W porównaniu z populacją osób niebędących w ciąży, zaburzenia rytmu serca występują w ciąży rzadko, z częstością około 1.2 na 1000 ciężarnych. Mogą jednak negatywnie wpłynąć na zdrowie zarówno matki, jak i dziecka, zwłaszcza jeśli prowadzą do hipoperfuzji.

Dlatego ważne jest natychmiastowe zajęcie się nimi. Ponadto ważne jest, aby zrozumieć, że leczenie arytmii w ciąży może się znacznie różnić od leczenia pacjentki niebędącej w ciąży ze względu na potencjalne skutki leków przeciwarytmicznych i terapii elektrycznej z sedacją. Jest to zatem krótki przegląd oceny i postępowania z ciężarną pacjentką, która może zgłosić się na oddział ratunkowy z tachyarytmią. Patologiczna bradykardia występuje bardzo rzadko w ciąży i nie zostanie omówiona w tym artykule.

 

Postępowanie w zaburzeniach rytmu serca w czasie ciąży: trzy przypadki

Sprawa 1: 37-letnia kobieta G1P0 w około 17 tygodniu ciąży zgłosiła się na oddział ratunkowy (SOR) z główną dolegliwością przyspieszonego bicia serca. Zaprzecza jakiejkolwiek historii medycznej. Jej tętno wynosi 180 uderzeń na minutę (bpm), ale poza tym jej parametry życiowe mieszczą się w normalnych granicach. Zaprzecza bólowi w klatce piersiowej. Jej elektrokardiogram (EKG) pokazano poniżej:

Sprawa 2:  Starsza od 21 kobieta G1P0 w wieku około ciąż 16 ciąży z głównym zarzutem omdlenia. Przybywa na salę lekarską ze skargą na oszołomienie, ale jest czujna i zorientowana i zdolna do rozmowy. Ona skarży się na łagodny ból w klatce piersiowej. Jej tętno wynosi 160 bpm, a jej ciśnienie krwi wynosi 85 / 60 mmHg. Pozostałe objawy życiowe są w normalnych granicach.

Sprawa 3: Roczna kobieta w wieku 40 - G4P3 w wieku około 12 - prezentuje się po palpitacjach przez ostatnie kilka dni. Zaprzecza bólowi w klatce piersiowej, omdleniu lub duszności. Zaprzecza istniejącej historii medycznej i zaprzecza przyjmowaniu jakichkolwiek leków. Jej początkowe tętno wynosi 165 bpm (nieregularne), a jej ciśnienie krwi wynosi 130 / 80 mmHg. Jej EKG pokazano w następujący sposób:

 

 

Fizjologia ogólna: krótki przegląd

Arytmie w ciąży mogą być spowodowane wieloma przyczynami, w tym wrodzoną chorobą serca, kanałopatiami i innymi strukturalnymi chorobami serca. Przykłady obejmują chorobę Wolffa Parkinsona White'a, nadciśnienie płucne, zespół Marfana z rozszerzonym korzeniem aorty, arytmogenną dysplazję prawej komory, a nawet chorobę wieńcową.

Mogą być również spowodowane przyczynami, które często występują u pacjentek niebędących w ciąży, takimi jak idiopatia, infekcja / posocznica, zaburzenia elektrolitów, leki, toksyny, zator płucny i nadczynność tarczycy. Podobnie jak w populacji ogólnej, te przyczyny również należy wziąć pod uwagę podczas oceny przyczyny arytmii.

U niektórych ciężarnych arytmia może nawracać z powodu wcześniej zdiagnozowanej choroby serca lub pierwszej prezentacji. Ze względu na liczne zmiany fizjologiczne i obciążenia układu sercowo-naczyniowego ciąża może wywołać arytmie u niektórych kobiet z nierozpoznanymi strukturalnymi chorobami serca.

Ponadto u kobiet z rozpoznanymi tachyarytmiami ciąża może powodować zwiększone ryzyko nawrotu lub pogorszenia arytmii. Oprócz wywiadu rodzinnego z nagłą lub niewyjaśnioną śmiercią należy zebrać dokładny wywiad rodzinny i osobisty dotyczący strukturalnej choroby serca.

Kołatanie serca jest zazwyczaj łagodne, a arytmia zagrażająca życiu jest rzadka u ciężarnych, ale ocena poważniejszej arytmii jest zawsze konieczna z punktu widzenia medycyny ratunkowej. Jak już wspomniano, ważna jest ocena przyczyn odwracalnych, takich jak infekcja, nadczynność tarczycy i toksyny. Jednakże, jeśli nie można znaleźć żadnej zasadniczej przyczyny i / lub pacjent jest niestabilny, uzasadnione jest zarządzanie medyczne i / lub elektryczne.

