Como identificar com rapidez e precisão um paciente com AVC agudo em um ambiente pré-hospitalar?

O AVC agudo é uma condição dependente do tempo. Se isso acontecer em um ambiente pré-hospitalar, os médicos devem saber como tratar o paciente da maneira melhor e mais rápida possível. Aqui estão os resultados de um estudo piloto em Genova (Itália).

Este artigo relatará um estudo piloto liderado pelo Dr. Andrea Furgani, MD Policlinico San Martino, Genova, que tem como objetivo identificar como reconhecer e tratar rapidamente um AVC agudo em um ambiente pré-hospitalar e que diferença há com a avaliação de AVC hospitalar do neurologista.

 

Por que é importante identificar imediatamente um acidente vascular cerebral, tanto no ambiente pré-hospitalar quanto no hospital?

Furgani, como toda a comunidade científica, declara em seu estudo que a identificação e o tratamento precoces do derrame reduzem criticamente os danos imediatos e a incapacidade a longo prazo. O desafio a vencer é a identificação rápida e precisa de um paciente com AVC.

O tratamento definitivo para um acidente vascular cerebral agudo é a lise do trombo realizada o mais rápido possível após o início. O uso do SGA, comparado à apresentação espontânea no pronto-socorro (PS) do paciente, melhora as medidas de tempo e a pontuação nos índices. De acordo com a National Institutes of Health Stroke Scale (NIHSS) e o Índice Barthel, o envio das equipes de emergência pode reduzir as complicações e a mortalidade. Por outro lado, também reduz o tempo de administração do ativador do plasminogênio tecidual.

Em 2019, vários ensaios clínicos demonstraram a eficácia da terapia endovascular (TE) com recuperadores de stent versus t-PA IV sozinho em pacientes com Oclusão de Grandes Vasos (LVO) que geralmente apresentavam pontuações NIHSS (Escala do Instituto Nacional de Saúde do Stroke) maiores ou iguais a 6.9.

 

O que a literatura diz sobre isso?

A literatura atual indica que derrames são identificados apenas por atendentes de chamadas de emergência cerca de um terço a metade das vezes. O Dr. Furgani explica que a Stroke Genova Network usa um primeiro “checkpoint” telefônico feito usando MPDS (Medical Priority Dispatch System). Então, quando os socorristas estão com o paciente, eles realizam a escala de acidente vascular cerebral de Cincinnati. Se este segundo “ponto de verificação” for positivo, o Centro de Comunicação Médica de Emergência (EMCC) ativa a “Equipe de AVC” durante o transporte para o hospital.

Por telefone, a equipe comunica o sexo e a idade do paciente, o tempo presumido de início dos sintomas e o tempo estimado de chegada. É importante para a rede encontrar uma correlação entre a Ferramenta de Diagnóstico de AVC do Medical Priority Dispatch System (SDxT) e o NIHSS porque, com alta probabilidade, os pacientes com NIHSS> 10 devem ser submetidos ao TE. Durante uma chamada de emergência, é absolutamente importante detectar pacientes com NIHSS provável> 10. Isso permitiria que a rede encaminhasse o paciente ao hospital capaz de fornecer a melhor terapia, economizando tempo e cérebro (hospital San Martino, no caso de Genova).

Foi utilizado o MPDS (Priority Dispatch Corp. ', MPDS versão 12.1, 2012, Salt Lake City, UT, EUA) no momento da coleta de informações. A Garantia de Qualidade de Despacho Médico de Emergência (EMD-Q) repetiu e revisou, com dois objetivos específicos, casos de AVC confirmados por neurologistas, mas não identificados durante a chamada de emergência. Eles procederam dessa maneira para determinar se a queixa principal selecionada estava correta (usando as Academias Internacionais de Despacho de Emergência '- IAED ~ - padrões, versão 9a) e para determinar se alguma informação espontânea relacionada ao acidente vascular cerebral foi fornecida pelo chamador durante o atendimento. ligar. Essencial é a consideração dos estudos populacionais. O Genova 118 EMS abrange uma região de 736,235 habitantes (52.4% do sexo feminino) e uma área de 1,127.41 quilômetros quadrados (653 pessoas / quilômetro quadrado); 28.2% da população atendida tem 65 anos ou mais.

