Medest - O gerenciamento de pacientes grávidas

Autor: Mario Rugna, medest118

O manejo da gestante sempre foi um desafio para os médicos. A fisiologia diferente da gravidez torna as escolhas clínicas e o tratamento diferentes dos de pacientes adultos normais, e precisa de atenção e prática que substituem o tratamento padrão. Na medicina de emergência, onde as normas e protocolos são uma forma de pensar e agir, a mudança na rotina do atendimento, aliada à dependência do tempo na tomada de decisão, torna a gestante um desafio efetivo.

Portanto, aqui está a necessidade de diretrizes específicas focadas na paciente grávida para situações clínicas de emergência específicas.

Neste post, discutimos duas diretrizes sobre o manejo de uma paciente grávida traumatizada e parada cardíaca em mulheres grávidas, de olho nos aspectos das recomendações para atendimento pré-hospitalar.

Diretrizes para o manejo de uma paciente grávida com trauma (Acesso livre)

Aprovado pelo Executivo e Conselho da Sociedade de Obstetras e Ginecologistas do Canadá

J Obstet Gynaecol pode junho 2015; 37 (6): 553 – 571

Vias aéreas
  • Toda mulher em idade reprodutiva com lesões significativas deve ser considerada grávida até prova em contrário por um teste de gravidez definitivo ou ecografia. (III-C)
  • Uma sonda nasogástrica deve ser inserida em uma gestante ferida semiconsciente ou inconsciente para evitar a aspiração de conteúdo gástrico ácido (III-C)
Respiração
  • Deve ser dada suplementação de oxigênio para manter saturação de oxigênio materno> 95% para garantir oxigenação fetal adequada. (II-1B)
  • Se necessário, um o tubo de toracostomia deve ser inserido em uma mulher grávida ferida, espaços intercostais 1 ou 2 maiores que de sempre. (III-C)
Circulação
  • Devido ao seu efeito adverso na perfusão uteroplacentária, vasopressores em mulheres grávidas devem ser usados ​​apenas para hipotensão intratável que não responde à ressuscitação fluídica. (II-3B)
  • Após o meio da gravidez, o útero gravídico deve ser retirado da veia cava inferior para aumentar o retorno venoso e o débito cardíaco na gestante gravemente ferida. Isso pode ser alcançado pelo deslocamento manual (LUD de deslocamento do útero lateral) do útero ou pela inclinação lateral esquerda (ndr obsoleto). Deve-se tomar cuidado para prender a medula espinhal (se indicado ndr) ao usar a inclinação lateral esquerda. (II-1B)
Transferência para estabelecimento de saúde
  • A transferência ou o transporte para uma maternidade (triagem de uma unidade de parto e parto) é preconizado quando as lesões não ameaçam a vida nem os membros e o feto é viável (≥ 23 semanas) e para a sala de emergência quando o feto está com menos de uma semana do 23. idade gestacional ou considerada inviável. Quando a lesão é grave, o paciente deve ser transferido ou transportado para a unidade de trauma ou pronto-socorro, independentemente da idade gestacional. (III-B)
Cesariana Perimortem
  • Uma cesariana deve ser realizada para gestações viáveis ​​(≥ semanas 23) o mais tardar em minutos 4 (quando possível) após uma parada cardíaca materna para ajudar na ressuscitação materna e no salvamento fetal. (III-B)

Leve em casa pontos sobre modificações na avaliação de pacientes com trauma na presença (ou suspeita) de gravidez

  1. Quando indicado, um tubo de toracostomia deve ser inserido nos espaços intercostais 1 ou 2 acima do normal.

  2. Os vasopressores devem ser evitados durante a gravidez.

  3. Realize LUD (deslocamento lateral do útero) para aliviar a compressão da veia cava inferior.

  4. Transporte a paciente grávida gravemente ferida para um hospital com maternidade, se o feto for viável (≥ semanas 23).

Parada cardíaca na gravidez. Uma declaração científica da American Heart Association (Open Access)