 

Niestabilne rytmy

U każdego niestabilnego pacjenta American Heart Association (AHA) wydaje następujące zalecenia (wszystkie zalecenia Poziomu C - opinia konsensusu ekspertów, studia przypadku lub standard opieki):

(a) Umieść pacjenta w pozycji leżącej z lewej strony, aby złagodzić kompresję aortokową.

(b) Zaaplikuj 100% tlenu przez maskę twarzową w celu leczenia i zapobiegania hipoksemii.

(c) Najlepiej, aby dostęp dożylny (IV) był umiejscowiony powyżej przepony, aby zapewnić odpowiednią dystrybucję leków do krążenia (nie zakłócać macicy grawitacyjnej)

(d) Ocenić wszystkie podstawowe przyczyny objawów pacjenta.

Jednak podobnie jak u nieciężarnych pacjentek z niestabilną tachykardią powodującą zaburzenia hemodynamiczne, wskazana jest kardiowersja z natychmiastowym prądem stałym (DC). Ogólnie stwierdzono, że kardiowersja DC jest bezpieczna we wszystkich trymestrach ciąży, ale wiąże się z niewielkim ryzykiem wywołania arytmii płodu. Dlatego zdecydowanie zaleca się, aby w miarę możliwości kardiowersję wykonywać z równoczesnym monitorowaniem płodu i możliwością pilnego cięcia cesarskiego (cesarskie cięcie). Kobiety w późniejszych stadiach ciąży powinny mieć miednicę przechyloną w lewo, aby złagodzić ucisk na żyłę główną, jednak poza tym proces, w tym dozowanie prądu, jest taki sam jak u kobiet niebędących w ciąży. Wyższe dawki energii (do 360J) w przypadkach opornych nadal pozostają bezpieczne zarówno dla matki, jak i dla płodu.

 

Opcje leków uspokajających (do kardiowersji)

Ten artykuł również nie jest przeglądem bezpiecznej sedacji w ciąży. Jednak niektóre doskonałe artykuły dotyczące sedacji w ciąży to:

Neuman G, Koren G. RZECDY MATERIALSKIE: Bezpieczeństwo zabiegowej sedacji w czasie ciąży. J Obstet Gynaecol Can 2013; 35 (2): 168-73.

Shergill AK, Ben-Menachem T, Chandrasekhara V, i in. Wytyczne dotyczące endoskopii u kobiet w ciąży i karmiących. Gastrointest Endosc. 2012; 76 (1): 18-24.

 

Stabilne tachyarytmie

Większość zaburzeń rytmu podczas ciąży jest stabilna i może być leczona zachowawczo. Należy rozważyć leczenie farmakologiczne u pacjentów z objawami i / lub tachyarytmią, które mogą prowadzić do ujemnych powikłań hemodynamicznych lub fizjologicznych. Oczywiście każdy znaczący ostry kompromis hemodynamiczny powinien skłonić dostawcę do rozważenia kardiowersji, jak wspomniano w powyższej sekcji.

Ponadto, jak wcześniej omówiono, należy przeprowadzić dokładną historię i badania fizyczne, aby wykluczyć wszelkie odwracalne przyczyny arytmii, takie jak zatorowość płucna, nadczynność tarczycy, krwotok lub infekcje. Istotne znaczenie ma również historia wcześniejszych epizodów i / lub historii strukturalnych chorób serca. Po wykluczeniu przyczyn odwracalnych i uzyskaniu dokładnej historii można rozważyć pierwotną stabilną arytmię wymagającą terapii lekowej.

Ryzyko związane z jakimkolwiek lekiem dla matki i płodu należy ocenić przed podaniem. Większość leków przeciwarytmicznych nie była systematycznie badana u kobiet w ciąży, dlatego wszystkie należy postrzegać jako potencjalnie szkodliwe w ciąży.

Większość z tych leków jest oznaczona jako kategoria C Agencji ds.Żywności i Leków (FDA), z wyjątkiem amiodaronu i atenololu, które są oznaczone jako kategoria D.W ramach przeglądu kategoria C oznacza, że ​​nie można wykluczyć ryzyka i każdy lek z kategorii C powinien być stosować tylko wtedy, gdy potencjalne korzyści przewyższają potencjalne ryzyko dla płodu. Kategoria D oznacza, że ​​istnieją dowody na ryzyko. Lek ten może przynosić korzyści, ale pacjenci powinni być poinformowani o wszystkich zagrożeniach związanych z lekiem przed jego podaniem.

Należy zauważyć, że od czerwca 2015 r. FDA zapoczątkowała zmianę w oznaczaniu kategorii ciąży i że stosowanie liter zostanie wycofane. Zamiast listów zostanie podane podsumowanie narracyjne oparte na ryzyku związanym z każdym lekiem.

