Doença infantil. Bebezinho anexando tubo intravenoso à mão do paciente na cama de hospital. Bebê doente e chorando na mãe

La gestione del dolore nel paziente pediatra: come approcciare il bambino ferito o dolorante?

da Cristiano antonino il 20 de março de 2022

Gestione del dolore nel bambino: il dolore é uma experiência sensorial e emotiva spiacevole che deriva de um danno tissutale reale o potenziale

A avaliação e o tratamento da dolore no bebê gravemente ferito é uma sfida no concurso de vários tipos de gordura que influenciou a apresentação do paziente e a prioridade do tratamento concorrencial.

Tuttavia, il dolore non trattato ou sottotrattato in seguito a un trauma port a complicazioni, come l'ipoventilazione, la ridotta ossigenazione, l'aumento della risposta allo stress, l'aumento della produção cardiovascolare e la tensione and rigidità muscolare. Il dolore interferisce anche con il sonno, il riposo e la guarigione.

Valorização da dor no bebê feriado

A avaliação da dor no bebê é difícil.

Nei pazienti più giovani, il dolore e l'angoscia possono essere indistinguibili.

Eu bebê acutamente feriti e traumatizzati não posso colaborar com todos os valores da dolore, especialmente na assistência de um genitor ou de um tutor.

L'intossicazione, l'imobilização del colare, il trauma cranico e la necessità di ventilação posso complicar ulteriormente la valutazione del dolore.

L'auto-riferito del dolore dovrebbe essere cercato, ma potrebbe non essere sempre raggiungibile per le ragioni di cui sopra ou simplesmente a causa della fase di sviluppo.

Independentemente do appproccio scelto, é importante:

Essere sistemático;
Escolha um instrumento de avaliação de dor apropriado para todos os esforços;
Documentar e resultados, agir e rivalizar.

La valutazione regolare del dolore está associada a uma melhor gestão da dolore e uma maior soddisfazione da parte de pazienti, family and operatori sanitari.

O uso coerente e a familiaridade do pessoal com um instrumento de avaliação scelto all'interno dei singoli centri é chiave para uma ação dolore de sucesso, insieme alla rivalutazione dopo l'intervento analgésico.

Esforços de avaliação da dor do bebê

Esistono molti tipi diversi di strumenti di valutazione del dolore, che vengono discutiu separatamente di seguito.
Idealmente gli strumenti di valutazione del dolore utilizzati dovrebbero avere un valor numerico comune per coerenza and chiarezza (ad esempio tutti su 10).
Para obter os melhores resultados de instrumentos de avaliação de dolore, dovrebbero essere spiegati al bebê piuttosto che essere simplesmente mostrati, e ci si dovrebbe aspettare uma resposta, por exemplo “Questo è un modo per dirmi quanto dolore hai. Mostra da nessun dolore a molto dolore. Puoi mostrar quanto dolore hai neste momento?” produzir resultados melhores de “Qual è il tuo punteggio di dolore?

Auto-relatório ou escala de avaliação numérica

Para crianças há 7 anos, eles são verbais e numéricos
Chiedere al bambino se ha dolore.
Spiegare la scala e chiedere al bebê di valutare la gravità del suo dolore.
Use a escala de valor numérico ou o auto-relato é mais difícil durante os episódios de Dolore Acuto Grave. Provate invece a chiedere: “Non hai dolore, poco dolore o molto dolore?” o use uma escala de dor facial ou comportamental.

Scala del dolore faciale nel bambino

Para crianças verbais de 4 a 12 anos
Chiedere al bambino se ha dolore.
Spiega la scala e chiedi al bebê di valutare la gravita del suo dolore.

Ponto prático: I bambini mais grandi che hanno meno capacità di calculo posso não preferir o uso de uma escala dolore Faces piuttosto che una escala numerica. I bambini sotto 3 anni facciali posso usar le scale, ma molto maleti ancora dare un rapporto di base di “fa un po' male” “fa molto male”.

Scala del Dolore Comportamentale

Para crianças que não podem se auto-riferir
La scala FLACC é compilado para a avaliação da dolore nei bambini piccoli com dolore acuto

Escala FLACC

Ogni categoria (faccia, gambe, attività, piano, consolabilità) é avaliada separadamente em uma escala 0-2, por uma pontuação total entre 0 e 10.

