O incidente descrito neste estudo de caso ocorreu em um município rural. Pode acontecer que a situação fique fora de controle sem aviso prévio e, em caso de degeneração, a polícia ajudaria a resolvê-la.

Situações de risco de vida são frequentes e comuns para profissionais de EM. O #AMBULÂNCIA! comunidade começou em 2016 analisando alguns casos. Esta é uma história do #Crimefriday para aprender melhor como salvar seu corpo, sua equipe e sua ambulância de um “dia ruim no escritório”!

Situações de risco de vida: reação violenta durante uma pesquisa de emergência

"Eu trabalhei como EMT (Técnico de Emergência Médica) em uma ambulância no Canadá por 4 anos. O município onde ocorreu o caso tem 2 ambulâncias empregadas para cobrir aproximadamente 3400 km² de terreno. Os tempos médios de resposta podem variar muito, de alguns minutos a 40 minutos, com base na distância até o local da chamada e na facilidade de acesso (a maioria das estradas não é pavimentada).

Uma ambulância tem pessoal e está equipada para um ALS (Suporte Avançado de Vida), enquanto o outro está equipado e equipado para BLS (Suporte Básico de Vidat) nível. A unidade ALS é tripulada por um Paramédico e EMT e é capaz de executar todos ACLS (Suporte cardíaco avançado à vida), conforme definido pelo American Heart Association.

A unidade de BLS é composta por 2 paramédicos e não pode realizar ACLS, mas é capaz de fornecer uma variedade de outros tratamentos voltados para a resposta inicial (como IVs, oxigenoterapia, colocação de vias aéreas supraglóticas, monitoramento cardíaco e desfibrilação). A unidade BLS também pode ativar a unidade ALS para backup e tem a capacidade de consultar um médico por telefone.

Este evento teve a participação inicial da unidade BLS, com a unidade ALS chegando mais tarde para backup.

Protocolos para parada cardíaca e para interromper a ressuscitação incluídos abaixo para referência:

1. Protocolo de parada cardíaca

 2. Descontinuar o protocolo de ressuscitação

Aconteceu em uma das várias reservas indígenas do condado. As reservas são terras designadas pelo governo federal que foram reservadas para o uso de um grupo específico (ou tribo) de aborígenes. Eles existem e operam com alguma autonomia da população em geral. Não sou de forma alguma um especialista em relações indígenas no Canadá, e é um assunto bastante controverso em meu país. Portanto, espero apenas transmitir como isso influenciou o incidente que ocorreu e como isso prejudicou a segurança da situação.

Situações de risco de vida no Canadá: condições sociais dos aborígenes

As condições sociais variam entre as reservas, mas, em média, são muito mais pobres que a população em geral. Apenas algumas breves estatísticas para destacar este ponto:

• A taxa de desemprego nas reservas é aproximadamente 3 vezes superior à média nacional
• 61% dos jovens adultos indígenas não concluem o ensino médio e 43.7% não alcançam nenhum certificado educacional, diploma ou graduação
• As taxas de crimes violentos cometidos nas reservas eram a partir do 2004: oito vezes mais alto para agressões, sete vezes maior para agressões sexuais e seis vezes maior para homicídios do que as taxas no resto do Canadá
• As taxas de saúde mental problemas são significativamente maiores entre os povos aborígenes do que na população em geral, a taxa de suicídio sendo 2.1 vezes maior do que os canadenses não aborígenes

A localização do incidente refletia muitas dessas estatísticas. Tem uma quantidade desproporcional de pobreza, violência, saúde mental e problemas de dependência.

O Canadá também tem uma longa história de colonização, que historicamente envolveu a assimilação forçada pelo governo dos aborígenes. Consequentemente, existem atitudes duradouras de desconfiança em relação ao governo nas reservas.

Situações de risco de vida: o caso

Como o EMS e outros socorristas estão associados como funcionários do governo, isso pode criar uma barreira para a prestação de cuidados. Resumindo, usar uniforme às vezes é um convite aberto à hostilidade.

