Intubacja dotchawicza: kiedy, jak i dlaczego tworzyć sztuczne drogi oddechowe dla pacjenta
Intubacja dotchawicza polega na wprowadzeniu elastycznej rurki do tchawicy przez struny głosowe, aby umożliwić osobie, która nie jest w stanie oddychać, oddychanie i ochronę dróg oddechowych przed wdychaniem materiału żołądkowego
Większość pacjentów wymagających sztucznych dróg oddechowych można leczyć za pomocą intubacji dotchawiczej
- Dotchawicza (rurka wprowadzana przez usta)
- Nosotchawicza (rurka wprowadzana przez nos)
W większości przypadków preferuje się intubację dotchawiczą niż nosowo-tchawiczą i przeprowadza się ją za pomocą bezpośredniej laryngoskopii lub wideolaryngoskopii.
Intubacja dotchawicza jest preferowana w przypadku bezdechu i pacjentów w stanie krytycznym, ponieważ zwykle można ją wykonać szybciej niż intubację nosowo-tchawiczą, która jest zarezerwowana dla pacjentów czujnych, oddychających spontanicznie lub w sytuacjach, w których należy unikać podawania doustnego.
Krwawienie z nosa jest poważnym powikłaniem intubacji nosowo-gardłowej. Obecność krwi w drogach oddechowych może zasłaniać obraz laryngoskopowy i utrudniać intubację.
Przed intubacją dotchawiczą
Zawsze wskazane są manewry mające na celu udrożnienie dróg oddechowych oraz wentylację i natlenienie pacjenta przed intubacją dotchawiczą.
Po podjęciu decyzji o intubacji czynności przygotowawcze są następujące
- Prawidłowe ułożenie pacjenta (patrz rysunek Głowa i szyja pozycjonowanie do udrożnienia dróg oddechowych)
- Wentylacja za pomocą 100% tlenu
- Przygotowanie niezbędnych sprzęt (w tym urządzenia ssące)
- Czasami leki
Wentylacja 100% tlenem usuwa azot u zdrowych pacjentów i znacznie wydłuża bezpieczny czas bezdechu (efekt jest mniejszy u pacjentów z ciężkimi zaburzeniami krążenia i płuc).
Strategie przewidywania trudnej laryngoskopii (np. Punktacja Mallampatiego, odległość tarczyca-podpora) mają ograniczoną wartość w nagłych przypadkach.
Ratownicy powinni być zawsze przygotowani do zastosowania alternatywnej techniki (np. Maski krtaniowej, wentylacji przez maskę z zastawkami, chirurgii dróg oddechowych), jeśli laryngoskopia zakończy się niepowodzeniem.
Czytaj także: Tracheostomia podczas intubacji u pacjentów z COVID-19: ankieta dotycząca aktualnej praktyki klinicznej
Podczas zatrzymania krążenia nie należy przerywać uciśnięć klatki piersiowej w celu podjęcia próby intubacji dotchawiczej
Jeśli ratownicy nie mogą intubować podczas wykonywania uciśnięć klatki piersiowej (lub podczas krótkiej przerwy, która występuje podczas zmiany ratowników uciskających), należy zastosować alternatywną technikę udrażniania dróg oddechowych.
Należy zapewnić natychmiastową możliwość odsysania za pomocą sztywnego narzędzia, którego końcówka sięga aż do migdałków, aby usunąć wydzielinę i inny materiał z dróg oddechowych.
Przed i podczas intubacji sugerowano ucisk na odcinku szyjki macicy w odcinku przednim (manewr Sellicka), aby uniknąć biernej niedomykalności.
Jednak ten manewr może być mniej skuteczny niż wcześniej sądzono i może utrudniać wizualizację krtani podczas laryngoskopii.
Leki ułatwiające intubację, w tym środki uspokajające, zwiotczające mięśnie, a czasem leki wagolityczne, są zwykle podawane pacjentom przytomnym lub półprzytomnym przed laryngoskopią.
Wybór i przygotowanie rurki do intubacji dotchawiczej
Większość dorosłych akceptuje rurkę o średnicy wewnętrznej ≥ 8 mm; te rurki są lepsze od mniejszych, ponieważ one
- Mają mniejszy opór dla przepływu powietrza (zmniejszając pracę oddychania)
- Ułatw aspirację wydzielin
- Umożliwić przejście bronchoskopu
- Może być pomocny w zatrzymywaniu wentylacji mechanicznej
W przypadku niemowląt i dzieci w wieku ≥ 1 roku rozmiar rurki bez mankietu oblicza się według wzoru (wiek pacjenta + 16 lat) / 4; dlatego 4-letni pacjent powinien otrzymać rurkę dotchawiczą (4 + 16) / 4 = 5 mm.