Ponto prático: La scala FLACC é um instrumento útil para os bebês mais grandiosos que não podem ser auto-representantes, venham os bebês com déficit cognitivo ou deficiência intelectual. Eu cuidador possono anche fornire un'indicazione preziosa nella valutazione di questi pazienti.

Pazienti pediatra: i segni fisiologici del dolore

Eu me sinto fisiologici del dolore possono essere vistilore a solo dopo l'inicio rapidamente o peggioment del dolore e no tornare all it normalit o possoà.

Alguns destes itens incluem: tachicardia, ipertensione, tachipnea, sudorazione, pupille dilatate, sudorazione e cambiamenti del colore della pelle.

Nel contesto del trauma, questi segni fisiologici possono essere dovuti a molte cause diverso dal dolore, come shock, ipovolemia, ansiedade, paura ou rabia.

Ponto pratico: Segni fisiii[G1] utilizo para avaliar o procedimento de procedimento, dove é uma relação evidente no tempo tra lo stimolo prejudicar ei cambiamenti osservati.

L'assenza di questi segni NON significa che il bambino non abbia dolore.

Gestione del dolore nel bambino: il contribui dei genitori

Chiedete al genitore oa chi si prende cura del bambino quali sono le sue risposte e il suo comportamento. Potete chiedere:

Como você se comporta normalmente com seu bebê?
Que tipo de temperamento tem seu bebê?
Como responder ao solito al dolore oa situazioni stressanti?
Pensa que seu figlio sofra? Quanto?

É importante riconoscere che alcuni genitori ou cuidador potrebbero não aver mai visto o loro bambino soffrire de um forte dolore prima, quindi potrebbero non riconocerne i segni.

È estato cientificamente dimostrado che i cuidador e il personale medico sottolineano il dolore rispetto al punteggio del singolo bambino.

I genitori podeno anche sottovalutare il dolore del loro bambino a causa di altri fattori: paura degli oppioidi, non volere che il loro bambino abbia dei farmaci, i loro stessi sentimenti, esperienze passate con il dolore e la gestione del dolore, volere che il loro bambino sia coraggioso, o il sollievo che voi vi state prendendo cura del loro bambino.

Gestione del dolore nei bambini feriti

A gestão da dor no concurso do trauma dovrebbe essere integra todo o appproccio sistemático delineado neste manual.

Nel caso di un trauma da moderato a grave, pomba i rsultati dell'indagine primaria impongono un accesso per via endovenosa, gli oppioidi per via endovenosa saranno il metodo analgesico di scelta.

Em queti pazienti può essere utilizzata anche la via intraossea.

Gli analgésicos não opiáceos dovrebbero essere usati para il loro effetto di risparmio degli opiáceos.

O paracetamolo deve ser administrado por via oral ai pazienti coscienti e stabili; la formulazione IV può essere usata nei pazienti gravemente feriti.

I FANS so controindicati nei traumi acuti da moderati a gravi em quanto o loro use può portare a disfunzione piastrinica e compromissione renale se il flusso sanguigno renale é comprometido.

Tuttavia, l'ibuprofene orale può essere somministrato se non c'è preoccupazione per il sanguinamento ou il potenziale di danno renale.

Princípios de gestão da dor do bebê

I principi generali della gestione del dolore nei bambini, secondo le linee guida dell'OMS (2012)[3], so i seguenti:

– Utilizar tratamentos analgésicos nas devidas etapas com base no nível de gravidade da dor do bebê:

por il dolore lieve, usee paracetamolo e ibuprofene come prime opzioni
per il dolore da moderato a grave, si dovrebbe prendee in considerzione un oppioide

– Tratar a dor nos intervalos regulares:

As crianças devem receber regularmente analgesia para a dor persistente, ao contrário da administração “al bisogno”.
Le “dosi di soccorso” dovrebbero essere disponibili per il dolore intermitentee di rottura

– Trattare il dolore per la via apropriata:

gli analgesici dovrebbero essere somministrati ai bambini per la via mais semplice, mais eficaz e meno dolorosa
Quando o acesso IV não é richiesto, a paziente prova um forte dolore, como no caso de lesões isoladas agli arti, o fentanyl intranasal é uma boa alternativa para a morfina IV
Le iniezioni IM NON sono raccomandate per l'analgesia dopo un trauma (somministrazione dolorosa e assorbimento variabile in case di compromissione emodinamica)