O CASO - Respondemos a um desconhecido 'homem morto'situação em uma remota reserva indígena. Durante a viagem, as atualizações fornecidas sobre o estado do paciente eram confusas e incoerentes. A melhor informação disponível indica que uma mulher de 50 anos foi encontrada inconsciente pela família. Várias unidades foram enviadas para este evento, embora devido ao afastamento e inacessibilidade, elas ficariam cerca de 20 minutos atrás de nós.

No local, descobrimos que o paciente estava de fato em paragem cardíaca e CPR foi iniciado por família. Nós continuamos ressuscitação esforços enquanto aguarda o retorno. Durante esse tempo, mais informações foram disponibilizadas pela família, com evidências indicando que o paciente era inviável Com o hospital mais próximo a 45 minutos de distância, o paciente tendo recebido RCP por 30 minutos e assistolia confirmada por 20 minutos - nossos protocolos permitiam a interrupção da ressuscitação . Consultamos com um colega via telefone e concordou em interromper a RCP e declarar a morte no local.

A segunda unidade havia chegado neste momento. Entramos em contato com a polícia de acordo com o procedimento padrão para uma morte inesperada em casa. A família de 6 pessoas se reuniu em uma sala comum do outro lado da casa para lamentar. Conforme reuníamos nosso equipamento, Ouvi alguns solavancos e movimentos vindos de um quarto em frente ao quarto onde o cadáver jazia. Meu parceiro nesta época me disse que enquanto estávamos trabalhando no código, ele viu um homem grande colocar a cabeça para fora deste quarto para observar brevemente. O homem recuou para o quarto e fechou a porta. Foi nesse ponto que percebemos que tínhamos um indivíduo em cena, desaparecido.

Achamos o comportamento desse homem peculiar de várias maneiras. O fato de ele estar tão perto do corpo, mas quando chegamos inicialmente, ele não estava entre nenhum dos membros da família tentando dar assistência ou ajudar com a RCP de qualquer forma. Em segundo lugar, ele escolheu segregar-se do resto da família enlutada. Em terceiro lugar, ele não fez nenhuma tentativa de revelar sua presença para nós. Meu parceiro e eu discutimos isso brevemente, sem tentar chamar muita atenção para a nossa conversa. Embora tenhamos achado a situação estranha, não conseguimos encontrar nada abertamente suspeito ou estabelecer qualquer intenção maliciosa definitiva em nome deste homem - então concordamos em permanecer extremamente vigilantes e manter contato visual com o corpo e um com o outro neste momento.

Após o choque inicial de declaração de morte tinha afundado um pouco, fui conversar com a família sobre o falecido. Eu tinha algumas perguntas rotineiras padrão sobre prova de identidade e qualquer evidência de doença ou causa óbvia de morte. A família, apesar de lamentada, foi muito cooperativa e aberta à minha presença e perguntas. No entanto, quando perguntei sobre o homem escondido no quarto dos fundos, eles ficaram muito hesitantes em fornecer informações sobre ele. Eles negaram saber seu sobrenome e não declarariam positivamente qual era o relacionamento dele com eles ou com o falecido.

Eles se recusaram a se aproximar de seu quarto e afirmaram que era "melhor deixá-lo sozinho". Foi nessa época, durante uma entrevista com a família, que notei um scanner de rádio monitorando silenciosamente os canais da polícia em uma prateleira da cozinha. Eu freqüentemente encontro scanners de rádio em residências privadas na reserva, mas em minha experiência, geralmente indica que alguém dentro da casa está tentando evitar o contato com a polícia (seja devido a mandados de prisão pendentes ou devido ao envolvimento em atividades ilícitas). Também notei que a TV estava exibindo imagens das câmeras de segurança ao redor da propriedade. Essas medidas de segurança são anormais e inconsistentes para uma família rural pequena e de baixa renda.