Rozmiar probówki sugerowany przez ten wzór należy zmniejszyć o 0.5 (rozmiar 1 probówki), jeśli używana jest probówka z kubkiem.
Tablice referencyjne lub urządzenia, takie jak dziecięca taśma ratunkowa Broselow lub Pedi-Wheel, mogą szybko zidentyfikować odpowiednio dobrane łyżki laryngoskopowe i rurki dotchawicze dla niemowląt i dzieci.
W przypadku dorosłych (a czasem dzieci) należy umieścić sztywny mandryn w rurce, uważając, aby trzpień zatrzymał się 1-2 cm przed dalszym końcem rurki dotchawiczej, tak aby końcówka rurki pozostała miękka.
Następnie należy użyć trzpienia, aby wyprostować rurkę do początku dystalnego mankietu; od tego miejsca rura jest wyginana do góry o około 35 ° w kształt kija hokejowego.
Ta szczególna morfologia ułatwia umieszczenie rurki i pozwala uniknąć zasłaniania przez ratownika widoku strun głosowych podczas przejścia przez rurkę.
Rutynowe napełnianie dystalnego mankietu rurki dotchawiczej powietrzem do kontroli balonu nie jest konieczne; jeśli stosuje się tę technikę, należy zachować ostrożność, aby usunąć całe powietrze przed włożeniem rurki.
Czytaj także: Aktualizacje dotyczące intubacji w trybie szybkiej sekwencji z australijskiego HEMS
Technika pozycjonowania do intubacji dotchawiczej
Ważna jest pomyślna intubacja przy pierwszej próbie.
Powtarzana laryngoskopia (≥ 3 próby) wiąże się ze znacznie wyższymi wskaźnikami znacznej hipoksemii, aspiracji i zatrzymania krążenia.
Oprócz prawidłowego pozycjonowania, do osiągnięcia sukcesu niezbędne są inne ogólne zasady:
- Wizualizuj nagłośnię
- Wizualizuj tylne struktury krtani (najlepiej struny głosowe)
- Nie wciskać rurki, jeśli nie ma pewności co do wprowadzenia do tchawicy
Laryngoskop jest trzymany w lewej ręce, a ostrze jest wkładane do ust i używane jako dźwignia do poruszania szczęki i języka w górę i od ratownika, wizualizując tylną część gardła.
Ważne jest, aby unikać kontaktu z siekaczami i nie wywierać dużego nacisku na struktury krtani.
Identyfikacja nagłośni ma ogromne znaczenie. Identyfikacja nagłośni umożliwia operatorowi rozpoznanie punktów orientacyjnych na trudnych drogach i prawidłowe ustawienie laryngoskopu.
Nagłośnia może leżeć na tylnej ścianie gardła, gdzie jest połączona z innymi błonami śluzowymi lub pozostaje zanurzona w wydzielinach, które nieubłaganie wypełniają drogi oddechowe pacjenta z zatrzymaniem krążenia.
Po znalezieniu nagłośni operator może użyć jednej z 2 technik, aby ją podnieść:
- Typowe podejście z prostym ostrzem: operator podnosi nagłośnię końcówką ostrza laryngoskopu
- Typowe podejście z zakrzywionym ostrzem: praktykujący podnosi nagłośnię pośrednio i przesuwa ją poza linię miejsca, wprowadzając ostrze do zastawki i naciskając na więzadło hipoepiglottic
Sukces z zakrzywionym ostrzem zależy od prawidłowego ustawienia końcówki ostrza w naczyniu dolnym i kierunku siły podnoszenia.
Podnoszenie nagłośni każdą techniką ukazuje tylne struktury krtani (chrząstki nalewkowate, siekacze między nalewkowatymi), głośnię i struny głosowe
Jeśli końcówka ostrza zostanie włożona zbyt głęboko, punkty orientacyjne krtani mogą być całkowicie nieobecne, a ciemny, okrągły otwór w przełyku można pomylić z otwarciem głośni.
Jeśli identyfikacja struktur jest trudna, manipulacja krtani prawą ręką z przodu szyi (umożliwiająca pracę prawej i lewej dłoni) może zoptymalizować widok krtani.
