Um paciente 'ressurreição' COVID-19. Do Campus Covid Center, um incrível relato de caso
Os relatos de casos essenciais para o tratamento com COVID-19: uma intervenção clínica vivida no local. A experiência do Campus COVID Center relatada pela Prof. Felice Eugenio Agrò
Um relato de caso muito sugestivo e importante de um paciente com COVID-19 que foi literalmente "ressuscitado". A intervenção foi quase impossível, mas o relato de caso a seguir mostrará passo a passo como os médicos a enfrentaram e salvaram a vida deste homem de 61 anos.
Relato de caso COVID-19: a importância do compartilhamento de conhecimento científico
As experiências em unidades de terapia intensiva (UTI), no anestesia departamentos e enfermarias de reanimação, faziam parte do jogo duro de xadrez com a morte. Envolveu milhares de seres humanos: pacientes, médicos, enfermeiros, assistentes de saúde, socorristas e também familiares.
Uma experiência que nenhum deles, provavelmente, jamais esquecerá.
O COVID-19 também foi uma jornada incrível para o clínica experimental. Enquanto enfrentavam um vírus desconhecido, a equipe médica foi forçada a pensar em novas soluções resultados anamnésicos inesperados e graves.
O tratamento para pacientes com COVID-19: relato de caso sugestivo
O professor Agrò expôs um relato de caso particularmente útil em um paciente COVID-19. Não era apenas sobre o 'caminho da ressurreição' – usamos literalmente 'ressurreição' em vez de 'ressuscitação', l e há uma razão! – de um homem de 61 anos de Bergamo, mas também sobre o quadro clínico atípico de um paciente com COVID do esperado para um ARDS (Síndrome da insuficiência respiratória aguda) Estágio IV.
Um último ponto de reflexão diz respeito à associação entre a evolução do quadro viral e superexposição a infecções bacterianas.
Portanto, torna-se interessante em termos de documentação clínica para os colegas que, na Itália e no resto do mundo, podem ter que enfrentar um caso semelhante. Nossa esperança é que o congresso médico-científico com o tópico COVID-19 que tivemos a honra de sediar facilite esse processo virtuoso.
O Prof. Agrò é professor de Anestesia e Reanimação no Campus Universitário Bio-Médico de Roma, Diretor da Escola de Especialização da Universidade, Diretor do Departamento de Anestesia e Reanimação da mesma policlínica.
Relato de caso COVID-19: paciente de 61 anos para 'ressuscitar'
“Este paciente de Bergamo - disse o Prof Agrò - representa uma categoria comum de pacientes com COVID-19: negativo para zaragatoas, mas provavelmente positivo para tomografia computadorizada. De fato, as pessoas que estavam quase morrendo foram negativas no cotonete. ”
ANAMNESE:
Em 22 de março, o paciente de 61 anos foi internado no Hospital Giovanni XXIII em Bergamo por febre, tosse e dispnéia que estava em ascensão há três dias.
Embora os (3) zaragatoas tenham sido negativos, permaneceu uma alta suspeita clínica para COVID-19, pois o paciente já apresentava os sintomas há uma semana: a terapia com hidroxicloroquina, Rezolsta (darunavir, cobicistate) e o antibiótico de cobertura foi iniciado.
23 de março: realizaram tomografia computadorizada de tórax, mostrando tromboembolismo pulmonar em ramos arteriais subsegmentares. Ipneumonia intersticial e consolidações pulmonares bilaterais difusas e múltiplas.
31 de março: o paciente piora significativamente, com P / F <100 (precisamente 88) em VNI com FiO2 de 0.9%, depois de não invasivo ventilação vai diretamente para intubação orotraqueal, transferindo-o para a UTI e para ventilação mecânica invasiva.
O Prof Agrò continua: “os três testes moleculares negativos também tiveram impacto, quando o Protecção Civil entrou em contato comigo, para cuidar do paciente. A Alemanha não o admitiria em seus hospitais, enquanto os testes moleculares eram negativos, assim como não o admitiram em seus hospitais. cuidados intensivos sem COVID porque a tomografia computadorizada foi positiva.
Como a incerteza era sobre quem o trataria, dei a disponibilidade no Campus COVID Center, em Roma. Então, 23 dias após o início dos primeiros sintomas, ele foi transferido de helicóptero para Roma.
