Lekarz VS Sanitariusz: CPR, kto robi to lepiej?
Wyniki tej metaanalizy pokazują, że CPR kierowany przez lekarzy EMS wiąże się ze wzrostem odsetka ROSC, hospitalizacji i wypisu ze szpitala w porównaniu z CPR kierowanymi przez ratowników medycznych u pacjentów z OOHCA
Zanim przytoczę te wnioski, zastanów się, że Metanalisys ma kilka ważnych ograniczeń:
- RCT nie istnieje (i prawdopodobnie nigdy nie będzie) na ten temat, dlatego uwzględniono tylko badania prospektywne i retrospektywne
- Pomimo dużej liczby pacjentów (126,000) odsetek 90% pacjentów pochodzi z dwóch dużych badań z Japonii i nie przeprowadzono żadnych analiz czułości wykluczających te dwa badania.
- Brak RCT oznacza błąd selekcji. Jeden przykład: personel medyczny EMS ambulanse mogą uznać za bezowocne rozpoczęcie RKO, które mogło wpłynąć na mianownik „potencjalnych zatrzymań krążenia” w sensie korzystniejszych wyników w karetkach pogotowia ratunkowego z personelem medycznym.
- Rozkład geograficzny systemów EMS jest bardzo zmienny i często zależy od wielu czynników historycznych, które mogły wprawić w zakłopotanie wyniki tej metaanalizy.
Pomimo znaczących ograniczeń ten systematyczny przegląd dostarcza jedynych dostępnych dowodów na skuteczność sanitariusz w porównaniu z opartym na EMS systemem ratunkowym opartym na lekarzach w przypadku przedszpitalnego zatrzymania krążenia.
Co mogą zapewnić lekarze EMS poza tym, co już wnoszą służby ratunkowe?
-
Wykazano, że ze względu na ograniczoną liczbę procedur inwazyjnych wykonywanych przez ekipy EMS (takie jak leczenie dróg oddechowych, intubacja tchawicy itp.) U pacjentów pozaszpitalnych bardzo trudno jest uzyskać lub utrzymać umiejętności ratowania życia i lekarza obecność zwiększa procedury inwazyjne i dostarczanie leków.
-
Zaobserwowano, że obecność lekarza podczas RKO zwiększa zgodność z wytycznymi, co skutkuje mniejszym czasem pracy podczas RKO.
Wpływ obecności EMS-lekarza na przeżycie po pozaszpitalnej resuscytacji krążeniowo-oddechowej: przegląd systematyczny i metaanaliza
Tło
Dowody sugerują, że prowadzona przez EMS resuscytacja krążeniowo-oddechowa (CPR) w pozaszpitalnym zatrzymaniu krążenia (OOHCA) może być związana z poprawionymi wynikami, ale nie są dostępne randomizowane badania kontrolowane. Celem tej metaanalizy było ustalenie związku pomiędzy lekarzem EMS przeciwko rutynowo wykonywane CPR i przeżycie po OOHCA.
Metody i wyniki
Badania porównujące lekarza EMS- przeciwko kierowane przez ratowników CPR w OOHCA opublikowane do czerwca 2014 były systematycznie przeszukiwane w bazach danych MEDLINE, EMBASE i Cochrane. Wszystkie badania musiały zawierać dane dotyczące przeżycia. Przeanalizowano dane dotyczące charakterystyki badań, metod i wyników przeżycia. Do metaanalizy zastosowano model efektów losowych ze względu na wysoki stopień niejednorodności w badaniach (I 2 = 44%). Miarami wyniku były powrót spontanicznego krążenia [ROSC], przeżycie do przyjęcia do szpitala i przeżycie do wypisu ze szpitala.
