Síndrome de aspiração: prevenção e intervenção de emergência

A síndrome de aspiração na maioria dos casos é uma entrada repentina de conteúdo gástrico ácido no trato respiratório (aspiração), causando uma queimadura das vias aéreas e muitas vezes acompanhada pelo desenvolvimento de uma condição crítica no paciente

Esta complicação com risco de vida foi descrita pela primeira vez por SL Mendelssohn em 1946 como uma emergência devido à aspiração maciça do conteúdo gástrico em mulheres que dão à luz sob anestesia geral.

Embora mais de 7 décadas tenham se passado desde então, muitas questões sobre a prevenção, diagnóstico de emergência e tratamento da síndrome permanecem sem solução, como evidenciado pela alta taxa de mortalidade de ≥40-50% [4].

Síndrome de aspiração: etiologia e patogênese

O desenvolvimento da síndrome baseia-se na aspiração do conteúdo gástrico, que leva à queima química das vias aéreas e dos alvéolos após exposição ao ácido clorídrico com propriedades de ácido forte, além da obstrução das vias aéreas por vômitos.

Uma forma obstrutiva (asfixia) de insuficiência respiratória aguda se desenvolve com a possibilidade de um desfecho fatal em minutos, menos frequentemente – horas e dias.

Acredita-se que 20-30 ml de suco gástrico, que possui pH baixo, seja suficiente para que o desenvolvimento da síndrome de Mendelssohn entre no trato respiratório.

Uma queimadura química da membrana mucosa do trato respiratório é acompanhada por danos ao epitélio da traqueia, brônquios, bronquíolos, paredes dos alvéolos e endotélio dos capilares pulmonares.

O grau de efeito nocivo depende diretamente da acidez e da quantidade de suco gástrico aspirado.

Como resultado de uma queimadura ácida, ocorre o extravasamento da porção plasmática do sangue para o interstício pulmonar, bem como para a cavidade dos alvéolos, levando ao edema pulmonar e ao desenvolvimento da síndrome do desconforto respiratório agudo.

O aumento do edema da membrana mucosa dos brônquios e bronquíolos leva rapidamente à obstrução broncopulmonar, manifestada por bronquioloespasmo difuso e enchimento excessivo dos alvéolos com líquido.

Alterações destrutivas nos pulmões, manifestadas por danos nas camadas epitelial e endotelial e edema, podem ocorrer sob a influência do suco gástrico em pH 2.5-5.0, bem como quando a bile, enzimas gástricas e outros componentes agressivos entram no trato respiratório. ].

Com aspiração maciça do conteúdo gástrico ou esofágico, o paciente pode desenvolver rapidamente asfixia, onde o fator mecânico é de suma importância; ao mesmo tempo, há obstrução da traqueia, brônquios e bronquíolos.

Além da obstrução, essas macroestruturas pulmonares estão expostas a ataques químicos, que agravam a gravidade do dano às estruturas do tecido pulmonar.

A aspiração do conteúdo gástrico ou regurgitação do conteúdo do esôfago é possível em violação da consciência (narcose, intoxicação, sedação, coma, posição horizontal do paciente).

Em todas as pacientes antes da cirurgia de emergência, durante o parto, assume-se a presença de conteúdo no estômago, quando sua evacuação do estômago para o intestino é prejudicada.

Em pacientes com cardioespasmo e cardioestenose, onde geralmente é indicada cirurgia eletiva sob anestesia, quase sempre há líquido no esôfago.

A aspiração é facilitada por pressão intra-abdominal e intragástrica elevada, por exemplo, com aumento do volume do abdome devido à expansão aguda do estômago, vários tipos de obstrução intestinal aguda, pancreatite aguda, peritonite, etc.

A regurgitação e a aspiração são frequentemente predispostas à estenose pilórica descompensada de etiologia ulcerativa e cancerosa, bem como à atonia do esfíncter cardíaco em pacientes com doença do refluxo gastroesofágico.

Se a descompressão oportuna do estômago e do esôfago não for realizada, a aspiração maciça do conteúdo gástrico ocorre durante a anestesia, na maioria das vezes durante a intubação, que geralmente é acompanhada de parada cardíaca.

