Astma oskrzelowa to obturacyjna choroba płuc charakteryzująca się obecnością rozlanego skurczu oskrzeli, który w wielu przypadkach pojawia się w odpowiedzi na wiele rodzajów bodźców

Typowym objawem astmy oskrzelowej jest odwracalność niedrożności dróg oddechowych. Rzeczywiście, w przerwie między epizodami skurczu oskrzeli pacjent często nie wykazuje objawów, a nawet może wykazywać prawidłową czynność oddechową.

Gdy pacjent zgłasza się z atakiem astmy opornym na konwencjonalną terapię, ten stan patologiczny określa się jako stan astmatyczny.

Chociaż objawy kliniczne w znacznym stopniu pokrywają się, przydatne może być zaklasyfikowanie astmy oskrzelowej do dwóch kategorii, astmy oskrzelowej zewnętrznej i astmy oskrzelowej wewnętrznej:

• zewnętrzna astma oskrzelowa: charakteryzuje się występowaniem skurczu oskrzeli, który pojawia się u pacjentów z atopią (osoby, które wykazują reakcję alergiczną na ekspozycję na alergeny), gdy są narażeni na czynniki środowiskowe;
• wrodzona astma oskrzelowa: występuje u pacjentów cierpiących na ataki astmy bez objawów atopii.

Wrodzona astma oskrzelowa najczęściej pojawia się w dzieciństwie, natomiast wrodzona astma oskrzelowa często pojawia się w życiu dorosłym.

Astma zawodowa

Termin „astma zawodowa” jest używany do opisania skurczu oskrzeli, który rozwija się w odpowiedzi na czynnik drażniący obecny w miejscu pracy.

Zazwyczaj chory staje się bezobjawowy w okresach nieobecności w pracy, takich jak weekendy lub święta.

Stabilna astma

Z drugiej strony, astma stabilna to forma astmy, która występuje z równą intensywnością przez ponad cztery tygodnie, w czasie których pacjent predysponowany do tego obrazu klinicznego nie wykazuje tendencji do nasilenia objawów ani potrzeby leczenia.

Odwrotnie, astmę niestabilną definiuje się jako astmę, w której pacjent wykazuje nasilenie objawów w porównaniu z poprzednimi 4 tygodniami.

Przyczyny i czynniki ryzyka zewnętrznej astmy oskrzelowej

W niektórych przypadkach zewnętrznej astmy oskrzelowej możliwe jest powiązanie wystąpienia objawów astmy z określonym czynnikiem wyzwalającym; dlatego często stosuje się terminy stres astma oskrzelowa lub astma oskrzelowa pyłkowa.

Duży odsetek pacjentów z zewnętrzną astmą oskrzelową może wykazywać ataki astmy wywoływane przez różne alergeny, takie jak kurz domowy, sierść zwierząt i niektóre pokarmy lub dodatki do żywności, takie jak siarczyny.

Oprócz alergenów ataki astmy mogą być wywoływane przez środki farmakologiczne, takie jak beta-blokery i aspiryna, zanieczyszczenia środowiska, takie jak dwutlenek siarki, utleniacze, wysiłek fizyczny, dym papierosowy i infekcje dróg oddechowych.

Patofizjologia astmy oskrzelowej

Oprócz występowania skurczu oskrzeli, drogi oddechowe pacjenta z astmą oskrzelową mogą być niedrożne przez obrzęk i nadmierne wydzielanie.

Często pacjent z astmą ma gęstą i uporczywą wydzielinę śluzową, która powoduje zatykanie bardziej dystalnych dróg oddechowych.

Brak równomiernej wentylacji płuc powoduje zachwianie równowagi pomiędzy wentylacją a perfuzją (V/Q), co z kolei jest odpowiedzialne za wystąpienie hipoksemii.

Początkowo niedrożność dróg oddechowych utrudnia fazę wydechu, powodując uwięzienie powietrza i postępującą hiperinflację płuc.

Z powodu uwięzienia powietrza, objętość resztkowa zwiększa się kosztem pojemności życiowej.

Połączenie zwiększonego oporu dróg oddechowych i hiperinflacji płuc ostatecznie prowadzi do zwiększonej pracy oddechowej u pacjentów z astmą oskrzelową.

Objawy i oznaki

Astma objawia się w postaci dwóch różnych stadiów (ataku astmy i fazy stacjonarnej), z których każdy charakteryzuje się innymi objawami i oznakami.