Spośród 3,385 potencjalnie kwalifikujących się badań 14 spełniło kryteria włączenia. W analizie zbiorczej (n = 126,829) resuscytacja prowadzona przez ratownika medycznego wiązała się z istotną poprawą wyników w porównaniu z ROSC pod kontrolą ratownika medycznego: ROSC 36.2% (95% przedział ufności [CI] 31.0 - 41.7%) vs. 23.4% ( 95% CI 18.5 - 29.2%) (sumaryczny iloraz szans [OR] 1.89, 95% CI 1.36 - 2.63, p <0.001); przeżycie do przyjęcia do szpitala 30.1% (95% CI 24.2 - 36.7%) vs. 19.2% (95% CI 12.7 - 28.1%) (sumaryczny OR 1.78, 95% CI 0.97 - 3.28, p = 0.06); i przeżycie do wypisu 15.1% (95% CI 14.6 - 15.7%) vs. 8.4% (95% CI 8.2 - 8.5%) (sumaryczny OR 2.03, 95% CI 1.48 - 2.79, p <0.001).
wnioski
Ten systematyczny przegląd sugeruje, że CPR kierowana przez EMS w przypadku pozaszpitalnego zatrzymania krążenia wiąże się z lepszymi wynikami w zakresie przeżycia.
Słowa kluczowe:
Zatrzymanie akcji serca; Resuscytacja krążeniowo-oddechowa; Wyniki; Lekarze medycyny ratunkowej; Sanitariusze
Tło
Optymalna konfiguracja systemu ratownictwa medycznego (EMS) i personel do pozaszpitalnej resuscytacji krążeniowo-oddechowej (CPR) są kontrowersyjne [1] -[3]. W wielu krajach lekarze EMS stanowią integralną część zespołów SZŚ przedszpitalnych i są często wysyłani do najcięższych przypadków, w tym do zatrzymania akcji serca. Lekarze EMS przeszli specjalne szkolenie z zakresu medycyny ratunkowej, które często wykracza poza aktualne standardy wsparcia życia sercowego[1] -[7]. Pomimo intuicyjnego odwołania lekarzy EMS prowadzących poza szpitalną RKO, istnieją jedynie ograniczone dowody na wpływ CPR kierowanej przez EMS na wyniki po pozaszpitalnym zatrzymaniu krążenia (OOHCA). Badania porównujące wpływ różnych systemów EMS (tj. Systemów EMS-lekarz-personel w porównaniu z systemami bez pomocy lekarza) i ich wpływ na przeżywalność u pacjentów z OOHCA są notorycznie trudne do przeprowadzenia, a zatem są ograniczone [1] -[3]. Co ciekawe, prawie wszystkie badania porównawcze na dużą skalę wykazują korzyść w zakresie przeżycia związaną z RKO kierowaną przez EMS dla OOHCA [2] -[5], [7].
Celem tego badania było zatem zestawienie istniejących dowodów porównujących poradnictwo ratowane przez lekarza z ratunkiem medycznym w porównaniu z CPR po resuscytacji i przeżycie po OOHCA.
Metody
Preferowane elementy raportowania do systematycznych recenzji i metaanaliz (PRISMA) [8] i Metaanaliza badań obserwacyjnych w epidemiologii (MOOSE) [9] zostały zastosowane w tej metaanalizie.
Szukaj strategii
Przeprowadziliśmy wyszukiwanie literatury dostępnej do baz danych MEDLINE, EMBASE i Cochrane dla badań opublikowanych do czerwca 2014 za pomocą następujących haseł i słów kluczowych: PubMed: (Zatrzymanie akcji serca [mh] OR ((serce [tw] OR serce [tw]) I zatrzymanie [tw])) ORAZ (przedszpitalny [tw] LUB przedszpitalny [tw] OR poza szpitalem [tw] OR "wyłania się * lekarz *" [tw] LUB "prehosp * lekarz *" [tw]) ORAZ ( ALS [tw] LUB zaawansowana karta * wsparcie * [tw] LUB zaawansowane wsparcie życia serca [mh] LUB resuscytacja * [tw] OR resuscytacja [mh] OR resuscytacja krążeniowo-oddechowa [mh]). Strategia wyszukiwania została oparta na kombinacjach terminów dotyczących przedmiotów medycznych i słów tekstowych i nie była ograniczona do konkretnego języka lub roku publikacji. Przeszukiwano elektroniczne bazy danych - baza danych Cochrane dla przeglądów systematycznych i centralnego rejestru kontrolowanych prób (http://www.cochrane.org/), MEDLINE (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/PubMed) i EMBASE (https://www.elsevier.com/solutions/embase-biomedical-research) I przeprowadzono ręczne wyszukiwanie czasopism, artykułów przeglądowych i książek. Ponadto ręcznie sprawdziliśmy listę referencyjną każdego artykułu. Głównym celem tego badania były prospektywne badania kliniczne, a także analizę retrospektywnych obserwacyjnych badań kohortowych.
