Pasientidentifikasjon: Hvordan kan vi unngå feil?
I sin nyeste analyse av pasientsikkerhetsfeil lanserer ECRI Institute PSO en dypdykkgjennomgang av rapporterte hendelser som involverer pasientidentifikasjon i 2016. I år, 2020, er det gitt en ny gjennomgang.
Risikoen for å unnlate å knytte retten pasient med en handling, referert til som feil pasientidentifikasjon, er betydelig og kan drives av å øke pasient volum, hyppige handoffs blant tilbydere, og økende interoperabilitet og datadeling blant IT-systemer. Et viktig take-away fra ECRI-instituttetforskning er at de fleste, om ikke alle, feil-pasient feil kan forebygges.
Pasientidentifikasjon: konsekvenser i helsevesenet
De fleste feil relatert til pasienter blir fanget før omsorg er gitt, men hendelsene i denne rapporten illustrerer at andre når frem til pasient, noen ganger med potensielt dødelige konsekvenser. Om 9% av hendelsene førte til midlertidig eller permanent skade eller til og med død.
"Selv om mange helsetjenester arbeidstakere tviler på at de faktisk vil gjøre en feil i å identifisere deres pasienter, ECRI-instituttet PSO og vår partner PSOs har samlet tusenvis av rapporter som viser at dette ikke er tilfelle, sier William M. Marella, MBA, MMI, ECRI-instituttet administrerende direktør for PSO Operasjoner og Analytics. "Vi har sett at noen på pasient's helsetjenester Team kan gjøre en identifikasjonsfeil, inkludert leger, sykepleiere, laboratorie teknikere, farmasøyter, og transportører. "
Analyse av de rapporterte hendelsene illustrerer at:
- stemmer ikke pasient Identifikasjon kan forekomme under flere prosedyrer og prosesser, inkludert men ikke begrenset til pasientregistrering, elektronisk datainngang og overføring, medisinadministrasjon, medisinske og kirurgiske inngrep, blodtransfusjoner, diagnostisk testing, pasient overvåking og legevakt.
- Pasientidentifikasjon feil kan oppstå i alle helsetjenester Innstilling, fra sykehus og sykehjem til legekontorer og apotekene.
- Ingen på pasient's helsetjenester lag er immun mot å lage a feilaktig pasientfeil.
- Mange pasientidentifikasjon Feil påvirker minst to personer. For eksempel når en pasient mottar en medisinering ment for en annen pasient, både pasienter-en som fikk feil medisinering og den som har medisinering ble utelatt - kan bli skadet.
ECRI Institutt gjennomgang av feil pasientidentifikasjon
ECRI-instituttet PSO vurdert mer enn 7,600 feilaktige hendelser forekommer over en 32-måned periode som ble sendt inn av 181 helsetjenester organisasjoner. Hendelsene er frivillig innsendt og kan representere bare en liten prosentandel av alle feilaktige hendelser som forekommer hos organisasjonene.
Hvis en pasient er korrekt identifisert, er det grunnleggende for sikker omsorg, den felles kommisjon har gjort nøyaktige pasientidentifikasjon en av dens Nasjonale pasientsikkerhetsmål siden 2003 da det første settet av mål trådte i kraft. Felleskommisjonen er ikke alene for å foreskrive for sikker praksis for å sikre korrekt pasientidentifikasjon. Nasjonalt kvalitetsforum viser feil-pasientfeil som alvorlige rapporterbare hendelser og vurderer også pasientidentifikasjon som et prioritert område for måling helse informasjonsteknologi (DEN) sikkerhet.
Hovedstream media har også kalt oppmerksomhet til problemet. Til tross for oppmerksomheten til riktig pasientidentifikasjon, oppstår det fortsatt feil. ECRI-instituttet PSOs nye rapport fremhever løsninger som har jobbet for andre helsepersonellorganisasjoner.
Se videoen under for å få mer informasjon om studien og retningslinjene for å unngå feil pasientidentifikasjon: