, spesielt hvis det er mistanke om en autosomal dominant sykdom med ufullstendig penetrans (de kommer til observasjon som fenotyper som hopper over en generasjon).

Personlig fysiologisk historie

Fødsel: Pasienten blir spurt om sin egen fødsel, enten fullbåren eller ikke, og om fødselen enten naturlig (eutokisk eller dystokisk fødsel) eller operativ (keisersnitt), fødselsvekt, amming, leiesoldat eller kunstig amming, først barndomshandlinger (tenner, første skritt, første ord) og eventuelt skolegang.

Pubertet: menarche, regelmessig menstruasjonsflyt, utseende av første hår, skoleprestasjoner, somatisk (statur og vekt) og psykisk utvikling.

Militærtjeneste: å fastslå tilstedeværelsen av åpenbare patologier ved vernepliktsundersøkelsen.

Ekteskap og svangerskap: reproduktiv aktivitet undersøkes, antall barn (paritet) antall svangerskap og fødselsmåte, spontanaborter, begynnelse av amming. Det blir også spurt om sivilstatus og fremdriften i ekteskapet, da ekteskap kan føre til utbruddet av visse nevroser (ekteskapspatologi)

Seksualitet: pasientens seksualliv undersøkes diskret, spesielt tilstedeværelsen av seksuelle problemer, erektil dysfunksjon, nedsatt libido, dyspareuni, tilstedeværelse av risikoatferd for seksuelt overførbare sykdommer som promiskuøs og ubeskyttet samleie.

Overgangsalder: begynnelsesalder (tidlig eller sent) forekomst av manifestasjoner og symptomer, mulige komplikasjoner, erstatningsterapi.

Matvaner: mengde og kvalitet på maten.

Livsstil: bruk av alkohol, tobakk, narkotika. Stillesittende. Sosiale relasjoner. Økonomisk, familie-, hjemmesituasjon, spesielt hos den eldre som ofte er gjenstand for endringer i familieenheten og/eller i forholdet mellom pårørende samt gjenstand for bostedsbytte.

Miljø-, narkotika- eller stoffallergier.

Tarmbevegelser: regelmessig eller uregelmessig, hyppighet, vanskeligheter eller smerter ved avføring.

Vannlating: mengde, frekvens og farge undersøkes; om det er nattlig vannlating, eller om det forårsaker svie.

Arbeidsaktivitet: På dette stadiet samles informasjon om hvilken type aktivitet man utfører eller har utført, for å forstå om man er eller har vært eksponert tidligere for fysiske, kjemiske eller biologiske agenser eller andre mulige forhold som potensielt er ansvarlige for yrkes lidelser eller sykdommer. Det er nettopp i forbindelse med personens yrkesmessige karakter at de fleste av de påviste lidelsene (en fjerdedel av tilfellene) blir varslet takket være anamnesen.

Strukturelle personlighetstrekk: Informasjon om studie- eller arbeidsprestasjoner.

Tendens til å over- eller undervurdere betydningen av egen helsetilstand. Pasientens humør med særlig referanse til den psykologiske responsen på sykdomstilstanden (aksept, vilje til å bli frisk, begrepet død, tillit til leger).