Características clínicas e diagnósticas da síndrome de aspiração

A síndrome de aspiração é caracterizada por insuficiência respiratória aguda causada por laringoespasmo ou broncoespasmo, uma condição asmática.

Essas queixas geralmente ocorrem após a aspiração ou após 1-6 horas, com menos frequência – 12 horas, manifestando-se como aumento da ansiedade do paciente, dispneia expiratória, taquicardia e cianose.

Na maioria dos casos, a síndrome de aspiração é acompanhada por queda da pressão arterial (PA) e outros distúrbios do sistema cardiovascular, até a parada cardíaca.

Há cianose persistente, que não é eliminada mesmo quando o oxigênio é fornecido na concentração de 100%.

Na ausculta dos pulmões, ouve-se um chiado e nas seções inferiores - estertores crepitantes.

Com a progressão da insuficiência respiratória aguda, a Pa02 diminui para 35-45 mm Hg. Art., aumentos de resistência vascular pulmonar.

Com a progressão da síndrome de aspiração, suas manifestações clínicas dos pulmões correspondem à clínica da síndrome do desconforto respiratório agudo.

Um exame de raios-X em pacientes com síndrome de aspiração pode revelar o chamado 'pulmão impactado': áreas de leveza reduzida, escurecimento difuso do tecido pulmonar.

Com a aspiração de conteúdo gástrico com reação moderada ácida ou neutra, a síndrome pode prosseguir de forma relativamente favorável.

Com uma pequena quantidade de aspiração, muitas vezes limita-se a danos no lobo inferior do pulmão direito, manifestando-se como um quadro clínico de pneumonia do lobo inferior direito.

Paciente com síndrome de aspiração: tratamento urgente

À medida que a síndrome de aspiração se desenvolve, é necessário abaixar rapidamente a cabeceira da cama ou mesa de operação para drenar o conteúdo gástrico da orofaringe e, em seguida, limpar sua cavidade com sucção elétrica ou uma almofada presa com fórceps.

É urgente intubar a traqueia após um exame preliminar da glote com um laringoscópio.

Elevar a cabeça e o tronco neste ponto pode evitar a possibilidade de reinspiração.

Após a inserção do tubo endotraqueal na traqueia, seu balonete deve ser inflado, o que ajuda a evitar a reentrada do conteúdo gástrico no trato respiratório.

Mesmo nos primeiros minutos de aspiração, o paciente necessita de ressuscitação cardiovascular.

Após a intubação, é necessário retirar rapidamente o aspirado da via aérea por meio de um cateter inserido através de um tubo endotraqueal e conectado a um aspirador elétrico.

Esforços devem ser feitos para a remoção completa do aspirado da traqueia e brônquios.

A aspiração urgente do aspirado da traqueia e brônquios, além da tosse dos pacientes, é muito mais eficaz na restauração da permeabilidade das vias aéreas do que a broncoscopia realizada 30-60 minutos após a aspiração.

Após as medidas terapêuticas de emergência, é necessário iniciar a lavagem brônquica, para a qual é utilizada uma pequena quantidade de solução de cloreto de sódio a 0.9% (10-15 ml) com adição de bicarbonato de sódio (1 frasco – 44 mmol). A quantidade total da solução é ajustada para 30-50 ml.

Durante o período inicial de aspiração broncopulmonar, geralmente é utilizado oxigênio puro.

Na ausência de respiração espontânea efetiva, é realizada ventilação pulmonar artificial, mantendo a saturação arterial de oxigênio em 90-95%.

Para eliminar o choque e o broncoespasmo, a hidrocortisona é administrada por via intravenosa na dose de 150-200 mg ou dexametasona na dose de 4-8 mg, 10 ml de uma solução de aminofilina a 2.4%.

A introdução de anti-histamínicos (30 mg de difenidramina ou 20-40 mg de suprastina) também é mostrada, com pressão arterial baixa – introdução de dopamina na dose de 10-15 mcg / kg – min.

É necessário realizar infusões de eletrólitos isotônicos e soluções coloidais, plasma fresco congelado (200-400 ml), solução de glicose a 20% (10-20 ml) e heparina na dose de 5000-10,000 UI [4].