Wybór badania
Ponieważ nie było dostępnych randomizowanych kontrolowanych badań klinicznych, do tej metaanalizy włączono wszystkie prospektywne i retrospektywne badania kohortowe. Do włączenia zostały spełnione następujące kryteria kwalifikowalności: obserwacyjne badania kohortowe; porównanie porad dotyczących RKO kierowanych przez lekarza rodzinnego i ratownika medycznego; dostępne dane dotyczące przeżycia; populacja dorosłych; i OOHCA. Artykuły zostały uwzględnione, jeśli zostały opublikowane w języku angielskim lub niemieckim. Do badania Hagihara i wsp. [10], wybraliśmy tylko kohortę o dopasowanej skłonności w celu zmniejszenia błędu selekcji (n = Zatrzymanie akcji serca przez lekarza 9231 EMS w porównaniu z zatrzymaniem akcji serca przez lekarza 9231).
Ekstrakcja danych
Informacje o wielkości próby, projekcie badania i charakterystykach zostały wyciągnięte z artykułów, a także z następujących danych: pacjentów leczonych przez lekarzy EMS i ratowników medycznych, pacjentów uzyskujących powrót spontanicznego krążenia (ROSC), którzy przeżyli do przyjęcia do szpitala i do wypisu ze szpitala, jak również przetrwanie 30-dni. Przeżywalność w przypadku wypisu ze szpitala była główną zmienną wynikową. Jeżeli dane dotyczące przeżycia w szpitalu nie były dostępne, jako główne wyniki wykorzystaliśmy ROSC i przyjęcie do szpitala. Korzystaliśmy z danych przetrwania 30-day, jeśli nie można uzyskać danych dotyczących przeżycia w celu rozładowania.
Analiza statystyczna
Przeprowadziliśmy analizę za pomocą oprogramowania Comprehensive Meta-Analysis w wersji 2.2.064 (Biostat, Englewood, NJ, USA). Współczynniki ryzyka i 95% przedziały ufności (CI) zostały (ponownie) obliczone dla każdego badania i zebrane zarówno w modelu efektów stałych, jak i modelu efektów losowych. Oprogramowanie kompleksowej metaanalizy wykorzystuje metodę odwrotnej wariancji do badań ważenia. Można jednak wybrać inne metody, takie jak Mantel – Haenszel. Wyniki naszych metaanaliz nie różniły się między poszczególnymi metodami. Niejednorodność badań została formalnie oceniona przez Q i I2 Statystyka. Tendencję publikacji testowano testem regresji Eggera.
Efekt
Wyszukiwanie literatury zidentyfikowało publikacje 3153, które spełniły kryteria wyszukiwania. Szczegółowa ocena abstraktów i pełnych artykułów zaowocowała badaniami 14, które spełniały kryteria włączenia i wykluczenia (ryc. 1, Stół 1) [4], [5], [7], [10] -[20]. Jakość uwzględnionych badań była zmienna, a heterogeniczność była wysoka (I2 = 44%). Wykres lejkowy uwzględnionych badań pokazuje małe prawdopodobieństwo błędu publikacji (Dodatkowy plik 1: Rysunek S1). Całkowity łączny rozmiar próbki to chorzy z zatrzymaniem krążenia 126,829.
Tabela 1. Charakterystyka zawartych badań z lekarzami i nie-lekarzami (ratownikami) w CPR poza szpitalem
W analizie zbiorczej, RKO pod kierunkiem ratownika medycznego wiązało się ze znaczną poprawą wyników w porównaniu z RKO kierowaną przez ratownika medycznego. Łączne oszacowanie dla ROSC dla RKO pod kierunkiem lekarza EMS wyniosło 36.2% (95% CI 31.0-41.7%), a dla ratowników medycznych 23.4% (95% CI 18.5-29.2%) (łączny iloraz szans (OR) 1.89; 95% CI 1.36–2.63, p <0.001) (ryc. 2a; Dodatkowy plik 1: Rysunek S2A). Połączony szacunkowy wskaźnik przeżycia do szpitala w przypadku RKO pod kierunkiem lekarza EMS wyniósł 30.1% (95% CI 24.2-36.7%), a dla ratowników medycznych 19.2% (95% CI 12.7-28.1%) (sumaryczny OR 1.78, 95 % CI 0.97–3.28, p = 0.06; Figa. 2b; Dodatkowy plik 1: Rysunek S2B). Połączony szacunkowy wskaźnik przeżycia do szpitala dla RKO pod kierunkiem lekarza EMS wyniósł 15.1% (95% CI 14.6–15.7%), a dla ratowników medycznych 8.4% (95% CI 8.2–8.5%) (sumaryczny OR 2.03, 95 % CI 1.48–2.79, p <0.001; Figa. 2c; Dodatkowy plik 1: Rysunek S2C).
