JAMA Internal Medicine publiserte en interessant studie i desember 2016 om forskjeller mellom kliniske resultater assosiert med pleie av mannlige og kvinnelige leger, noe som skapte en tydelig merkbar brus i den medisinske verdenen.

Forfatterne startet fra et provoserende premiss - at "karriereavbrudd for barneoppdragelse, høyere deltidsjobb og større avvik mellom hjemme og arbeid ansvar kan skade kvaliteten på omsorg fra kvinnelige leger».

 

Kvinnelige leger: kompromitterer de virkelig kvaliteten på omsorgen?

Dermed var det uttalte målet med studien å undersøke om det var datadrevet bevis på at kvinnelige leger ga omsorg av lavere kvalitet. Undersøkelsen av en nasjonalt representativ database over sykehusinnlagte Medicare-avgifts-for-tjenestemottakere, fant forfatterne at de som primært ble behandlet av kvinnelige sykehusinnleggere, hadde lavere 30-dagers dødelighet og færre 30-dagers re-sykehusinnleggelser sammenlignet med de som ble ivaretatt av mannlige sykehusinnleggere.

Hvor mye av en buzz har denne artikkelen opprettet? I følge denne skrivingen har den blitt lest nesten 200,000 ganger og lastet ned mer enn 15,400 ganger, og vil sannsynligvis være en av de mest lese papirene i historien til JAMA og dens spinoff-tidsskrifter. Dømmer etter det oppvarmede nettbaserte svaret, kan det også bli husket som en av de mest ondskapsfulle kritiserte studiene noensinne utgitt.

 

Hvorfor er denne studien egentlig ganske kul?

Argumentene mot JAMA internmedisinstudiet er standardkritikk som vil gjelde for nesten enhver observasjonsstudie, og forfatterne har allerede adressert mange av dem med mye tålmodighet, veltalenhet og god humor. Jeg vil imidlertid fremheve noen få problemer her.

For det første, mens studien er observasjonsmessig, avviser det helt på grunnlag av dette, er en liten pat. I de siste 20-årene har vi kommet langt med vår takknemlighet om verdien av godt utformede observasjonsstudier. Faktisk er det meste av forskningen som vår praksis bygger på, observasjonell. Blant observasjonsstudier er den ideelle situasjonen en kvasi-eksperimentell design, eller "naturlig eksperiment", der noen forhold i hovedsak randomiserer mennesker til en tilstand eller den andre.

Og faktisk er dette utformingen av den nåværende studien. Jeg har aldri fortrinnsvis tilordnet pasienter til en lege av et bestemt kjønn; På samme måte kommer pasienter heller ikke inn på sykehuset og velger sin egen innleggende sykehusinnleggelse, fordi dette ikke er mulig. Generelt blir de innlagt til den som tilfeldigvis er sykehusvakten på vakt. Fordi dette oppsettet er så typisk, valgte forfatterne å se bare på pasienter innlagt på sykehusinnlegg for å dra nytte av det faktum at pasientene er praktisk talt randomiserte, selv om dette ikke er en randomisert kontrollert studie.

Til tross for dette kule designet - som i seg selv burde kontrollere for mange variabler relatert til utfallet av dødelighet og sprettingsbacks - gjorde forfatterne også en rekke andre ting for å prøve å redegjøre for universet av potensielle confounders. Først justerte de for et bredt spekter av pasient, legeog egenskaper på sykehusnivå, inkludert faste effekter for alle sammenblandere på sykehusnivå som ikke ble fanget opp av dataene.

Med andre ord brukte de statistiske metoder for å kontrollere potensielle forklaringsfaktorer som de ikke kunne måle, og noen kunne de ikke engang identifisere. De gjennomførte også en rekke sensitivitetsanalyser, inkludert en for å spesifikt unngå skjevhet mot mannlige leger, bare ser på sykehus uten medisinsk ICU, og resonnerer at mannlige leger er mer sannsynlig å jobbe som intensivister, og dermed pådra seg større risiko for å ta på seg pasienter kl. høy risiko for dødelighet.

Sensitivitetsanalyser er en måte å teste hypotesen din ut mot en rekke antagelser. Antallet og detaljene i disse sensitivitetsanalysene forteller meg at forfatterne var uvanlig grundige eller at JAMA Internal Medicine-anmeldere var uvanlig harde med dem.

 

Data forteller en jevn historie om kvinnelige leger

IDet er lett å finne falske assosiasjoner i store data, som mange har påpekt. Som helseforsker som har brukt mye tid foran datamaskinen min for å se hypotesene mine tilbakevist, vil jeg imidlertid si at det også er ganske vanskelig å få store data til å fortelle en konsistent historie.