– Adaptar o tratamento da dor ao bebê solteiro:

gli analgésicos opioides devono essere titolati su base individuale poiché non esiste uma dose correta prevedibile ou massima
use altri metodi di riduzione del dolore adattati alla specifica lesione (vede la sezione Analgesia per situazioni specifiche qui sotto)
usee metodi non farmacologici come la distrazione (vedi Aiutare i bambini con dolore)

Dare gli oppioidi in modo sicuro

Gli oppioidi parenterali sono il gold standard para a gestão da dor nei traumi da moderati a gravi.

A morfina é a prima scelta mais comune porque é facilmente disponível.

Eu posso dizer que não posso oferecer opções durante a assistência pré-obrigatória e ulteriori dos quais posso ser titular.

Somando gli oppioidi em bolo endovenoso:

Assicura una rapida insorgenza dell'effetto, entre 5-10 minutos
È la via migliore per un rapido sollievo del dolore, em particular dopo un trauma.
Para a administração, divida a dose e administração com incrementos, titulando na base de todos os efeitos.
Regule a dose se o sono già stati somministrati sedativi, em quanto pode precipitar a depressão respiratória
Tome cuidado com o caso di pressione bassa, ipovolemia o shock, ma NON trattenere.

Somministrazione di oppioidi por via intranasal

Ha un'insorgenza dell'effetto simile alla via endovenosa
È la via migliore se non è present una cannula IV, ma richiede più cooperazione da parte del paziente
É menos fácil titolabile rispetto alla via IV

Monitore dopo la somministrazione di oppioidi:

Incluir le seguenti osservazioni:

Nível de sedação (um período precoce de depressão do sistema nervoso central)
Frequenza respiratoria: tasso, profondità e sforzo +/- saturazioni di O2, tenendo present che la depressione respiratoria è un segno tardivo
A freqüência cardíaca
Ponto da dor

Ponto prático: se il paziente ha ancora dolore dopo aver ricevuto una dose di carico, supondo que não se comprometa delle vie aeree ou riduzione del livello di coscienza, se não posso titular ulteriori oppioidi por via endovenosa. Ulteriori dosi di morfina dovrebbero é um intervalo não inferior a 10 minutos, utilizando 10-20% da dose di carico. Ripetere il carico può essere indicato se il dolore é grave.

Gestione della depressione respiratoria indotta dagli oppioidi (OIRD) ou della compromissione ventilatoria (OIVI)

Se a respiração estiver deprimida:

Interrompere la somministrazione dell'oppioide
Stimolare il paziente (scuotere delicadamente, chiamare per nome, chiedere di respirae)
Somministrare ossigeno
Se necessário, administrar uma dose baixa de naloxona (Narcan): 2mcg/kg, (massimo 100mcg)

Se il paziente não può essere svegliato o è apnoico dopo gli oppioidi:

Administrar uma dose de rianimazione di naloxona (Narcan): 10mcg/kg IV (massimo 400mcg)
Può essere ripetuto una volta dopo 2 minutos (máximo 800mcg)
Monitore atentamente a paz
Può essere necessario ripetere ogni 20-60 minuti a causa della breve durata d'azione del naloxone

Outros agentes

Cetamina

Analgesia por situação específica

Inserção IV/venipuntura

EMLA ou gel de ametocaina antes do procedimento (veja tabela acima), se o tempo permitir
Dispositivo Coolsense (dove disponibile) raffredda la pelle ed è efficace entro pochi minuti dall'applicazione

Esame dell'occhio

Gocce di ametocaina 0,5% (+/- cicloplegico per ridurre lo spasmo dell'iride)

Nasofaringe

Co-fenilcaina spray ou lignocaina spray

Cateteri urinari habitação

Gel de lidocaína (masculino e feminino)

feridas

Infiltração de lidocaína (lidocaína) in loco

Ponto prático: Ridurre a dor dell'iniezion de anestesia locale utilizando o l'ago mais piccolo possível, riscando a solução e iniciando lentamente.