Dyskusja
Wyniki tej metaanalizy pokazują, że CPR kierowany przez lekarzy EMS wiąże się ze wzrostem odsetka ROSC, hospitalizacji i wypisu ze szpitala w porównaniu z CPR kierowanymi przez ratowników medycznych u pacjentów z OOHCA.
Ta metaanaliza obejmowała międzynarodowe badania 14 z łączną wielkością próbki większą niż pacjentów 126,000. Dwa badania z Japonii [10], [17] stanowiły prawie 90% całkowitej liczebności próby i tym samym miały największą wagę w metaanalizie. Ponieważ poszczególne badania były w dużej mierze spójne pod względem szacowania wielkości efektu, nie przeprowadziliśmy analiz wrażliwości z wyłączeniem tych dwóch badań.
Badanie to wykluczyło kilka badań, które miały doskonałą metodologię, ale nie porównywały bezpośrednio RKO prowadzonej przez lekarza EMS z RKO pod kierunkiem ratownika medycznego, co może mieć wpływ na jej uogólnianie. W kilku badaniach lekarze pogotowia ratunkowego zapewniali zaawansowane zabiegi resuscytacyjne, podczas gdy ratownicy medyczni mogli wykonywać tylko czynności podstawowe wsparcie życiowe bez podawania leków resuscytacyjnych lub zaawansowanego leczenia dróg oddechowych. Z drugiej strony, większość krajów, w których istnieje system EMS wyłącznie dla ratowników medycznych, pozwala ratownikom na prawie identyczny zakres praktyki przedszpitalnej w porównaniu z lekarzami EMS. Dlatego nie jest jasne, czy nasze wyniki wskazują głównie na wyższość zaawansowanych zabiegów resuscytacyjnych w OOHCA nad podstawowymi resuscytacjami, czy też rzeczywistą wyższość RKO pod kierunkiem lekarza EMS. W wieloośrodkowym badaniu Ontario Prehospital Advanced Life Support Study (OPLAS) Stiell i in. [21] bezpośrednio porównali zaawansowane z podstawowym wspomaganiem życia dla OOHCA i nie znaleźli żadnego pozytywnego efektu zaawansowanego wsparcia życia przez ratowników po przeżyciu po OOHCA. Ta obserwacja sprzeciwiłaby się dominującemu wpływowi zaawansowanego wsparcia życia nad podstawowym wspomaganiem życia.
Ta metaanaliza ma kilka ograniczeń. Po pierwsze, metaanalizy łączą istniejące dowody, a tym samym są zależne od jakości naukowej uwzględnionych badań. Zazwyczaj metaanalizy randomizowanych kontrolowanych badań stanowią najsilniejszy i najbardziej wiarygodny dowód. W naszym badaniu nie ma randomizowanych badań kontrolowanych, które porównywałyby lekarza prowadzącego EMS z ratunkowym ratownictwem medycznym i prawdopodobnie nigdy nie będą, z uwagi na fakt, że całe stany i kraje prowadzą jeden konkretny system EMS, a systemy przełączania są bardzo kosztowne. Pomimo niezandomizowanego charakteru badań zawartych w tej metaanalizie [4], [5], [7], [10] -[20], dowody faworyzujące CPR kierowane przez EMS dla OOHCA wydają się być solidne, ponieważ prawie wszystkie badania wykazały podobnie pozytywny efekt przeżycia. Po drugie, nastawienie do selekcji mogło wpłynąć na wyniki poszczególnych badań. W niektórych systemach EMS, ambulanse EMS-lekarz-personel nie zostały wysłane do przypadków OOHCA, które były bezowocne w oparciu o ocenę załogi karetki na miejscu zdarzenia. Alternatywnie, lekarze EMS mogli ustalić na scenie, że rozpoczęcie resuscytacji nie było odpowiednie, co mogło mieć wpływ na mianownik "potencjalnego zatrzymania krążenia". To ograniczyłoby RKO kierowaną przez EMS do przypadków OOHCA z większym prawdopodobieństwem skutecznej resuscytacji. Po trzecie, rozmieszczenie geograficzne systemów EMS jest bardzo zmienne i często zależy od wielu czynników historycznych, które mogły wprawić w zakłopotanie wyniki tej metaanalizy.