Quando a condição do paciente estiver estabilizada, recomenda-se a broncoscopia de higienização usando um fibroscópio inserido através de um tubo endotraqueal.

A broncoscopia deve ser completada lavando os brônquios com uma solução glicocorticóide (hidrocortisona, dexametasona) e introduzindo antibióticos (gentamicina, etc.).

É necessário manter um pulso de tosse, no qual o esvaziamento dos brônquios é mais eficaz.

Certifique-se de realizar massagem torácica vibratória, monitorando a atividade dos sistemas respiratório e cardiovascular.

Após a restauração da respiração espontânea adequada, a extubação é realizada.

Síndrome de aspiração: prevenção

Antes de uma operação de emergência, uma enfermeira e um médico esvaziam o estômago do paciente com um tubo.

Os pacientes não devem receber água ou alimentos antes de qualquer cirurgia, especialmente quando a anestesia é necessária.

Certifique-se de realizar a pré-medicação, que envolve a introdução de atropina na dose de 0.1 mg por 10 kg de peso corporal.

Ao realizar a intubação, as seguintes medidas devem ser observadas: colocar a cabeça em posição elevada pressionando a cartilagem cricóide, o que garante a compressão do esôfago entre a traqueia e a coluna (manobra de Sellick).

Essa técnica é utilizada imediatamente após a pré-oxigenação com oxigênio a 100% antes da introdução de relaxantes musculares e termina após intubação traqueal e insuflação do balonete.

Se houver fluxo de conteúdo gástrico para a faringe no momento da intubação, um tubo endotraqueal deve ser inserido no esôfago e o balonete inflado [4].

Após a higienização da orofaringe, a intubação traqueal com um tubo endotraqueal sobressalente deve ser realizada.

Uma sonda deve então ser inserida no estômago.

Deve ser lembrado que a aspiração de uma pequena quantidade de conteúdo gástrico pode passar despercebida, de modo que os pulmões são completamente secos durante e após a anestesia.

Após a extubação, a orofaringe é examinada com um laringoscópio e, se necessário, é realizado o desbridamento.

A extubação só é realizada quando o tônus ​​muscular e a consciência são restaurados.

Infelizmente, em todos os manuais de anestesiologia e ressuscitação, a intubação traqueal tem o papel principal na síndrome de aspiração.

No entanto, a prática clínica mostra que nesta situação crítica não é possível realizar a intubação traqueal em alguns casos por diversos motivos.

Portanto, este método não pode ser considerado um método de 'último recurso'.

Além disso, a síndrome de aspiração pode se desenvolver em pessoas que não necessitam de anestesia (estado de intoxicação, vazamento do conteúdo do esôfago para a orofaringe durante o cardioespasmo, expansão aguda do estômago, etc.).

Esses pacientes sem intubação traqueal ou intubação malsucedida devem ser submetidos à cricotireoidotomia (conicotomia).

O exposto permite-nos concluir que:

  • A síndrome de aspiração é uma condição grave e com risco de vida que requer intubação traqueal rápida. Se a intubação não for bem sucedida, o paciente é submetido a uma traqueostomia de urgência e, se isso for impossível, uma cricotireoidotomia é indicada. A mortalidade na síndrome de aspiração atinge ≥40-50%.
  • A aspiração espontânea do conteúdo gástrico é frequentemente encontrada em doenças cirúrgicas agudas dos órgãos abdominais (peritonite, obstrução intestinal aguda, etc.) Em pacientes com líquido na cavidade do estômago durante a intubação, sondagem gástrica, após a extubação. Essa complicação é possível com cardioespasmo e cardioestenose por regurgitação de conteúdo do esôfago atônico dilatado, com insuficiência do esfíncter cardíaco em pacientes com doença do refluxo gastroesofágico e em pacientes submetidos à gastrectomia total com formação de anastomose dijejunoesofágica.
  • As medidas preventivas incluem elevação da cabeceira do leito, colocação de sonda nasogástrica antes da cirurgia. A intubação traqueal deve ser realizada usando a manobra de Sellick e a insuflação do balonete do tubo endotraqueal.

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Fonte:

Feldsher.ru

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