l'inserimento del drenaggio

EMLA ou gel de ametocaina antes do procedimento, se o tempo permitir
Infiltração de lignocaína no local
Considere la sedazione procedurale (vede la sezione procedurale di seguito)

Fratture degli art

Imobilizador com stecca ou trazione
Elevare l'arto quando possibile ou trovare la posizione più comoda
IN fentanil fornisce un rapido sollievo per il dolore grave prima/senza accesso IV
Considerar a execução de um bloco do nervo femoral para o fêmur fraturado, utilizando idealmente a bupivacaina (por exemplo, 1,5 – 2mg/kg) por uma duração maior.

queimaduras

Le Istruzioni di primeiros socorros sono di raffreddare la zona ustionata por 20 minutos em água corrente fresca. Poi applicare un involucro di plastica (cling) alla ferita bruciata per aiutare l'analgesia
IN fentanyl o morfina IV sono buone opzioni for fornire una rapida analgesia
Considerar o procedimento de sedação (vede o procedimento de seguimento do procedimento) para aplicar ou alterar o medicamento

Ponto pratico: Em caso de fratura e ustioni circonferenziali, la sindrome compartimentale deve ser considerada se il dolore e le richieste di oppioidi aumentar rapidamente.

Lesão na cabeça

Avalie se la presentazione è dovuta al dolore ou alla confusione
Considere il paracetamolo per via endovenosa come intervento di prima linea, se disponibile, e poi titolare piccoli incrementi di morfina per via endovenosa
Preste atenção especial a todos os usos da morfina em caso de ipotensão, ipovolemia, choque e deterioração dello stato di coscienza

Pazienti ventilati

I pazienti possono richiedere una sedazione per tollerare l'ETT
Considere le seguenti infusioni, soprattutto se paralizzati:

Morfina 10-40mcg/kg/ho Fentanil 0,3-1,2mcg/kg/h, e

Midazolam 1-4mcg/kg/min

Gestão não farmacológica da dor do bebé

A seguinte lista delinea ciò che può essere fatto per aiutare i bambini a gestire il loro dolore.[4]

Avere un genitore ou un'altra persona speciale present. I bambini si sentono più sicuri con i loro genitori presenti.
Informações simples e precisas su ciò che sta sucedendo. Spiegare le cose lentamente, in piccoli pezzi e ripetere tutte le volte è necessario.
I bambini dovrebbero essere aiutati a fare domande e ad esprimere sentimenti.
Dare al bambino un po' di controllo sul tratamento. Por exemplo, um bebê que decide sedersi em grembo ou su una sedia por uma pessoa provavelmente sentirá meno dolore di um bebê que não tem scelta.
Uma respiração profunda e constante pode ajudar a livrar-se da dor e permitir ao bebê um certo controle.
Distrarre il bambino dal dolore. Parlare, videogiochi, esercizi di respirazione, soffiare bolle, televisão, música, libri pop-up, leggere e farsi leggere, sono tutte distrazioni.
Use a imaginação do bebê para passar dall'essere ininterrupta e spaventato all'essere rilassato e calmo. Focalize a atenção do bebê em uma atitude familiar e passata, ou contate ou leia uma história preferida, può aiutare.
Usee suggerimenti per alleviare il dolore, como: “Lascia che il dolore defluisca giù e fuori dal tuo corpo nel letto e via… bene… così, lascialo andare”. Use a língua do bebê e sue attività ou experimente a preferência.
Giocare/essere sciocchi. I bambini si rilassano e dimenticano le loro preocupazioni quando giocano.
O rilassamento é útil para adolescentes. Um segmento especial pode ser dado de um psicologo, um infermiere ou um outro profissional da saudação. Il rilassamento può ridurre l'ansia, la nausea e il vômito e a dor.
Toco confortável. Isso inclui accarezzare, fasciare, tenere, cullare, accarezzare, coccolare e massaggiare. Le coccole é um rmedio naturale contro il dolore.
Il calore, il freddo e le vibrazioni podem aliviar a dor. Il ghiaccio avvolto in un panno allevia alcuni dolori da malattia e da procedura. A caloria é útil para os músculos doloridos. La vibrazione, sia con un leggero picchiettio che con qualche altro metodo meccanico, può bloccare il dolore.
Feedback positivo. Ricordare al bambino “stai andando benissimo” ou “abbiamo quasi finito”.