Neste momento, o segunda ambulância chegou. Eu os avisei que havia evidências de circunstâncias suspeitas no local. Pedi-lhes que, embora não houvesse nada que pudessem fazer, permanecer em cena conosco por segurança em números até a polícia chegar. Eles concordaram de todo coração. Eu então mandei um rádio expedidor para um ETA para a polícia. No entanto, como a polícia e o EMS usam centros de comunicação separados 2, eu sabia que até obter essas informações levaria muito tempo.

Enquanto esperava pela polícia, o indivíduo escondido na sala dos fundos se adiantou, se apresentou como o marido da falecida e nos instruiu agressivamente a deixarmos a propriedade imediatamente. Ele também insistiu em ter acesso imediato ao corpo. Tentei explicar calmamente nosso presente e os procedimentos que ocorreriam agora. Também identifiquei claramente que a polícia estava a caminho do local. Ele não tinha interesse em ouvir, continuou a gritar comigo enquanto eu falava. Ele então voltou para seu quarto e ficou quieto.

Depois de cerca de 5 minutos, ele voltou e repetiu exatamente a mesma rotina. Quando ele voltou para seu quarto, pedi a um dos membros da outra tripulação que tentasse obter uma linha direta com a polícia. E apesar dos meus melhores esforços para acalmar a situação, na terceira vez, ele começou a me empurrar contra a parede e a gritar palavrões. Ele me deu instruções explícitas de que eu tinha que sair nos próximos dois minutos ou o mal iria acontecer comigo. Ele disse que 'um mundo de dor estava vindo em minha direção' e que 'Eu não saberia o que me atingiu'. Ele então cuspiu nas minhas botas e voltou ao seu quarto novamente. Neste momento, enviei um código pelo rádio, indicando um resposta de emergência da polícia foi necessário para cena.

Quando a polícia chegou, este indivíduo tornou-se imediatamente subjugado e submisso, transformando-se em uma personalidade completamente diferente. Ele calmamente saiu de seu quarto quando instruído pela polícia. Ele foi educado e respeitoso com o oficial e até me pediu desculpas por suas ações. Ele culpou seu comportamento agressivo angústia de testemunhar o falecimento de sua esposa.

Mais tarde, analisamos a ligação com os policiais envolvidos. Eles nos informaram que no passado esse indivíduo havia sido preso por crimes violentos. Ele havia admitido à polícia que sua agressão ao SGA veio de seu incrível sentimento de apreensão. Ele estava absolutamente convencido, na época, de que, com seu histórico passado, seria presumido culpado pela morte de sua esposa. Que eu saiba, a esposa passou de complicações médicas.

ANÁLISE - Essa ligação foi interessante em vários níveis, embora na época fosse incrivelmente assustadora para mim. O empurrão foi muito pequeno, não fui fisicamente prejudicado por ele. As ameaças e os palavrões não eram nada que eu nunca tinha ouvido antes. O cuspe era grosseiro, mas não apresentava nenhum perigo real de risco biológico. Mas o estresse combinado de tudo isso me impactou e minou minha confiança em lidar com declarações de morte por algum tempo.

Houve várias lições aprendidas com esse incidente:

Ativação e complacência policial precoce

A ativação precoce da polícia é essencial em ambientes remotos e rurais. Olhando para trás, quando as informações de despacho inicial tornaram-se conflitantes e confusas, eu deveria ter suspeitado mais. Teria sido perfeitamente aceitável pedir que a polícia atendesse a esta ligação enquanto ainda estávamos a caminho. A ativação precoce da polícia sempre foi defendida em nossa organização, e eu sabia disso na época do incidente. Era mais uma questão de complacência, que com o tempo eu me acostumei a responder a ligações com poucas ou conflitantes informações (com pouca ou nenhuma consequência).