De eldre pasientene av kvinnelige leger hadde lavere dødelighet og tilbaketrekningstall på nesten alle medisinske tilstander som ble undersøkt. Og uansett hvordan de skar dataene gjennom alle de forskjellige modellene og grundige følsomhetsanalysene, var funnet svært konsistent og nesten utelukkende i en retning, til fordel for kvinnelige sykehusinnleggere.

Mange uttalt at størrelsen på forskjellen i utfallene var klinisk ubetydelig, og måtte være større for å være troverdig og relevant. Risikoen forskjellen oppdaget var faktisk liten: bare 0.43% for dødelighet, for eksempel. Men jeg ville ikke forvente å finne en stor forskjell.

Mennesker er komplekse vesener, og selv om jeg gjør det kjønnsbasert forskning, og se kjønnsforskjeller rundt hvert hjørne, hvis jeg forventet at kjønn skulle være hele historien eller til og med den dominerende delen av historien i en hvilken som helst klinisk situasjon, ville jeg ofte og veldig skuffet.

Selv om det uten tvil den mest fremtredende egenskapen til et individ, er kjønn bare en av mange faktorer som avgjør hvordan noen oppfører seg. Andre inkluderer alt fra rase, etnisitet, alder og treningsbakgrunn, til nabolaget du vokste opp i, rådene onkel Morty ga da du først tenkte å gå inn i medisin, og den tingen som skjedde på lekeplassen i fjerde klasse som alltid har vært snill av ble hos deg. En større forskjell ville faktisk gitt meg mye mer alvorlige metodiske bekymringer for denne studien enn en liten, subtil forskjell.

Videre, i populasjonsbaserte folkehelsestudier, er små endringer ofte triumfer. Den eneste grunnen til at vi noen gang bruker store databaser - for eksempel 1.5 millioner observasjoner i denne studien - er å måle en effekt som ikke vil slå deg i ansiktet når du går nedover gaten, og som likevel kan være meningsfull når den skaleres over en befolkning.

Og denne mengden forskjell mellom grupper har blitt hyllet som en suksess for andre typer helserelaterte påvirkninger, fra røykingripsjoner til reduksjoner i årsaken til dødelighet blant Medicare-mottakere som forfatterne nevner i diskusjonen. Forfatterne trakk fram dette punktet ved å beregne "antallet som trengs for å behandle", og kom opp med en NNT for å ha kvinnelige leger fra 149 til 223, avhengig av den individuelle analysemodellen. Denne beregningen var selvfølgelig litt tunge i kinnet, ettersom leger ikke foreskrives til pasienter like lett som et aspirin.

 

Den virkelige hjemmebeskjeden

Slik det ser ut, er ikke kjønn en behandling. Det er ingen forestående RCT som involverer dobbeltblindede legekjønnsomleggingsoperasjoner. Dermed er det lite sannsynlig at samtalen om dens kliniske implikasjoner innrammet som en kjønnsdelt kamp om klinisk overlegenhet vil være nyttig eller tilfredsstillende, samtidig som den er maksimalt splittende.

Gjennom hundrevis av kommentarer om studien ble jeg slått av hvordan en persons umiddelbare knebøyreaksjon syntes å være uløselig knyttet til hans eller hennes bredere holdning om kjønnslikhet i medisin: hvordan de selv så på kvinner i medisin, deres interaksjoner med menn og kvinnelige kolleger, og hvorvidt de mente at kjønnsforskjell blant leger er et reelt fenomen.

Det er neppe overraskende at ved å fremheve kjønnsbaserte forskjeller i ytelse mellom leger, møtte studieforfatterne tilbakeslag, mest vokalt fra legesamfunnet selv. Det inflammatoriske potensialet ved kjønn her kan ikke overvurderes. Merk at forskning fra Yale som tyder på at tunge leger kan være mindre effektive enn leger med normal vekt, ikke ble møtt med lignende gift.

Men selv om en observasjon om kjønnsforstyrrelser kan ha vært drivkraften for studien, og selv om tro på kjønnsperspektiv syntes å forme den dominerende diskusjonen om studien, legger jeg til at den vitenskapelige verdien av papiret ligger i en annen retning: som en undersøkelse på hvilke kjønnsforskjeller som kan fortelle oss hvordan du kan forbedre vår kliniske praksis.

 

Bane vei for økt personalisering

Kjønn og biologisk kjønn blir i økende grad anerkjent som viktige determinanter for helsen. Kjønn og kjønnsbalansert forskning er NIH-standarden, og noen tidsskrifter, inkludert de innen vår spesialitet, har retningslinjer som krever at utfall rapporteres separat etter kjønn eller kjønn, gitt den nesten universelle innflytelsen disse faktorene har på helse og kliniske resultater.

