Trwały drenaż kończyny dolnej u pacjenta po urazie pediatrycznym: 7-letni mężczyzna z astmą w wywiadzie doznał licznych obrażeń w wypadku samochodowym, w tym zwichnięcia lewego biodra, złamania lewej kości udowej, złamania kości promieniowej lewej, złamania wieloodłamowego ściana boczna oczodołu prawej, krwotok pozagałkowy prawy oraz złamanie tylnej ściany prawej zatoki szczękowej bez przemieszczenia

Drenaż u pediatrycznego pacjenta urazowego, przedstawienie opisu przypadku

Po 7 dniach przeszedł zamkniętą redukcję zwichnięcia lewego stawu biodrowego, stabilizację zewnętrzną złamania lewej kości udowej oraz zamkniętą redukcję i odlew złamania kości promieniowej lewej z usunięciem stabilizatora zewnętrznego i płytką podmięśniową lewej kości udowej.

Początkowo był nieobecny w obserwacji, aż pielęgniarka odwiedzająca, opiekująca się jego matką, zauważyła, że ​​jego rana lewej kości udowej drenuje.

Podczas wizyty ortopedycznej 4 miesiące po wypadku, jego badanie fizykalne wykazało obecność ropnej cieczy w jednym z nacięć na lewym bocznym udzie.

Reszta jego badania fizykalnego była w normie i został przyjęty do szpitala na dalszą diagnostykę.

Kolekcja ropna była aspirowana i ostatecznie była kulturowo negatywna.

Zdjęcie rentgenowskie lewej kości udowej wykazało obfite kalusy w miejscach złamań.

Jego parametry życiowe obejmowały temperaturę 36.9°C, puls 118 uderzeń/min, ciśnienie krwi 105/47 mm Hg, częstość oddechów 20 oddechów/min i 100% wysycenie tlenem w otaczającym powietrzu.

Jego badania laboratoryjne przy przyjęciu to: liczba białych krwinek 14.9 × 1000/μl (zakres referencyjny 4.0–15.0 × 1000/μl) z 69.9% neutrofilami (zakres referencyjny 26.0%–77.0%), 17.3% limfocyty (zakres referencyjny 12.0% –60.0%), 8.9% monocyty (zakres referencyjny 3.0%–14.0%), 3% eozynofile (zakres referencyjny 0.0%–10.0%), 0.2% bazofile (zakres referencyjny 0.0%–4.0%) i 0.7% niedojrzałych granulocytów (zakres referencyjny zakres 0.0%–3.0%, wysoka czułość białka C-reaktywnego (CRP) 39 mg/L (zakres referencyjny <1.0 mg/L) i szybkość sedymentacji erytrocytów (OB) 78 mm/h (zakres referencyjny 0–20 mm/h).

Następnego dnia został przewieziony na salę operacyjną (OR), gdzie zidentyfikowano 2 obszary ropy w najbardziej dystalnym nacięciu i szlak zatokowy za kością udową i na wcześniej umieszczoną metalową płytkę.

Obszar został wypłukany, sprzęt usunięty, a on zaczął empirycznie na oksacylinie.

Hodowle bakterii tlenowych i beztlenowych były ujemne, z wyjątkiem 2 różnych izolatów koagulazo-ujemnych gronkowców, które nie zostały odzyskane z płytek, ale rosły tylko z bulionu tioglikolowego po 4 dniach, co sugeruje niski poziom bakterii.

Zmieniono go z oksacyliny na wankomycynę 15 mg/kg/dawkę co 8 godzin, co dało początkowy poziom minimalny 6.8 μg/ml.

Po usunięciu opatrunku spica 5 dni po operacji, w środkowej lewej bocznej kości udowej zauważono nowy powierzchowny wyciek ropny, który wymagał ponownego wypłukania.

Kontynuował leczenie wankomycyną, którą dostosowywano do 15 mg/kg/dawkę co 6 godzin, aby utrzymać minimalne wartości między 15 a 20 μg/ml, z maksymalnym poziomem minimalnym 19.6 μg/ml.

Dwadzieścia dwa dni później usunięto szwy i ponownie stwierdzono ropny drenaż w dolnym i środkowym miejscu nacięcia lewego bocznego uda

Obrazowanie metodą rezonansu magnetycznego (MRI) wykazało kilka cienkich odcinków rozciągających się od kości udowej do skóry, oprócz rozlanych obszarów szpiku kostnego, przylegającej tkanki miękkiej i obrzęku mięśni, a także przewlekłej reakcji okostnej (ryc. 1B).