Objawy często występujące w fazie stacjonarnej (tj. między atakami) to:

• kaszel, szczególnie w nocy
• duszność (duszność i trudności w oddychaniu);
• poczucie ucisku w klatce piersiowej;
• łatwa męczliwość.

Podczas ataku astmatycznego objawy i oznaki to:

• ciężka duszność (ciężka duszność i trudności w oddychaniu);
• świszczący oddech;
• bardzo intensywne uczucie ucisku w klatce piersiowej;
• kaszel;
• niemożność mówienia (duszność);
• tachypnoe (zwiększona częstość oddechów);
• tachykardia (przyspieszenie akcji serca);
• senność;
• zamieszanie;
• zawroty głowy;
• astenia (brak siły);
• sinica (sine usta i/lub palce);
• omdlenie

Ataki astmatyczne

• występują stosunkowo często;
• nie wydaje się, aby z czasem się poprawiały;
• są gorsze w nocy i we wczesnych godzinach porannych;
• pojawiają się w odpowiedzi na określone zdarzenie, takie jak aktywność fizyczna lub narażenie na substancje uczulające, takie jak kurz lub pyłki.

Diagnoza astmy oskrzelowej

Diagnoza opiera się na wywiadzie, badaniu fizykalnym oraz wykonaniu różnych testów i badań.

Anamneza

Zazwyczaj pacjenci zgłaszający się z atakiem astmy skarżą się na ucisk w klatce piersiowej, trudności w oddychaniu, świszczący oddech i/lub kaszel.

Początek tych objawów może być szybki lub stopniowy.

Gdy objawy pojawiają się szybko, mogą również szybko zniknąć po odpowiednim leczeniu.

Chociaż z historii można wywnioskować pewne wyobrażenie o ciężkości napadu astmy, stopień duszności sam w sobie nie jest wiarygodnym predyktorem nasilenia.

Chociaż obecność duszności i świszczącego oddechu może sugerować astmę oskrzelową, inne stany, takie jak zastoinowa niewydolność serca, zapalenie oskrzeli, zatorowość płucna i niedrożność górnych dróg oddechowych, również mogą wykazywać podobne objawy.

W wielu przypadkach to wiek pacjenta, wywiad chorobowy, badanie przedmiotowe oraz wyniki badań laboratoryjnych i RTG klatki piersiowej potwierdzą podejrzenie diagnostyczne.

Badanie obiektywne

Badanie kliniczne dostarcza ważnych obiektywnych informacji przydatnych w potwierdzeniu diagnozy i ocenie ciężkości niedrożności.

Niewłaściwa ocena stanu klinicznego pacjenta może być śmiertelnym błędem, ponieważ może prowadzić do nieodpowiedniego leczenia i kontroli klinicznej.

Wyniki kliniczne związane z astmą oskrzelową obejmują:

• przyspieszenie oddechu;
• użycie pomocniczych mięśni oddechowych;
• przedłużenie fazy wydechowej;
• zwiększona przednio-tylna średnica klatki piersiowej;
• obecność syków wydechowych;
• obecność wgłębień międzyżebrowych.

O powadze ataku astmatycznego świadczy oczywiste użycie pomocniczych mięśni oddechowych, obecność paradoksalnego tętna, nasilenie tachypnoe oraz obecność syków wdechowych i wydechowych.

Wykorzystanie dodatkowych mięśni oddechowych jest wtórne do hiperinflacji płucnej, która poprzez spłaszczenie przepony powoduje, że wentylacja jest mniej wydajna.

Przedłużenie fazy wydechowej następuje, ponieważ w miarę zablokowania śródpłucnych dróg oddechowych następuje spowolnienie wypływu powietrza z płuc.

Zwiększona przednio-tylna średnica klatki piersiowej występuje w obecności uwięzienia powietrza i hiperinflacji płucnej.

Syczenie jest związane z szybkim przepływem powietrza w zwężonych drogach oddechowych, co powoduje ich drgania.

Retrakcje oddechowe są związane z przerywanym zagłębianiem się skóry otaczającej klatkę piersiową podczas każdego wysiłku wdechowego.

Występują, gdy znaczny spadek ciśnienia śródopłucnowego powoduje, że skóra pokrywająca ścianę klatki piersiowej zapada się do wewnątrz.

Za obniżenie ciśnienia podczas wdechu odpowiada również znaczny spadek ciśnienia wewnątrzopłucnowego (tętno paradoksalne).

Nierzadko można zaobserwować, że pacjent podczas ataku astmy pochyla się do przodu, kładąc ręce lub łokcie na pobliskim stole, ponieważ taka pozycja zapewnia znaczną mechaniczną przewagę mięśni pomocniczych oddychania.