Vi stiller ikke lenger spørsmålstegn ved at kjønns- eller kjønnsspesifikke forskjeller eksisterer i alt fra manifestasjonen av sykdommen (f.eks. Hjerteinfarktpresentasjoner hos menn mot kvinner) til respons på behandling (for eksempel kvinners større risiko for QT-forlengende medisiner).

I stedet for å bruke en tilnærming som passer alle, forventes det i økende grad at legene skreddersyr deres behandling basert på relevante egenskaper hos hver pasient. Fremover vil pasientspesifikke tilnærminger trolig utvides i omfang og sofistikering, med kategorisering etter kjønn, rase og alder som gir vei til genomisk profilering.

Dette er en naturlig og intuitiv evolusjon. Hvis vi vet mer om pasientene våre og hvordan de samhandler med verden, hvordan kan det ikke oversettes til bedre pleie?

Det er en kort kognitiv humle fra pasientspesifikke faktorer til innflytelsen av hele det terapeutiske miljøet, inkludert legenes egenskaper. Mens vi bare begynner å løsne de komplekse måtene som kjønn og kjønn påvirker hvordan et individ samhandler med verden og implikasjonene dette kan ha for helsen, virker det overhodet sannsynlig at faktorer i noen innstillinger og for noen befolkninger er korrelert med helsevesenet leverandørens kjønn kan oversettes til meningsfulle kliniske forskjeller.

JAMA Internal Medicine-studien åpner for mange spørsmål om hvordan noen legekarakteristikker kan være styrker under visse omstendigheter. Betyr dette at vi fortrinnsvis skal rekruttere eller velge kvinner til medisin eller presse leger inn i bestemte felt på grunn av kjønn? Selvfølgelig ikke. Men det kan bety at vi videre utforsker egenskapene til omsorg som gjenspeiler "kvinnelige" og "mannlige" tendenser i studier som denne, og begynner å forstå hva de betyr for pasienter.

Tidligere forskning har vist kjønnsbaserte forskjeller i klinisk praksis, inkludert kvinnelige legers større tendens til å følge bevisbaserte kliniske retningslinjer og diskutere helseforebyggende aktiviteter. Kanskje denne studien vil føre oss til å finne at kvinner generelt er klarere om hva som utgjør et tilstrekkelig hjemmemiljø for eldre pasienter ved utskrivelse.

Kanskje tilbringer kvinner mer tid eller kommuniserer mer detaljert, i gjennomsnitt, med saksbehandlere og familier og identifiserer når det er avvik mellom hva pasienten mener om deres overholdelse av daglig medisinering og hva som faktisk skjer. Kanskje vi vil grave dypere og finne ut ikke bare hva kvinner og menn gjør annerledes, men hvorfor - hvilken kombinasjon av erfaringer og biologiske ledninger fører til den forskjellen.

Ingen tror at legens rene kvinnelighet fører magisk støv inn i rommet som avverger døden. Ingen tror at menn aldri gjør det som kvinner noen ganger blir hyllet for å ha brakt til bordet.

Men det kan være viktige leksjoner å lære her at en dag kan overføres til nye aspekter av omsorg som kan brukes på alle helseteam. Jeg vil si nøyaktig det samme, og bruke den samme kliniske nysgjerrigheten hvis studien viste at bedre resultater var assosiert med menn.

"Kvinner kan ... bare være bedre generelle leger, ”Uttalte en artikkel i nettmagasinet Quartz.com.

Denne meldingen er helt forskjellig fra det jeg tok bort fra denne studien. Heldigvis så det ut til at få mennesker, uansett hvor de sto på selve studiet, så ut til å kjøpe denne linjen. Imidlertid er ideen om at kvinner kan praktisere annerledes, at disse forskjellene kan bæres av deres kjønnsopplevelser, og at disse opplevelsene derfor kanskje ikke bare er et kryss å bære, men heller en ressurs i klinisk medisin, og er fascinerende og oppløftende. I profesjonelle miljøer utenfor medisin er kjønnsmangfold observert for å styrke effektiviteten og produktiviteten til teamene.

Å definere "suksess" når det gjelder harde kliniske resultater, øker haster med å pakke ut elementene i mangfold det betyr noe, og gir en potensiell reframing av utfordringene mange kvinner står overfor når de utvikler seg gjennom sin karriere i medisin.

En siste merknad: denne studien ble utført av et mannlig team. Etter hvert som shitstormen på sosiale medier utviklet seg, kunne jeg ikke la være å lure på: ville en kvinne ha kommunisert studieresultatene til media litt annerledes? Kan en kvinne ha presentert den med litt mer nyanse, med tanke på den sosiale konteksten og følelsene til de som mottok studien? Ville en kvinne på laget ha gjort avisen mer akseptabel for et bredt publikum?

Kanskje på metanivå er leksjonen fra dette stykket at alle lag og alle resultater drar nytte av balansert kjønnsrepresentasjon, på måter som vi bare har begynt å forstå.