Wszystkie leki przesłane do FDA po 30 czerwca 2015 r. Będą miały natychmiastowe zastosowanie w nowym formacie, a wszelkie wcześniejsze leki na receptę zatwierdzone po czerwcu 2001 r. Będą miały nowe etykiety w ciągu 3-5 lat. Obecnie większość z tych leków przeciwarytmicznych jest nadal oznaczona starą kategorią literową, ale mogą one ulec zmianie w przyszłości.

Ryzyko teratogenne jest również najwyższe w pierwszych ośmiu tygodniach od zapłodnienia, dlatego szczególnie ostrożnie należy rozważyć kobiety we wczesnej ciąży, które otrzymują terapię lekową (18). Nie oznacza to, że nie ma ryzyka na innych etapach ciąży, ale ryzyko dla płodu jest znacznie zmniejszone po pierwszych ośmiu tygodniach.

Na koniec należy pamiętać, że wiele fizjologicznych zmian ciąży wpłynie na metabolizm leku. Niektóre z tych zmian obejmują zwiększoną objętość osocza, zmniejszenie ilości białek osocza, zmiany w klirensie nerkowym leków i zmienioną absorpcję w przewodzie pokarmowym. Poziom progesteronu również wzrasta, co może wpływać na metabolizm wątrobowy. Zatem podawanie tej dawki najmniejszej skutecznej dawki leku jest rozważne w tej populacji pacjentów.

 

wnioski

Chociaż istnieje kilka różnic, postępowanie w przypadku tachykardowych zaburzeń rytmu u kobiet w ciąży jest dość podobne do pacjentów nie będących w ciąży. Kardiowersję DC należy zawsze wykonywać u pacjentów z niestabilnością hemodynamiczną. W stajni możliwa jest farmakologiczna kardiowersja arytmii nadkomorowych i komorowych cierpliwy. Żadne leki nie są całkowicie bezpieczne w ciąży, ale większość ma kategorię C w czasie ciąży i jeśli korzyści przewyższają ryzyko, można podać lek.  Amiodaron i atenolol to dwa leki, których należy unikać u ciężarnej, zwłaszcza w pierwszym trymestrze ciąży. Kontrola częstości z beta-blokerami lub blokerami kanałów wapniowych jest opcją u pacjentów z tachykardiami nadkomorowymi, którzy nie są bezpośrednimi kandydatami do kardiowersji. Ryzyko udaru mózgu należy nadal uwzględniać, a ryzyko należy leczyć u pacjentów z LMWH lub antagoniści witaminy K (tylko w 2^nd i 3^rd trymestrze, a nie w ostatnim miesiącu ciąży). Wreszcie, ścisłe monitorowanie czynności serca zarówno matki, jak i płodu oraz dostępność sekcji C w nagłych wypadkach powinny być dostępne, gdy wskazane jest leczenie lub kardiowersja. Wreszcie, ale co ważne, konsultacje w zakresie położnictwa i kardiologii jest rozważny, gdy pacjentka w ciąży z nieprawidłową arytmią tachykardową prezentuje się w trakcie ED.

 

Rozdzielczość przypadku

Sprawa 1: Pacjent w tym przypadku ma nowy początek AVNRT. Jej elektrolity są w normie, czynność tarczycy jest prawidłowa, a wyniki badań infekcji są ujemne. Ponieważ jej parametry życiowe są stabilne i zaprzecza bólowi w klatce piersiowej, adenozyna 6mg IV push jest podawany. Jej rytm powraca do normalnego rytmu zatokowego i zostaje wypisana do domu z bliską kardiologią i położnictwem.

Case 2: Ten pacjent ma niestabilny częstoskurcz komorowy, jest natychmiast kardiowertowany prądem stałym. Stwierdzono ostatecznie, że ma on tachykardię prawego kanału komorowego (RV). Przeprowadzono konsultacje z położnictwem i kardiologią, a pacjent został przyjęty do monitorowania czynności serca u matki i płodu. W końcu została wypisana z beta-blokerem do profilaktyki i kardiologii.

 Sprawa 3: Ostatni pacjent ma migotanie przedsionków z szybką odpowiedzią komorową. Jej leczenie infekcji jest również ujemne, a testy czynności tarczycy i elektrolity są prawidłowe. Ponieważ jej objawy występowały od kilku dni, wybrano kontrolę częstości. Metoprolol została podana i uzyskała odpowiednią kontrolę częstości. Została przyjęta na echo przezprzełykowe przed kardiowersją i ostatecznie została przywrócona do normalnego rytmu zatokowego.

 

ŹRÓDŁO