Inne egzaminy

Oprócz rutynowych badań krwi obwodowej przydatne mogą być inne badania i testy, w szczególności prześwietlenia, spirometria, testy prowokacyjne oskrzeli, hemogazoanaliza i testy na wykrycie alergii.

RTG klatki piersiowej jest bardzo przydatne w wykrywaniu powikłań, takich jak zapalenie płuc, niedodma czy odma opłucnowa.

W przypadku braku powikłań na zdjęciu rtg klatki piersiowej zazwyczaj widać hiperinflację pól płucnych dotkniętych procesem astmatycznym.

Podczas ataku astmy zazwyczaj nie jest możliwe wykonanie pełnych testów czynnościowych płuc, jednak wskazane jest wykonanie prostego badania spirometrycznego przy łóżku pacjenta.

Badanie to może w rzeczywistości być przydatne w ocenie stopnia zaawansowania procesu obturacyjnego i odpowiedzi na terapię.

W tym celu powszechnie stosuje się pomiar szczytowego przepływu powietrza i wymuszonej objętości wydechowej w ciągu 1 sekundy (FEV1), a ponadto jest on łatwy do oceny, chyba że pacjent ma ciężką duszność.

Szczytowy przepływ powietrza poniżej 100 l/min lub FEV1 poniżej 1.0 litra sugeruje obecność poważnej przeszkody.

Testy prowokacyjne oskrzeli są przydatne w określaniu stopnia reaktywności dróg oddechowych u pacjentów z objawami typowymi dla astmy oskrzelowej, ale z prawidłowymi wynikami testów czynnościowych płuc.

Metacholina jest związkiem najczęściej stosowanym w testach prowokacyjnych oskrzeli, ponieważ zwiększa napięcie przywspółczulne w mięśniach gładkich dróg oddechowych, powodując skurcz oskrzeli.

Pacjenci z astmą oskrzelową wykazują ponad 20% redukcję FEV1 w odpowiedzi na metacholinę, podczas gdy osoby zdrowe wykazują niewielką odpowiedź lub brak odpowiedzi. Czytaj więcej:

Test prowokacyjny oskrzeli z metacholiną: wykonanie, przygotowanie, zagrożenia

Nadreaktywność oskrzeli: znaczenie, objawy, diagnoza i leczenie

• ABG są niezwykle przydatne do oceny ciężkości napadu astmy, jeśli skurcz oskrzeli jest tak silny, że pacjent nie może wykonać manewru wymuszonego wydechu. Stopień niedotlenienia i
• obecności hiperkapnii są wiarygodnymi wskazówkami w ocenie ciężkości niedrożności dróg oddechowych. Zazwyczaj wartość paCO02 zmniejsza się wraz z początkiem ataku astmatycznego, podczas gdy normalna lub podwyższona wartość paCO02 wskazuje na obecność poważniejszego stopnia niedrożności lub na to, że pacjent zaczyna odczuwać zmęczenie oddechowe. Dodatkowe oznaki zmęczenia to przyspieszony oddech, obfite pocenie się, paradoksalny oddech brzuszny, zaburzenia czucia i zmniejszony szczytowy przepływ powietrza. Paradoksalne oddychanie brzuszne jest obserwowane jako ruch ściany jamy brzusznej do wewnątrz podczas wdechu i wiąże się z pojawieniem się zmęczenia przeponą. Czytaj więcej: Analiza krwi tętniczej: procedura, interpretacja, czy to bolesne?

Znaczenie szybkiej diagnozy

Ważnym celem oceny ostrego napadu astmy jest skuteczność badania klinicznego.

Jest to zawsze ważne w medycynie, a tym bardziej w przypadku astmy: wielu pacjentów z astmą wymaga natychmiastowego leczenia, więc doświadczony lekarz będzie tym, który będzie w stanie przeprowadzić skuteczną i szybką ocenę, bez dalszego opóźniania rozpoczęcia leczenia. terapia.

Istotną częścią oceny napadu astmy jest również unikanie stosowania zbędnych narzędzi diagnostycznych, zwłaszcza gdy pacjent bardzo cierpi: pozwala to na wcześniejsze rozpoczęcie leczenia, unikanie kosztów zarówno dla pacjenta, jak i NHS oraz unikanie inwazyjnych i ryzykownych badań, takich jak bronchoskopia.