Circulação. 2015; 132: 00-00. DOI: 10.1161 / CIR.0000000000000300
Cardiac Arrest in Pregnancy1
Compressões torácicas na gravidez
  • Não há literatura examinando o uso de compressões torácicas mecânicas na gravidez, e isso não é recomendado no momento
  • O LUD manual contínuo (remoção do útero esquerdo) deve ser realizado em todas as mulheres grávidas em parada cardíaca nas quais o útero é palpado no umbigo ou acima dele para aliviar a compressão aortocaval durante a ressuscitação (Classe I; Nível de evidência C).
  • Se o útero for difícil de avaliar (por exemplo, em obesos mórbidos), devem ser feitas tentativas de realizar LUD manual, se tecnicamente viável (Classe IIb; Nível de Evidência C)
  • Cardiac Arrest in Pregnancy
Transporte de mulheres grávidas durante compressões torácicas
  • Porque uma cesariana imediata pode ser a melhor maneira de otimizar a condição da mãe e do feto,esta operação deve ocorrer de maneira ideal no local da parada. Uma grávida
    paciente com parada cardíaca no hospital não deve ser transportado para cesariana. A administração deve ocorrer no local da prisão (Classe I; Nível de evidência C). O transporte para uma instalação que pode realizar um parto cesáreo pode ser necessário quando indicado (por exemplo, para parada cardíaca fora do hospital ou parada cardíaca que ocorre em um hospital não capaz de parto cesáreo)
Problemas de desfibrilação durante a gravidez
  • O mesmo protocolo de desfibrilação atualmente recomendado deve ser usado na paciente grávida e na não gestante. Não há modificação da aplicação recomendada de choque elétrico durante a gravidez (Classe I; Nível de evidência C).
Suporte Avançado de Vida Cardiovascular
Cardiac Arrest in Pregnancy 3
Respiração e controle das vias aéreas na gravidez
Manejo da hipóxia
  • A hipoxemia deve sempre ser considerada uma causa de parada cardíaca. As reservas de oxigênio são mais baixas e as demandas metabólicas são mais altas na paciente grávida, em comparação com a não gestante; portanto, pode ser necessário suporte ventilatório precoce (classe I; nível de evidência C).
  • Intubação endotraqueal deve ser realizada por um laringoscopista experiente (classe I; nível de evidência C).
  • A pressão cricoide não é recomendada rotineiramente (Classe III; Nível de evidência C).
  • A capnografia contínua da forma de onda, além da avaliação clínica, é recomendada como o método mais confiável para confirmar e monitorar a colocação correta do ETT (Classe I; Nível de Evidência C) e é razoável considerar em pacientes intubados para monitorar a qualidade da RCP, otimizar as compressões torácicas e detectar ROSC (Classe IIb; Nível da Prova C). Achados consistentes com compressões torácicas adequadas ou RCE incluem um nível crescente de Petco2 ou níveis> 10 mm Hg (Classe IIa; Nível de evidência C).
  • As interrupções nas compressões torácicas devem ser minimizadas durante a colocação avançada das vias aéreas (Classe I; Nível de evidência C).
Terapia específica para arritmia durante parada cardíaca
  • No medicamento deve ser suspenso devido a preocupações com a teratogenicidade fetal (Classe IIb; Nível de evidência C).
  • Alterações fisiológicas na gravidez podem afetar a farmacologia dos medicamentos, mas não há evidências científicas para orientar uma mudança nas recomendações atuais. Portanto, os medicamentos e doses usuais são recomendados durante o LCA (Classe IIb; Nível de evidência C).
Epinefrina e vasopressina
  • Administrando 1 mg de epinefrina IV / IO a cada minuto de 3 a 5 durante parada cardíaca em adultos deve ser considerado. Tendo em vista os efeitos da vasopressina no útero e como os dois agentes são considerados equivalentes, a adrenalina deve ser o agente preferido (Classe IIb; Nível de Evidência C).
Avaliação fetal durante parada cardíaca
  • A avaliação fetal não deve ser realizada durante a ressuscitação(Classe I; Nível de evidência C).
Parada cardíaca durante o parto
  • Durante a parada cardíaca, se a mulher grávida (com uma altura do fundo igual ou acima do umbigo) não tiver ROSC alcançado com medidas usuais de ressuscitação com deslocamento uterino manual, é aconselhável preparar-se para evacuar o útero enquanto a ressuscitação continua (Classe I; Nível de evidência C)
  • O PMCD (parto cesáreo Peri Mortem) deve ser fortemente considerado para todas as mães nas quais o ROSC não foi alcançado após ≈4 minutos de esforços de ressuscitação (Classe IIa; Nível de evidência C).
  • Se a viabilidade materna não for possível (por lesão fatal ou ausência de pulso prolongada), o procedimento deve ser iniciado imediatamente; a equipe faz
    não precisa esperar para começar o PMCD (Classe I; Nível de evidência C).
  • O parto vaginal assistido deve ser considerado quando o colo do útero estiver dilatado e a cabeça fetal estiver em uma estação adequadamente baixa (Classe IIb; Nível de evidência C)

Leve para casa pontos para ressuscitação em pacientes traumatizados:

  1. A utilização de compressores torácicos mecânicos não é recomendada.

  2. LUD contínuo deve ser realizado durante a ressuscitação.

  3. Nenhuma modificação no nível de energia quando é necessária terapia elétrica.

  4. Nenhuma modificação no tempo e nas doses dos medicamentos ACLS.

  5. A avaliação fetal não é indicada durante a ressuscitação.

  6. O Parto Cesáreo Peri Mortem (PMCD) deve ser realizado sem demora e no local da parada cardíaca (não é indicado transporte), após 4 minutos de tentativas ineficazes de ressuscitação.

 

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