Jeśli wyniki tej metaanalizy są prawdziwe - to jest, RKO kierowane przez EMS zapewnia korzyść przeżycia w OOHCA w stosunku do CPR z ratunkiem medycznym - jakie mogą być tego przyczyny? Co mogą zapewnić lekarze EMS poza tym, co już wnoszą służby ratunkowe? Po pierwsze, wykazano, że ze względu na ograniczoną liczbę procedur inwazyjnych wykonywanych przez ekipy EMS (takie jak leczenie dróg oddechowych, intubacja tchawicy itp.) U pacjentów pozaszpitalnych, bardzo trudno jest uzyskać lub utrzymać umiejętności ratowania życia [22] -[25]. Przykładowo, nawet po 150 próbach intubacji tchawicy u chorych operowanych w trybie planowym w optymalnych warunkach na sali operacyjnej odsetek powodzeń wynosi tylko 95% [26]. Jednak w warunkach pozaszpitalnych warunki są zwykle trudniejsze, co prowadzi do trudniejszego zarządzania przedszpitalnym drogami oddechowymi [27], [28]. Z drugiej strony, lekarze EMS są często anestezjologami, którzy utrzymują zdolności dróg oddechowych na sali operacyjnej podczas pracy tylko w niepełnym wymiarze czasu w medycynie EMS. Po drugie, zgłaszano obecność lekarza podczas RKO, aby zwiększyć zgodność z wytycznymi, co skutkowało mniejszym czasem oczekiwania podczas RKO [11].
Randomizowane, kontrolowane badanie, porównujące poradnictwo ratunkowe z lekarzem prowadzącym w porównaniu z ratunkowym ratunkiem medycznym, nie będzie możliwe z wielu powodów. Dlatego, pomimo znaczących ograniczeń, które są łatwo potwierdzone, ten systematyczny przegląd dostarcza jedynego dostępnego dowodu na skuteczność systemu ratownictwa medycznego w porównaniu z systemem ratowniczym opartym na systemie EMS dla przedszpitalnego zatrzymania krążenia. Być może mogą istnieć możliwości naturalnych eksperymentów, kiedy systemy EMS zmieniają się z ratowników medycznych na lekarzy EMS lub odwrotnie. Dodatkowe analizy wykorzystujące dane rejestrów na dużą skalę mogą pomóc w wyjaśnieniu tego tematu w przyszłości.
wnioski
Podsumowując, wyniki tej metaanalizy sugerują, że RKO kierowane przez lekarzy EMS jest związane z poprawionym czasem przeżycia w porównaniu z RKO kierowanymi przez ratowników medycznych u pacjentów z OOHCA.
Skróty
CI: przedział ufności
CPR: resuscytacja krążeniowo-oddechowa
EMS: Emergency medical service
MOOSE: Metaanaliza badań obserwacyjnych w epidemiologii
OOHCA: Pozaszpitalne zatrzymanie krążenia
LUB: Iloraz szans
PRISMA: Preferowane elementy do raportowania dla systematycznych recenzji i metaanaliz
ROSC: Powrót spontanicznego krążenia
Konkurencyjnymi interesami
Wszyscy autorzy deklarują brak konfliktu interesów związany z tematem tego rękopisu.
Wkład autorów
BWB, MB, JK i PN były odpowiedzialne za projekt badania, pozyskanie danych i przygotowanie manuskryptu. PN była odpowiedzialna za analizę statystyczną. Wszyscy autorzy przyczynili się do koncepcji badania, interpretacji krytycznych danych oraz przygotowania i rewizji manuskryptu. Wszyscy autorzy przeczytali i zatwierdzili końcowy manuskrypt.