Inna technika polega na uniesieniu głowy do góry (uniesienie na poziomie potylicy, a nie wyprostu szczytowo-potylicznego), co powoduje ruch żuchwy i poprawia widoczność.
Uniesienie głowy nie jest zalecane u pacjentów z potencjalnym urazem kręgosłupa szyjnego i jest trudne u pacjentów z dużą otyłością (które należy wcześniej ustawić w pozycji pochylonej lub głową do góry).
W optymalnym widzeniu struny głosowe są wyraźnie widoczne. Jeśli struny głosowe nie są widoczne, należy przynajmniej uwidocznić tylne punkty orientacyjne krtani, a końcówkę rurki należy zobaczyć, gdy przechodzi przez międzypaliczkową siekaczkę i chrząstki tylne.
Czytaj także: Intubacja podczas RKO wiązała się z gorszym przeżyciem i gorszym stanem zdrowia mózgu
Ratownicy powinni jasno określić punkty orientacyjne krtani, aby uniknąć potencjalnie śmiertelnej intubacji przełyku
Jeśli ratownicy nie są pewni, czy rurka przechodzi do tchawicy, nie należy jej wkładać.
Po uzyskaniu optymalnego widzenia, prawa ręka wprowadza rurkę przez krtań do tchawicy (jeśli operator uciskał przednią krtań prawą ręką, asystent powinien nadal wywierać ten nacisk).
Jeśli rurka nie przechodzi łatwo, obrót rurki o 90 ° zgodnie z ruchem wskazówek zegara może ułatwić jej przejście przez przednie pierścienie tchawicy.
Przed wyjęciem laryngoskopu operator powinien sprawdzić, czy rurka przechodzi między strunami głosowymi.
Odpowiednia głębokość rurki wynosi zwykle od 21 do 23 cm u dorosłych i 3 razy większa od rurki dotchawiczej u dzieci (12 cm dla rurki dotchawiczej 4.0 mm; 16.5 cm dla rurki dotchawiczej 5.5 mm).
U dorosłych rurka zwykle migruje do prawego głównego oskrzela, jeśli jest nieumyślnie posunięta.
Alternatywne urządzenia do intubacji dotchawiczej
Coraz częściej stosuje się różne urządzenia i techniki do intubacji w przypadku nieudanej laryngoskopii lub jako wstępną metodę intubacji.
Te urządzenia obejmują
- Wideolaryngoskopy
- Laryngoskopy z lustrem
- Maska krtaniowa ze światłem umożliwiającym intubację dotchawiczą
- Światłowody i uchwyty optyczne
- Wymiennik rurowy
Każde urządzenie ma swoje cechy szczególne; ratownicy, którzy mają doświadczenie w standardowych technikach intubacji laryngoskopowej, nie powinni zakładać, że będą w stanie używać jednego z tych urządzeń (szczególnie po zastosowaniu kurarów) bez uprzedniego zapoznania się z nim.
Wideolaryngoskopy i laryngoskopy z lusterkami pozwalają operatorom rozejrzeć się po krzywiznach języka i ogólnie zapewniają doskonałą wizualizację krtani.
Jednak rura wymaga znacznie większego kąta krzywizny, aby ominąć język, a zatem może być trudniejsza do manipulowania i wkładania.
Niektóre maski krtaniowe mają przejście umożliwiające intubację dotchawiczą.
Aby przeprowadzić rurkę dotchawiczą przez maskę krtani, ratownicy muszą wiedzieć, jak optymalnie umieścić maskę nad ujściem krtani; czasami występują mechaniczne trudności z przejściem rurki dotchawiczej.
Elastyczne światłowody i uchwyty optyczne są bardzo łatwe w obsłudze i mogą być stosowane u pacjentów z nieprawidłowościami anatomicznymi.
Konieczne jest jednak szkolenie, aby rozpoznać punkty orientacyjne krtani w widzeniu światłowodowym
W porównaniu z wideolaryngoskopami i laryngoskopami lustrzanymi, fibroscopy są trudniejsze w obsłudze i są bardziej podatne na problemy z obecnością krwi i wydzielin; ponadto nie rozdzielają i nie dzielą tkanek, ale zamiast tego muszą być przemieszczane przez kanały przepuszczalne.
Wymienniki rurkowe (powszechnie nazywane gumowymi gumkami) są półsztywnymi mandrynami, których można używać, gdy wizualizacja krtani nie jest optymalna (np. Nagłośnia jest widoczna, ale otwór krtani nie jest).