Co ciekawe, wszystkie jego markery stanu zapalnego uległy zmniejszeniu (CRP 5.3 mg/l, ESR 25 mm/h i WBC 8.4 × 1000/μl).

Hodowle pobrane podczas trzeciego nacięcia i drenażu w sali operacyjnej ujawniły diagnozę.

Sto pięćdziesiąt dwa dni po początkowym urazowym MVA, pacjenta zabrano do trzeciego nacięcia i drenażu, gdzie w pierwotnych miejscach nacięcia oraz pod pasmem biodrowo-piszczelowym i częściami mięśnia obszernego bocznego, które wymagały oczyszczenia, znaleziono ropę.

Do barwienia i hodowli pobrano kilka biopsji kości i posiewów ropnego płynu z kości.

Barwy były negatywne dla drobnoustrojów bakteryjnych, grzybiczych i kwasoopornych.

Jedna z 3 hodowli ropy wyhodowała 3 jednostki tworzące kolonie Clostridioides difficile po inkubacji beztlenowej przez 3 dni.

Zostało to zidentyfikowane za pomocą spektrometrii mas z desorpcją/jonizacją laserową wspomaganą matrycą w czasie przelotu przy użyciu diagnostycznej bazy danych spektrometrii masowej Vitek (bioMérieux) in vitro.

Hodowle bakteryjne, grzybicze i kwasooporne prątków kości pozostały sterylne, a test molekularny na prątki niegruźlicze był ujemny.

Biopsje kości z dystalnej i środkowej lewej kości udowej wykazały przewlekłe zapalenie kości i szpiku.

Powtórzony MRI 7 dni później, ujawnił zwiększony obszar niewzmacniający się w dystalnym odcinku szpiku udowego związany z materiałem martwiczym w porównaniu z materiałem ropnym, który komunikował się z kanałem wzmacniającym płyn w kierunku skóry i zamaskowanym fragmentem korowym kości w środkowej i dalszej części kości udowej.

Pomimo kontynuacji leczenia wankomycyną i.v., jego markery stanu zapalnego wzrosły: WBC 10.9 × 1000/μl, CRP 42.8 mg/l i ESR 59 mm/h.

Na sali operacyjnej oczyszczono zatokę w dystalnej części górnego nacięcia i zauważono, że ropa spływa do ropnia podokostnowego.

Empiryczny metronidazol rozpoczęto ze względu na wcześniejszą dodatnią hodowlę na C. difficile i kontynuowano wankomycynę.

Trzy z 4 hodowli tkankowych wyhodowały C. difficile po inkubacji beztlenowej. Wankomycynę odstawiono po braku poprawy po 6 tygodniach leczenia.

Kontrolny rezonans magnetyczny lewej kości udowej 21 dni po ostatniej interwencji OR ponownie zademonstrował przewlekłe zapalenie kości i szpiku z uporczywym drenażem przetok, ale bez progresji lub nowych wyników

Jego markerami stanu zapalnego były: WBC 6.2 × 1000/μL, CRP 0.3 mg/L i ESR 8 mm/h.

Ukończył 3 tygodnie dożylnej terapii metronidazolem i przeszedł na terapię doustną 188 dni po początkowym urazie.

Pozostaje na doustnym metronidazolu w przewlekłym zapaleniu kości i szpiku.

Podczas ostatniej wizyty kontrolnej jego badanie fizykalne wykazało brak dalszego ropnego drenażu z bocznych nacięć uda.

Nadal miał lekko podwyższone ESR 25 mm/h, ale normalne CRP 0.3 mg/l.

Planowane jest usunięcie sekwestrum z wydłużeniem nóg.

Persistent_Leg_Drainage_in_a_Pediatric_Trauma.27 drenaggio traumatizzato pediatryczne

Czytaj także:

Opaska uciskowa czy nie? Dwóch ekspertów ortopedów mówi o całkowitej wymianie kolana

MEDEVAC we Włoszech, główne powikłania i zabiegi w transporcie pacjentów w stanie krytycznym?

Przenośna sterylna butelka z próżnią wstępną do drenażu zamkniętych ran

Źródło:

Howard, Ashley TAK^*; Rychalsky, Michelle R. PharmD^†; Murray, Thomas S. MD, PhD^*