Leczenie

Leczenie wstępne powinno być ukierunkowane na uzyskanie odpowiedniego dotlenienia, zapewnienie rozszerzenia oskrzeli i zmniejszenie stanu zapalnego dróg oddechowych.

U większości pacjentów z ostrym atakiem astmy rozwija się hipoksemia wtórna do braku równowagi V/Q.

W niektórych przypadkach hipoksemia będzie na tyle ciężka, że ​​zagraża życiu, ale prawie zawsze można ją skorygować za pomocą odpowiedniej tlenoterapii.

W celu rozszerzenia oskrzeli i zmniejszenia zapalenia dróg oddechowych można zastosować wiele leków, takich jak beta2-stymulanty, ksantyny, parasympatykolityki i steroidy.

W większości łagodnych przypadków skurcz oskrzeli można odwrócić, stosując stymulanty beta2-adrenergiczne podawane w aerozolu.

Wziewne beta-agonistyczne leki rozszerzające oskrzela mają następujące zalety w porównaniu z doustnymi lekami rozszerzającymi oskrzela: szybszy początek działania klinicznego, mniejsze wymagania dotyczące dawkowania, mniejsza częstość występowania ogólnoustrojowych działań niepożądanych i lepsza ochrona dróg oddechowych przed związkami drażniącymi.

Najpopularniejszym sposobem podawania leków rozszerzających oskrzela jest stosowanie inhalatorów wstępnie dozowanych (MDI), które są popularne właśnie dlatego, że są łatwe w użyciu.

Z kolei leczenie rozszerzające oskrzela w aerozolu za pomocą nebulizatorów o małej objętości (SVN) jest przydatne u tych pacjentów, którzy nie mogą korzystać z MDI.

Leczenie SVN jest najczęściej przepisywane co 4-6 godzin, ale podczas ciężkiego przełomu oskrzelowo-skurczowego można je podawać częściej, chociaż pod ścisłą kontrolą.

Wreszcie, ciągła nebulizacja rozszerzająca oskrzela może okazać się przydatna, jeśli chory na astmę nie reaguje na konwencjonalne leczenie i jest bliski niewydolności oddechowej.

Terapia doustną lub dożylną teofiliną jest wskazana u pacjentów, którzy nie reagują na leczenie beta-agonistami w aerozolu lub gdy napad astmy jest ciężki.

Podczas ciężkiego ostrego napadu astmy, jeśli pacjent nie reaguje odpowiednio na beta-agonistów i dożylną teofilinę, można łączyć dożylne kortykosteroidy.

Działanie przeciwzapalne tego ostatniego może jednak potrwać kilka godzin, aby w pełni zamanifestować się, więc w razie potrzeby leczenie należy rozpocząć tak szybko, jak to możliwe.

Ponadto, jeśli konwencjonalne leki rozszerzające oskrzela nie przynoszą pożądanego efektu, można rozpocząć leczenie bromkiem ipratropium.

Lekarz powinien również unikać podawania pacjentom niektórych leków z ostrym atakiem astmy.

Środki uspokajające mogą w rzeczywistości wywołać niewydolność oddechową i powinny być stosowane tylko wtedy, gdy pacjent jest zaintubowany i wentylowany mechanicznie. Wziewne kortykosteroidy, acetylocysteina, kromoglikan sodu i aerozole zawierające substancje o dużej gęstości mogą nasilać skurcz oskrzeli, ponieważ podrażniają drogi oddechowe.

Inne cele leczenia obejmują leczenie infekcji dróg oddechowych, mukolizę i odpowiednie nawodnienie.

Nawodnienie poprawia stan układu oddechowego pacjenta poprzez zachęcanie do uwalniania wydzieliny.

Do korzystnych objawów rokowniczych należą poprawa parametrów życiowych, pa02, osłuchiwanie płuc, mechanika czuciowa i oddechowa.

Ponieważ każdy z tych parametrów rozpatrywanych osobno może być mylący, zawsze najlepiej jest oceniać kilka parametrów jednocześnie, aby uzyskać dokładniejszy obraz odpowiedzi pacjenta na obecną terapię.

W przypadku zmęczenia pacjenta pomimo leczenia wymagana jest wentylacja mechaniczna.

Decyzja o zaintubowaniu i wentylacji pacjenta może być trudna, zwłaszcza gdy wyniki gazometrii są niejednoznaczne.

W takim przypadku połączone wykorzystanie wyników klinicznych, danych hemogazanalitycznych i wartości przepływu szczytowego opisanych powyżej oraz w przypadku klinicznym poniżej zapewni najbardziej wiarygodne dane do oceny potrzeby wentylacji mechanicznej.