W takich przypadkach introduktor przesuwa się wzdłuż dolnej powierzchni nagłośni; od tego momentu prawdopodobne jest wprowadzenie do tchawicy.
Wejście do tchawicy jest sugerowane przez dotykowe sprzężenie zwrotne, postrzegane, gdy końcówka przesuwa się po pierścieniach tchawicy.
Następnie rurkę dotchawiczą wprowadza się przez wymiennik rurki do tchawicy.
Podczas przeciągania rurki nad introduktorem lub bronchoskopem, końcówka czasami kończy się na prawym fałdzie nadgarstka. Obracanie rurki o 90 ° w kierunku przeciwnym do ruchu wskazówek zegara często uwalnia końcówkę i umożliwia jej swobodne poruszanie się.
Po włożeniu
Trzpień jest usuwany, a mankiet jest napełniany powietrzem za pomocą strzykawki o pojemności 10 ml; manometr służy do sprawdzenia, czy ciśnienie w mankiecie wynosi <30 cm-H2O. Rurki dotchawicze o prawidłowych rozmiarach mogą wymagać znacznie <10 ml powietrza, aby przyłożyć właściwe ciśnienie.
Po napełnieniu mankietu położenie rurki należy sprawdzić różnymi metodami, w tym:
- Inspekcja i osłuchiwanie
- Wykrywanie dwutlenku węgla
- Urządzenia do wykrywania intubacji przełyku
- Czasami prześwietlenie klatki piersiowej
Gdy rurka jest prawidłowo ustawiona, wentylacja ręczna powinna powodować symetryczne rozszerzenie klatki piersiowej, dobry szmer pęcherzykowy w obu płucach, bez bulgotania w górnej części brzucha.
Wydychane powietrze powinno zawierać dwutlenek węgla, podczas gdy powietrze żołądkowe nie; wykrycie dwutlenku węgla za pomocą kolorymetrycznego urządzenia końcowo-pływowego dwutlenku węgla lub fali kapnograficznej potwierdza umieszczenie tchawicy.
Jednak podczas długotrwałego zatrzymania krążenia (tj. Przy niewielkiej lub zerowej aktywności metabolicznej) dwutlenek węgla może być niewykrywalny nawet przy prawidłowym umieszczeniu zgłębnika. W takich przypadkach można zastosować detektor do intubacji przełyku.
Urządzenia te wykorzystują pompowaną gruszkę lub dużą strzykawkę do wywierania podciśnienia na rurkę dotchawiczą.
Elastyczny przełyk współpracuje i przepływ powietrza do urządzenia jest niewielki lub żaden; natomiast sztywna tchawica nie współpracuje, a wynikający z tego przepływ powietrza potwierdza umieszczenie tchawicy.
W przypadku braku zatrzymania krążenia umieszczenie rurki jest również zwykle potwierdzane prześwietleniem klatki piersiowej.
Po potwierdzeniu prawidłowego położenia rurkę należy zabezpieczyć dostępnym na rynku urządzeniem lub taśmą klejącą.
Adaptery łączą rurkę dotchawiczą z kolbą wentylacyjną, z trójnikiem zapewniającym nawilżanie i tlen lub z wentylatorem mechanicznym.
Rurki dotchawicze mogą się poruszać, szczególnie podczas chaotycznej resuscytacji, dlatego należy często sprawdzać ich położenie
Jeśli po lewej stronie nie ma dźwięków oddechowych, prawdopodobieństwo intubacji prawego głównego oskrzela jest znacznie większe niż odmy nadciśnieniowej, ale należy wziąć pod uwagę obie.
Intubacja nosowo-tchawicza
Jeśli pacjent oddycha spontanicznie, intubacja nosowo-tchawiczna może być stosowana w niektórych sytuacjach nagłych, np. Gdy pacjenci mają poważne deformacje jamy ustnej lub szyjki macicy (np. Zmiany chorobowe, obrzęki, ograniczenie ruchu), które utrudniają laryngoskopię.
Intubacja nosowo-tchawicza jest absolutnie przeciwwskazana u pacjentów z rozpoznanymi lub podejrzewanymi złamaniami środkowej części twarzy lub podstawy czaszki.
W przeszłości intubację nosową stosowano również wtedy, gdy środki lecznicze były niedostępne lub zabronione (np. W warunkach pozaszpitalnych, na niektórych oddziałach ratunkowych) oraz u pacjentów z tachypnoe, hiperpnoe i wymuszoną pozycją siedzącą (np. Z niewydolnością serca), którzy może stopniowo wprowadzać rurkę do dróg oddechowych.