Definindo risco aceitável

Embora estejamos constantemente informados de que nossa principal prioridade é nossa própria segurançana verdade, para os trabalhadores da linha de frente, pode ser uma luta entre a segurança absoluta e o que é realmente operacionalmente viável. Descobri nesta ligação que o que mais influenciou meu julgamento do que era risco aceitável foi minha experiência, bem como minha inexperiência. Minha experiência anterior me levou a suspeitar do homem desde suas primeiras ações na cena (quando ele se escondeu no quarto de nós), e a forma como sua família interagiu com ele. Também me levou a suspeitar de um elemento criminoso ao notar o scanner de rádio e o equipamento de segurança. Mas a verdade é que, embora eu percebesse que o risco estava aumentando, continuei a sentir que estava dentro do limite aceitável, provavelmente devido à minha inexperiência. Minha inexperiência permitiu que meu julgamento da situação fosse influenciado por uma série de ideias que estavam mais centradas nas percepções e expectativas de meus colegas do que no que estava realmente acontecendo. Alguns dos pensamentos que passavam pela minha cabeça eram:

• Não consigo falar com a polícia. Mas não posso usar o código de rádio do código de emergência, que é apenas para situações graves. Como quando a violência física já ocorreu com um praticante, certo?
• A polícia está respondendo de longe. Eles poderiam estar envolvidos em outras prioridades. Eu posso esperar.
• E daí se o cara está agindo de forma estranha. Eu não preciso criar muitos problemas, só porque acho que ele está 'desligado'

Eu acho que a única maneira real de combater esse tipo de ideação é criar um melhor suporte entre colegas, entre colegas de trabalho e com colegas no nível de várias agências. Não basta treinar que "a segurança é nossa principal prioridade". Precisamos realmente expandir ainda mais o entendimento para incluir o fato de que o limiar de risco de todos será diferente. Mas, independentemente disso, no entanto, um indivíduo define seu próprio limite, será apoiado por seus pares e pela polícia.

Familiarização com o processo de luto

Nosso treinamento não nos preparou para lidar bem com esse incidente em particular. A declaração de óbito não é um assunto que geralmente é abordado no programa de EMT. Tive 3 horas de treinamento nesta área, muitos dos meus colegas de trabalho não têm. Sempre fomos instruídos de que era responsabilidade da polícia cuidar, e não algo sobre o qual precisávamos saber muito. Isso funciona bem para áreas metropolitanas, mas em comunidades rurais, não é incomum que familiares ou associados do falecido cheguem ao local antes que a polícia consiga.

Acredito que isso afetou profundamente nossas ações durante o incidente. A tensão combinada de ter que declarar a morte e apoiar a família enlutada, mas sem realmente saber como, realmente nos levou a ter dúvidas sobre como julgar as ações e o comportamento do homem. Também nos levou a subestimar o potencial de rápida escalada em direção à violência.

Após esse incidente, discuti com meus colegas de trabalho e descobri que havia um interesse avassalador em minha decisão de prosseguir com o treinamento nessa área. Entramos em contato com os serviços às vítimas (uma subunidade da polícia que apoia vítimas de crimes ou tragédias) e organizamos uma sessão de treinamento sobre as melhores práticas para declaração de morte, notificações familiares, reações de luto e os processos policiais envolvidos com uma morte inesperada em casa .

No último ano, a questão da presença da família durante a reanimação (FPDR) tornou-se um tema emergente em nosso sistema de saúde. Algumas organizações importantes (como a American Heart Association) incentivam a FPDR, relatando que é um direito básico e auxiliando significativamente no processo de luto. Ainda não é uma prática comum, e apenas um grande centro de trauma em nossa área está incentivando ativamente o FPDR. Ele foi discutido no simpósio clínico deste ano para EMS e, em geral, considerado uma prática benéfica, embora a maioria dos profissionais não tivesse certeza de como implementá-lo da melhor forma sem comprometer o tratamento do paciente ou a segurança da tripulação.

Em conclusão, a declaração de morte, a notificação de parentes próximos e o tratamento geral de reações de luto não são uma prática bem estabelecida em nosso sistema EMS. Mas recentemente há alguma iniciativa para corrigir isso.