Identifique rapidamente um acidente vascular cerebral agudo. Quais são os resultados?

Para análise e gráficos, eles executaram o software SPSS 'Statistics (IBM Corp. Lançado em 2016. IBM SPSS Statistics para Windows, Versão 24.0. Armonk, NY: IBM Corp.). A significância estatística foi avaliada por meio do teste de Kruskal-Wallis para amostra independente, com nível de corte de significância de 0.05. Para a análise dos valores do NIHSS foram utilizados a média, o desvio padrão e o intervalo de confiança (Cl), enquanto para a análise dos intervalos de tempo foi utilizada a mediana, com 25º e 75º percentis expressos entre parênteses.

Entre os resultados, eles descobriram que das 438 suspeitas de AVC incluídas no registro, 353 casos (80.6%) denominaram EMS. Outros casos incluíram: auto-apresentação, 64 casos (14.6%); enviados de outros hospitais, 21 casos (4.8%). Os pacientes que telefonaram para o SME apresentaram um NIHSS na chegada ao hospital de 10.9 (Cl: 9.5 - 12.3), em oposição a 6.0 (Cl: 2.0 - 10.0) para auto-apresentação nos primeiros socorros e 15.1 (Cl: 9.3 - 20.9 ) para pacientes transferidos de outros hospitais (fig. 1). Dos pacientes que ligaram para o EMS, 205 (58.1%) foram identificados como suspeitos de AVC pelo EMD durante a chamada de emergência.

Dos 148 casos restantes, em 104 a suspeita de AVC foi apresentada por ambulância socorristas e, em 44 desses casos, a queixa principal estava desaparecida no envio. Nos 104 casos, as Queixas Principais mais frequentes foram Pessoa Doente (n = 31, 29.8%), Inconsciente / Desmaio (n = 28, 26.9%), Problema Desconhecido (n = 16,15.4%) e Quedas (n = 15 ; 14.4%) (Tabela 1). O SDxT foi utilizado em 129 (62.9%) casos: 5 (3.9%) sem evidências; 87 (67.4%) evidências PARCIAIS; 5 (3.9%) FORTE evidência; e 32 (24.8%) evidências CLEAR.

Em 76 casos, o SDxT não foi usado ou não foi concluído. O tempo de início, conforme coletado no SDxT, foi classificado da seguinte forma: menos de 4 horas 93 casos (72.1%); entre 4 e 6 horas e 4 casos (3.1%); mais de 6 horas e 10 casos (7.8%); 22 casos desconhecidos (17.1%)

O neurologista do hospital confirmou 260 casos em 353 (73.7%); destes, 91.5% (n = 238) eram isquêmicos e 8.5% (n = 22) eram hemorrágicos. Dos 205 casos identificados pelo EM D, 154 (75.1%) foram confirmados por neurologistas, enquanto dos 104 casos identificados pelos socorristas, 78 (75.0%) foram confirmados no hospital (fig. 2). O relato do tempo de início dos sintomas durante a chamada de emergência estava de acordo com a avaliação do neurologista no hospital em 58 dos 97 casos relatados pelo EMD (59.8%); nos 20 casos restantes (2 casos estão faltando) classificados por EMDs como desconhecidos, 65.0% (n = 13) foram identificados pelo hospital como ocorrendo dentro de 4 horas.

O tempo médio entre a ligação e a chegada ao hospital foi de 31 minutos (25 - 43); quando a suspeita de AVC foi identificada pelos EMDs, o tempo foi de 31 minutos (25 - 42), enquanto se o AVC foi identificado pelos socorristas em campo foi de 33 (25 - 44). Nenhuma diferença significativa foi encontrada no intervalo desde o início até o primeiro contato neurológico se a suspeita de AVC fosse colocada por EMDs ou socorristas: com o reconhecimento do AVC EMD foi de 126.5 minutos (64 - 316), e com a identificação do socorrista foi de 120 minutos (64 - 360). Uma diferença significativa foi encontrada no tempo do primeiro contato neurológico entre EMS e auto-apresentação: 123.5 minutos (64 - 329) para os pacientes que chamaram EMS versus 317.5 minutos (107 - 2033) para auto-apresentação (p <0.000) ( Fig. 3).