Ostatecznym celem leczenia astmy jest zapobieganie lub przynajmniej zmniejszenie liczby przyszłych ataków poprzez zmniejszenie poziomu reaktywności dróg oddechowych.

W związku z tym po przejściu ostrego epizodu i wyzdrowieniu pacjenta konieczna jest ocena ciężkości leżącej u podłoża patologii astmatycznej.

Można to zrobić poprzez staranne zebranie anamnestyczne, testy funkcji układu oddechowego oraz, w wybranych przypadkach, testy prowokacyjne.

Te ostatnie są szczególnie przydatne w ocenie pacjentów z podejrzeniem zawodowej astmy oskrzelowej

Szczególnie przydatna w umożliwieniu pacjentowi prowadzenia aktywnego, samodzielnego trybu życia jest edukacja, która polega na unikaniu czynników drażniących, stosowaniu odpowiednich leków i unikaniu ich skutków ubocznych.

W związku z tym aktualne międzynarodowe wytyczne dotyczące leczenia astmy określają kortykosteroidy wziewne jako kamień węgielny terapeutycznego podejścia do astmy.

Wytyczne te wykazują tendencję do zastrzegania stosowania „krótko działających” stymulantów beta2 do podawania w miarę potrzeb, unikając ich ciągłego stosowania; w rzeczywistości, chociaż to podejście może być wystarczające do kontrolowania choroby astmatycznej w jej łagodnych-przerywanych postaciach, w łagodnych-trwałych postaciach, umiarkowanie-ciężkich postaciach konieczne jest połączenie regularnego podawania kortykosteroidów jako terapii podtrzymującej.

Staranne zastosowanie tego protokołu leczenia w leczeniu podtrzymującym nie tylko zmniejsza nasilenie objawów astmy, ale także pozwala pacjentowi poprawić jakość życia; w ten sposób osiąga się jeden z najważniejszych celów w leczeniu odwracalnego zapalenia oskrzeli.

Długo działające wziewne stymulanty beta2, takie jak salmeterol, które wywierają działanie rozszerzające oskrzela przez co najmniej 12 godzin, szczególnie dobrze nadają się do towarzyszących steroidom terapii podtrzymującej; efekt ten jest znacznie dłuższy niż krótko działających wziewnych beta2-stymulantów, takich jak salbutamol, które charakteryzują się czasem działania zaledwie 4-6 godzin.

Długodziałające beta2-stymulanty są elektywnym wskazaniem w przedłużonym objawowym leczeniu stanów skurczowych oskrzeli, gdzie zapewniają skuteczną kontrolę objawów w ciągu dnia i nocy oraz lepszą ochronę przed objawami wywołanymi wysiłkiem fizycznym.

Ich regularne stosowanie sprawia również, że mniej konieczne jest uciekanie się do „krótko działających” beta2-stymulantów, które mimo to zachowują swoją terapeutyczną rolę w leczeniu ostrego epizodu.

Wreszcie, zastosowanie kromoglikanu sodu pomaga stabilizować komórki tuczne, aby zapobiec uwalnianiu przez nie substancji o działaniu farmakologicznym, takich jak histamina, która w rzeczywistości może powodować skurcz oskrzeli.

Szkolenie pacjenta w zakresie korzystania z urządzeń do oceny przepływu szczytowego (autonomiczne monitorowanie stopnia niedrożności dróg oddechowych) może być pomocne w zorientowaniu się, kiedy należy zwiększyć przyjmowanie leków i zasięgnąć porady lekarskiej.

Czytaj także:

Emergency Live jeszcze bardziej…Live: Pobierz nową darmową aplikację swojej gazety na iOS i Androida

Terapia tlenowo-ozonem: dla jakich patologii jest wskazana?

Tlen hiperbaryczny w procesie gojenia ran

Zakrzepica żylna: od objawów do nowych leków

Dostęp dożylny przedszpitalny i resuscytacja płynowa w ciężkiej posocznicy: obserwacyjne badanie kohortowe

Co to jest kaniulacja dożylna (IV)? 15 kroków procedury

Kaniula nosowa do terapii tlenowej: co to jest, jak jest wykonana, kiedy jej używać

Rozedma płuc: co to jest i jak ją leczyć. Rola palenia i znaczenie rzucenia palenia

Rozedma płuc: przyczyny, objawy, diagnoza, testy, leczenie

Źródło:

Medycyna online