Porque não ajuda a dor e pode peggiorarlo[4]:

Mentire ai bambini sulle process dolorose.
Ridicolizzare ou prendere em giro o bebê dizendo como “solo i bambini pianono”.
Usee gli aghi como minaccia. Le bugie e le minacce insegnano ai bambini a diffidare e ad avere paura.
Falso rassicurazioni. Dire che non farà male quando se sa che farà male.
Avere aspetitivo molto alte sul bambino. Non è utile fare aspetitative così alte che i bambini si sentono stressati da esse.
Parlare troppo dei sentimenti. Dire “so che sei preoccupato/spaventato” pode diminuir a capacidade do ambiente de trabalho para enfrentar a situação.
Concentrarsi troppo sul dolore ou sul potenziale dolore. Dire “farà molto male” é uma ideia cativante. In primo luogo potrebbe non farlo; em segundo luogo incoraggia i bambini ad aspettarsi il peggio.

PROCEDIMENTO DE SEDAZION

Una volta stabilizzati, i pazienti traumatizzati podeno richiedere la sedazione per le procedure da eseguire in ambito agudo.

O procedimento adatte alla sedazione procedurale compreendendo o acesso vascular, la riparazione delle lacerazioni, la medicazione delle ustioni, l'inserimento del drenaggio toracico, la riduzione delle fratture e la rimozione dei corpi estranei.

Óxido nitroso

Può essere usato como unico agente per procedure associa a dolore e ansia
Ha il vantaggio di una rapida insorgenza e compensazione dell'effetto insieme alle proprietà amnestiche
Aumenta o risco de complicações delle vie aeree nei bambini con meno di 2 anni
Deve ser combinado com um analgésico por eseguire procedure molto dolorose
L'uso del protossido di azoto a una concentrazione del 50-70% is sicuro
Può portare all'espansione dell'aria intrappolata: evitare nei traumi toracici (dove c'è la possibilità di un pneumotorace) e nei traumi cranici se ha il rischio di aria intracranica (pneumocefalia).

Cetamina

Agente potente sedativo, amnéstico, analgésico e anestésico
Non riduce l'impulso respiratorio a dosi standard
Aumenta o risco de complicações delle vie aeree nei bambini con meno di 12 mesi
Obtenha a presença de um médico competente para a vida aérea
Dose di carica de 1-1,5 mg/kg IV em 1-2 minutos, ulteriores doses incrementais de 0,5mg/kg IV se a sedação é inadeguada ou se é necessária uma sedação mais profunda

ALTRE CONSIDERAÇÕES

A necessidade de gesticular dolore nel trauma pediátrico se estende ao longo da apresentação aguda. Le questioni da subagute a lungo terminar relative al dolore includono alcune delle seguenti:

Diminuzione degli oppioidi e svezzamento

Una volta in grado di tollerare l'assunzione orale, i pazienti canno passare dagli oppioidi parenterali a quelli orali
Para a transição agli oppioidi orali, calcule a dose total de morfina equivalente por via endovenosa somministrata nelle ultime 24 ore
Se so stati somministrati mais de 0,5 mg/kg/die di morfina equivalente por via endovenosa, il 50-80% da dose total viene somministrato de longa ação com um oppioide um rilascio imediato prescrito como soccorso. Il rapporto per passare alla morfina orale dalla Flebo é de 3 voltas e para converter all'ossicodone orale é de 2 voltas.
Targin é uma fórmula de duração de ação com vários efeitos colaterais (ossicodone CR em combinação com naloxone CR) e é usado na preferência all'ossicodone CR = Oxycontin (dove disponibile).
Os grânulos MS Contin são usados de preferência quando a via de administração é o tubo nasogástrico ou naso-gengivale.
Le vittime di traumi maggiori pode-se ver ricevuto oppioidi parenterali per un periodo prolungato e son a rischio di astinenza. Questi pazienti dovrebbero essere svezzati dagli opioidi orali de 10-20% al giorno por 5-10 giorni.

Dolore neuropática

Le vittime di traumi possono provar dolore neuropatico secondario a lesioni nervose termiche o meccaniche.
I farmaci antineuropatici posso no ridurre il fabbisogno di opioidi nel dolore nocicettivo e so mais eficaz degli opioidi nella gestione del dolore neuropatico, come l'amitriptilina 0.5-2mg/kg ei gabapentinoidi, por exemplo il gabapentin 5-10mg/kg bd a tds.
La riduzione della dose nella compromissione renale é uma consideração.