O estudo da correlação entre o NIHSS e o SDxT não encontrou resultados significativos (Tabela 2): o NIHSS nos primeiros socorros para pacientes com evidência PARCIAL foi de 9.7 (Cl: 7.4 -12.0), enquanto nas evidências FORTE ou CLEAR foi de 10.9 ( Cl: 7.3 - 14.4). Os casos de AVC confirmados por neurologistas, mas não identificados durante a chamada de emergência (n = 78), foram repetidos com dois objetivos específicos: determinar se a queixa principal selecionada estava correta e determinar se durante a chamada foram fornecidas informações espontâneas relacionadas ao AVC pelo chamador (fig. 4). Em 17 casos (21.8%), não foi possível encontrar o registro de chamadas de emergência. Dos 61 casos restantes, em 11 casos (18.0%), uma queixa principal, exceto Stroke, foi selecionada. As queixas principais selecionadas incluíram Pessoa doente (n = 6, 54.5%), Inconsciente / desmaio (n = 3, 27.3%) e Problema desconhecido (n = 2, 18.2%). Em 34 (68.0%) dos 50 casos restantes, durante a reprodução, foi possível identificar pelo menos uma informação espontaneamente fornecida pelo chamador referente à sintomatologia do AVC: uma menção em 21 casos (42.0%), duas em 12 casos (24.0%) e três em um caso (2.0%) (nenhuma informação n = 16, 32.0%). As informações espontâneas incluíram menções a dificuldades de falar (n = 17), problemas de equilíbrio ou coordenação (n = 11), fraqueza ou dormência (n = 5), dor de cabeça (n = 4) e problemas visuais (n = 3).

Identifique rapidamente um AVC agudo: discussão sobre os resultados

A boa capacidade dos EMDs é identificada pelos resultados. 58.1% dos casos de AVC transportados para o hospital devido a suspeita de AVC foram identificados pelos EMDs durante as chamadas de emergência. Os resultados obtidos demonstram o papel fundamental da avaliação adicional “cara a cara” dos socorristas, que foram capazes de identificar o AVC em 37.9% dos casos estudados.

Este estudo identificou Quedas, Doente e Inconsciente / Desmaio como as queixas principais mais comuns em casos de pacientes com AVC não identificado durante a chamada de emergência. Mesmo que o chamador declare uma queixa principal diferente do acidente vascular cerebral, a revisão crítica das chamadas de emergência também mostrou que informações espontâneas referentes à sintomatologia do acidente vascular cerebral estão algumas vezes presentes durante a chamada.

Além disso, o acesso ao hospital via EMS geralmente garante uma melhora no tempo do primeiro contato neurológico e, presumivelmente, também no acesso a terapias definitivas.

 

Identifique rapidamente um AVC agudo: quais são as limitações?

Este é um estudo piloto, o que significa que é limitado no tempo e no número de casos. Além disso, os resultados foram alterados devido ao alto número de valores ausentes. A análise dos casos foi realizada de acordo com os padrões da IAED apenas para a seleção da queixa principal. Além disso, o EMD-Q que realizou as revisões foi informado de que os casos envolviam pacientes com acidente vascular cerebral: isso pode ter influenciado a determinação da queixa principal correta

e aumentaram a probabilidade de identificar informações espontâneas relacionadas ao acidente vascular cerebral durante a reprodução. As informações vieram de um centro que não é um ACE e estão limitadas a um território geográfico e cultural específico (cidade de Genova).

 

Ideias na conclusão deste estudo sobre acidente vascular cerebral agudo

O MPDS mostrou uma excelente capacidade de identificar pacientes com acidente vascular cerebral durante a chamada de emergência. Na seção analisada, a maioria dos pacientes com suspeita de AVC denominada EMS (80.6%) os transportou para o hospital. Dos 205 casos identificados pelos EMDs, 75.1% foram confirmados por neurologistas no hospital.

Estudos adicionais devem examinar em profundidade os casos de AVC nos quais o tempo de início foi relatado pelo EMD como "desconhecido". O EMS reduz consideravelmente o tempo entre o início dos sintomas e o primeiro contato com o neurologista. A correlação entre SDxT e NIHSS parece ser útil para a triagem por telefone de pacientes com NIHSSalO, mas este estudo é inconclusivo para este tópico.

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FONTE: ResearchGate

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