Jednak dostępność nieinwazyjnych sposobów wentylacji (np. Dwupoziomowe dodatnie ciśnienie w drogach oddechowych), lepsza dostępność i szkolenie w zakresie stosowania leków do intubacji oraz nowe urządzenia do udrażniania dróg oddechowych znacznie ograniczyły stosowanie intubacji przez nos.
Dodatkowe rozważania obejmują problemy związane z intubacją przez nos, w tym zapalenie zatok (stałe po 3 dniach) oraz fakt, że rzadko można założyć przez nos rurki o rozmiarze wystarczającym do bronchoskopii (np. ≥ 8 mm).
Podczas intubacji nosowo-tchawicy na błonę śluzową nosa i krtań należy nałożyć środek zwężający naczynia (np. Fenylefrynę) i środek miejscowo znieczulający (np. Benzokaina, lidokaina), aby zapobiec krwawieniu i osłabić odruchy ochronne.
Niektórzy pacjenci mogą również wymagać środków uspokajających, opiatów lub dysocjacyjnych leków EV.
Po przygotowaniu błony śluzowej nosa należy założyć miękką kaniulę nosowo-gardłową, aby zapewnić odpowiednią drożność wybranego kanału nosowego i utworzyć kanał dla leków miejscowych do gardła i krtani.
Kaniulę nosowo-gardłową można umieścić za pomocą prostego żelu lub żelu wzbogaconego o środek znieczulający (np. Lidokaina).
Kaniulę nosowo-gardłową usuwa się po podaniu aerozolu do błony śluzowej gardła.
Następnie rurkę nosowo-tchawiczą wprowadza się na głębokość około 14 cm (u większości dorosłych tuż nad ujściem krtani); w tym momencie przepływ powietrza powinien być osłuchowy. Gdy pacjent wykonuje wdech, otwierając struny głosowe, rurka jest szybko wciskana do tchawicy.
Początkowa nieudana próba wprowadzenia często powoduje kaszel pacjenta.
Operatorzy muszą przewidzieć to zdarzenie, które daje drugą szansę na przepuszczenie tuby przez otwartą głośnię.
Bardziej elastyczne rurki dotchawicze z regulowaną końcówką zwiększają szanse powodzenia.
Niektórzy ratownicy zmiękczają rurki, umieszczając je w ciepłej wodzie, aby zmniejszyć ryzyko krwawienia i ułatwić wprowadzenie.
Do proksymalnego łącznika rurki można również przymocować mały, dostępny w handlu gwizdek, aby uwydatnić dźwięk przepływu powietrza, gdy rurka znajduje się we właściwej pozycji nad krtani i do tchawicy.
Powikłania intubacji dotchawiczej
Powikłania obejmują
- Bezpośredni uraz
- Intubacja przełyku
- Erozja lub zwężenie tchawicy
Laryngoskopia może spowodować uszkodzenie warg, zębów, języka oraz obszarów nadgłośniowych i podgłośniowych.
Umieszczenie rurki w przełyku, jeśli nie zostanie rozpoznane, prowadzi do niewydolności wentylacji i potencjalnie do śmierci lub obrażeń spowodowanych niedotlenieniem.
Wdychanie przez rurkę do przełyku powoduje niedomykalność, która może prowadzić do wdechu, utrudniać późniejszą wentylację za pomocą balonu zastawki i maski oraz utrudniać widzenie podczas kolejnych prób intubacji.
Jakikolwiek trąbka gardłowa do pewnego stopnia uszkodzi struny głosowe; czasami występuje owrzodzenie, niedokrwienie i przedłużające się porażenie strun głosowych.
Zwężenie podgłośniowe może wystąpić późno (zwykle po 3-4 tygodniach).
Erozja tchawicy jest rzadka. Zwykle wynika to ze zbyt wysokiego ciśnienia w mankiecie.
Rzadko zdarzają się krwotoki z dużych naczyń (np. Anonimowa tętnica), przetoki (zwłaszcza tchawiczo-przełykowe) i zwężenia tchawicy.
Stosowanie niskociśnieniowych słuchawek o dużej objętości z odpowiednio dobranymi rurkami i częstym pomiarem ciśnienia w mankiecie (co 8 h) przy utrzymaniu go <30 cm-H2O zmniejsza ryzyko niedokrwiennej martwicy ciśnienia, ale pacjenci we wstrząsie, z niskim poziomem serca wyjście lub z posocznicą pozostają szczególnie podatne.