Em 5 de abril, às 00.40h39, o paciente chegou em estado muito crítico. Ele foi intubado e ventilado, com temperatura corporal de XNUMX °. ”
O primeiro tratamento contra o COVID-19 no Campus COVID Center: um relato de caso muito crítico
Foi imediatamente submetido a um tomografia pulmonar. Apresentava linhas B difusas, coalescentes nos campos superiores, menor consolidação, pleura espessada com infiltrados subpleurais e escore LUS de 28 (14 + 14).
A tomografia computadorizada do tórax realizada na chegada mostrou pneumonia multifocal intersticial-alveolar multifocal bilateral grave com aparência de vidro fosco e consolidado. Além disso, houve oclusão do brônquio direito.
Pontuação de gravidade (0-20) igual a 18.
Uma primeira tomografia computadorizada revelou consolidações parenquimatosas, marcado nos lobos inferiores. As consolações relachymal também emergiram na sede submantelar posterior nos lobos superiores. Um nódulo, uma formação pseudonodular, de cerca de 3 centímetros na passagem entre o lobo superior esquerdo e a lingula, também parecia evidente.
Os sintomas classificaram o paciente como ARDS (Síndrome respiratória aguda Grave), no estágio IV. Quando ele entrou, eles começaram a terapia com Hidroxicloroquina, Azitromicina, NAC, Vitamina C, Dexametasona, Clexona.
Em 5 de abril de 2020, iniciamos o 1º ciclo de pronação em ventilação mecânica de proteção, após realizar hemogasanálise arterial.
Descobrimos que quando ele realizava a pronação, o paciente melhorava, mas era compreensível. Imediatamente depois, ele voltou como antes ou pior do que antes.
O controle pós supinação mostrou agravamento das trocas respiratórias e P / F (108). P / F é um índice de gravidade da hipoxemia e nosso paciente sempre está classificado em torno ou abaixo de 100, com hipoxemia grave ou muito grave.
No ventilatório modo adotado, tivemos naturalmente sedação, curarização por infusão contínua, modo ventilatório controlado por volume e encontramos parâmetros que não eram o que deveríamos ter encontrado para um paciente com SDRA estágio IV sem COVID.
Observamos que, quando o pH caiu abaixo de 7.25 e a PaCO2 subiu acima de 55 mmHg, aumentamos a frequência respiratória nunca excedendo o limite de 32 atos por minuto. Claro, ventilação controlada por volume nos ajudou a monitorar a pressão do platô e a pressão de acionamento.
Realizamos os cinco primeiros ciclos de pronação 12-16 h / dia, com bloqueadores neuromusculares em infusão contínua, titulando sempre a PEEP respeitando os limites de pressão de platô e pressão de condução e com modelos de recrutamento alveolar com maquete.
Obviamente, nunca desconectamos o ventilador pulmonar, para evitar PEEP e perdas de ateletaxe. Também realizamos aspiração traqueal secreções em circuito fechado para evitar gotículas.
Realizamos monitoramento padrão e nos dias seguintes à ventilação protetora com a melhor PEEP nos ajudou, mas não melhoramos o paciente.
Tratamento do paciente com coronavírus: a fase mais delicada, os momentos mais difíceis
Em 9 e 10 de abril de 2020, administramos duas doses de Tocilizumabe 800 mmgr por via intravenosa por duas e, em 10 de abril, realizamos uma traqueostomia de acordo com Griggs. No dia seguinte, 11 de abril, notamos sinais de superinfecção bacteriana, confirmados por testes culturais.
Em 12 de abril, um agravamento da Ultrassom LUS O quadro era evidente com um escore que aumentou de 28 para 31. Na tomografia computadorizada de tórax realizada no mesmo dia, notamos uma extensão das consolidações parenquimatosas no nível dos dois lobos inferiores, um aumento na densidade parenquimatosa e alterações do vidro fosco na região. ambos os lobos do meio.
Em 14 de abril, na agulha aspirada, encontramos positividade para o Acinetobacter Baumanii: iniciamos a antibioticoterapia direcionada e a ventilação protetora contínua com baixos volumes de corrente. Também definimos a terapia com Meropenem 1 grama X 4 e Colistin no bolo de 9 milhões e depois 4.5 milhões de X 2.
Dois dias depois, em 16 de abril, detectamos um KPC positivo, Klebsiella Pneumoniae, no aspirado da traqueia, e adicionamos 2.5 gramas de X3 à terapia com ZAVICEFTA.