Prurido neurogeno

Il prurito neurogeno si verifica nell'80-100% delle ustioni
A estratégia farmacológica usada para tratar o prurido em todas as utilizações inclui: antistaminici, amitriptilina, trattamenti topici como anestetici locali, farina d'avena coloidale, aloe vera e crema idratante, ondansetron e gabapentinoidi

Disturbi del sonno, ansiedade e depressão

As pazes traumatizantes são ad alto rischio di disturbi del sonno per molteplici ragioni:

resposta fisiológica allo stress, stress psicológico e interruzione del sonno a causa delle esigenze di cura
Considerar erros não farmacológicos e farmacológicos para regular o ciclo sonno-veglia (por exemplo, buona igiene del sonno, terapia della luce, benzodiazepine [uso a breve termine] e melatonina 0.1mg/kg nocte, se disponível)
L'ansia e la depressione sono comuni dopo un trauma maggiore e influenzano l'esperienza del dolore
I farmaci antidepressivi posso não ser prescrito e usado para o loro effetti psicotropi e antineurotici

Referências

Craig KD et al: Mudanças no desenvolvimento das expressões de dor do bebê durante o início da imunização. Soc Sci Med 1984, 19(2): 1331-1337;
Katz E, Kellerman J, Siegal S: Angoscia comportamentale nei bambini con cancro sottoposti a procedure mediche: considerazioni sullo sviluppo. J Consultar Clin Psychol 1980, 48(3): 356365.
Diretrizes da OMS sobre o tratamento farmacológico da dor persistente em crianças com doenças médicas. Ginevra: Organizzazione Mondiale della Sanità; 2012. Disponível em: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK138354
Il dolore, il dolore va via: Aiutare i bambini con dolore. McGrath, Finley, Ritchie & Dowden, 2nd., 2003.

Palestra Ulteriori

Websites

www.rch.org.au/anaes/pain_management/Childrens_Pain_Management_Service_CPMS – Serviço de gerenciamento da dor de crianças, RCH, Melbourne.

pediatra-pain.ca/ – Il centro per la ricerca sul dolore pediatra

www.iasp-pain.org/ – Associazione internacionale per lo studio del dolore

Libri/articol di giornale

McGrath PJ, Stevens BJ, Walker SM e Zempsky WT. Oxford Textbook of Pediatric Pain. Oxford University Press, primeira edição, 2013. Contém o capítulo 18 que é dedicado a toda a gestão da dor, não há traumas e todas as necessidades pediátricas, com revisão da letra e detalhes da gestão farmacêutica.

Twycross A, Dowden e Stinson J. Gerenciando a Dor em Crianças: Um Guia Clínico para Enfermeiros e Profissionais de Saúde. John Wiley & Sons Ltd., segunda edição, 2014. Manuale di facile utilizzo con un appproccio pratico al dolore pediatra; incluem capitoli sulla valutazione del dolore, sulla gestione del dolore acuto e procedurale.

Schug SA, Palmer GM, Scott DA, Halliwell R e Trinca J. Manejo da Dor Aguda: Evidenza Scientifica. Australian and New Zealand College of Anesthetists and Faculty of Pain Medicine, quarta edição, 2015. Revisão completa e atualização do corpo de prova nella gestione del dolore acuto, intera sezione (capitolo 9) dedicata al paziente pediatra, compresi gli strumenti di valutazione, gli analgésicos, bloqueios e intervenções não farmacológicas.

Diretrizes da OMS sobre o tratamento farmacológico da dor persistente em crianças com doenças médicas. Ginevra: Organizzazione Mondiale della Sanità; 2012. Disponível em: www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK138354 Linee guida internacionali sulla gestione del dolore nei bambini, buona panoramica e di facile lettura.

Roback MG, Carlson DW, Babl FE, et al. Atualização no manejo farmacológico da sedação de procedimentos para crianças. Curr Opin Anesthesiol 2016;29 Supl 1:S21-35. Recente revisão dei vari agenti di sedazione procedurale e dei regimi de utilizzare nel setting acuto.