Como você deve ter notado, uma superinfecção bacteriana muito importante é sobreposta a uma infecção viral desafiadora. Nas tentativas de desmame, em 18 de abril, ainda tínhamos problemas.
Paciente COVID-19, quando o relato de caso começa a narrar uma 'ressurreição'
No dia 19 de abril, o paciente acordou com delírio. Assim, começamos a administrar DEXDOR em terapia e ventilação assistida em BiPAP, PS (pressão de suporte) de 16 e PEEP de 8, FiO2 a 50%.
As trocas respiratórias melhoraram em relação ao início, com P / F igual a 260. A tomografia computadorizada do tórax realizada 8 dias após a anterior, em 20 de abril, mostrou redução densitométrica bilateral das áreas de consolidação parenquimatosa localizado nos lobos superiores.
Houve também um redução nos lobos médios e redução da densidade e volume da consolidação parenquimatosa dos lobos inferiores bilateralmente.
O derrame pleural direito também foi resolvido, enquanto uma pequena quantidade de derrame permanece no pulmão esquerdo.
Nos dias seguintes, considerando a melhora, tentamos uma respiração espontânea suportada por cânula para traqueostomia no modo PSV.
25 de abril, a alta do paciente
Este relato de caso com o paciente COVID-19 termina com a alta da clínica. Em 25 de abril, após sentar-se no final da cama por cerca de uma hora e depois em supino novamente, foi iniciado um ciclo respiratório espontâneo na terapia de O2 com pescada.
Nos dias seguintes, tentamos novo desmame até obtermos, em respiração espontânea suportada no PSV através cânula traqueostômica, uma SpO100 2%, com um P / F de 388.
Finalmente, o paciente estava respirando espontaneamente, apoiado por traqueostômico cânula, e chegamos a um P / F de 423.
Na tomografia computadorizada realizada em 27 de abril, observamos uma clara redução nas áreas de consolidação pulmonar no nível de ambos os lobos inferiores, o mesmo nos lobos superiores, e também observamos uma redução densitométrica bilateral nos lobos médios.
A tomografia computadorizada do tórax, portanto, mostra uma diminuição volumétrica e densitométrica das lesões pulmonares, com ausência de derrame pleural bilateral e pericárdico e perviedade das principais vias aéreas.
No dia 28 de abril, o paciente respira espontaneamente, sempre apoiado no PSV, e apresenta excelente troca respiratória, com P / F, que está sempre relacionada às secreções brônquicas (portanto, piora quando o paciente precisa ser aspirado), igual a 388.
Trocas respiratórias Com o filtro traqueal O2, o P / F aumenta de 360 para 420, todos os testes hematoquímicos estão dentro da norma e a ferritina é de 1600 ng / ml. Na tomografia computadorizada de tórax de 7 de maio, portanto, 10 dias após a anterior, não há defeitos de preenchimento bilateralmente documentados, a serem encaminhados para embolia pulmonar.
Observa-se densidade reduzida das áreas de consolidação do parênquima na região póstero-basal direita, bem como redução densitométrica bilateral das áreas de consolidação do parênquima nas áreas do lobo superior e médio.
Na região apical, observa-se uma melhora acentuada das consolidações pulmonares nas regiões anterolateral e posterior do lobo superior direito e na parte posterior do lobo superior esquerdo.
Melhorias claras também foram observadas nos lobos médio e inferior. Uma semana depois, o paciente foi transportado de volta para Bergamo ”.
Paciente COVID-19 tratado com sucesso: transporte de helicóptero de volta a Bergamo
O professor então transmitiu um belo vídeo sobre HEMS transporte de helicóptero.
Ouvindo suas palavras, observando o fluxo de seus slides, repleto de derrotas e vitórias (finais), e olhando as emocionantes imagens deste vídeo, nossas mentes vão para as inacreditáveis palavras proferidas por aqueles que às vezes afirmam “não conhecem ninguém que ingressaram em unidades de terapia intensiva ”.
Na verdade, pacientes em unidades de terapia intensiva sofreram dores inimagináveis, e aqueles que saíram vivos devem-no ao auto-sacrifício e profissionalismo de médicos e enfermeiros qualificados, determinados a salvar suas vidas. Médicos como o professor Felice Eugenio Agrò, a quem, toda a Itália deve gratidão e memória.
ASSISTA AQUI O discurso completo do professor Felice EUGENIO AGRO »
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