Emergenza Covid-19, un articolo tecnico-scientifico di grande interesse. Prima di iniziarne la lettura, dedique qualche minuto all'articolo propedeutico

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Emergência coronavírus, introdução

La COVID-19 (acronimo dell'inglese COronaVIrus Disease 19), o malattia respiratoria acuta da SARS-CoV-2 (dall'inglese Síndrome respiratória aguda grave coronavírus 2) o più semplicemente malattia do coronavírus 2019, é uma doença infecciosa respiratoria causata dal vírus denominado SARS-CoV-2 appartenente ala famiglia dei Coronaviridae.

Si ritiene che nella maggior parte dei casi la diffusione tra persone avvenga attraverso le goccioline respiratorie emesse de um individuo infetto mediante tosse o starnuti che, sucessivamente, vengono inalate de um soggetto sano che si trovi nelle vicinanze. Pare possibile infettarsi dal virus anche dopo aver toccato superfici od oggetti ove sia presente, portando poi le mani verso la propria bocca o verso il naso o gli occhi.

La Pandemia di COVID-19 del 2020 na Itália ha avuto le sue epidemia de manifestações iniziali il 30 gennaio, when due turisti provenienti dalla China sono risultati positivi per il vírus SARS-CoV-2 a Roma. Um focolaio de infecções de Covid-19 è stato sucessivamente rilevato a partire de 16 casi confermati in Lombardia il 21 febbraio, aumentati a 60 il giorno successivo con i primi decessi segnalati negli stessi giorni.

Todos os dados de 20 de março de 2020 foram 47021 casos positivos de coronavírus, tra cui 5129 guarita de pessoa e 4032 pessoa decedute, e foram registrados 206886 tamponamento para o vírus, rendendo a Italia il secondo paese para o número de infezioni al mondo, dopo la China, e o primeiro no mundo para o número de ocasiões ativas e de sucesso.

A marzo 2020, l'Italia risulta essere colpita più duramente che qualsiasi altro paese in Europa dalla pandemia della COVID-19.

O coronavírus colpisce principalmente o tratamento respiratório inferior e provoca uma série de sintomas descritos como simil-influenzali, tra cui febre, tosse, dispnea e nei casi più gravi può complicarsi em pneumonia fino para determinar uma síndrome da angústia respiratória aguda (ARDS), sepsia e choque settico, até o final da paz.

La mobilizzazione di pazienti estremamente critici, quali quelli affetti da ARDS, é già di per sè estremamente complessa, come già trattato in our precedenti pubblicazioni; neste documento, ele examina o problema e mais complemento do transporte de paz com ARDS causata do COVID-19.

In linea generale questi pazienti non sarebbero trasportabili; tuttavia si sta verificando il caso della saturazione dei reparti di malattie intensivo nelle regioni più colpite dalla pandemia, and con la revisione della circolare del Ministero della Salute del 22/02/2020¹ viene incentivar la possibilità di trasferire i pazienti con tutti i mezzi possibili.

Questa considerazione ci obbliga to take in considerazione il trasporto di questi pazienti con elicottero e ad una valutazione delle caratteristiche minime per garantire il trasporto dei casi positivi al COVID-19.

Qual é o problema com a clínica após o ARDS?

La ARDS é uma condição aguda com ipossiemia grave e infiltrações polmonais bilaterais não atribuíveis e uma disfunção ventricolare sinistra. La Classificazione di Berlino de 2012² assumir os critérios de diagnóstico do momento de insurgência do evento scatenante (entro 1 setimana), l'imagem RX / TC rappresentato da opacità polmonari bilaterali (Fig. 1), l'origine non-cardiogena dell'edema, ed il grado di ossigenazione (PAO2 / FIO2) na presença de valor de PEEP superior ao uguali almeno a 5 cmH2O (Tab. 1).

La mortalità de ARDS é elevata, anche se appare da alcuni studi in riduzione rispetto al passato. La maggior parte dei casi di morte è legata a condizioni quali sepsi o MOF (falência de múltiplos órgãos) oa causa primitivamente respiratória.

Nel polmone con ARDS si registra a riduzione della compliance polmonare com uma diminuição do número de alvéolos “aperti” alla ventilação: ne conseguono elevate pressioni di ventilazione a loro volta responsabili di danni quali pneumotorace e pneumomediastino, che peggiorano la condizione del paziente (em alcuni casi in maniera rapida e drammatica). L'apertura e chiusura cíclica degli alvéolos é um mecanismo prioritário nella genesi dellelesiconsenti alla ventilação a pressionar positiva.

Tutto questo ha portato all'adozione della “ventilazione protettiva”, che si avvale di volumi correnti ridotti (6 ml / Kg), ipercapnia permissiva e l'utilizzo di un'adeguata pressione positiva di fine espirazione (PEEP), al fine di mantenere gli alvéolos aperti e di conseguenza ridurre i danni lesionali da apertura / chiusura. La PEEP tem um critério importante que permite o reclutamento alveolar e a obtenção de migliorare gli scambi respiratori.

Accanto agli aspetti ventilatori, não va dimenticato que il tratamento intensivo de questi pazienti richiede spesso un supporto emodinamico importante con infusion di amine, una terapia farmacologica (es. Antibioticoterapia nel caso di complicanza settica) ed infusionale particolarmente attenta.

La COVID-19 é uma malattia caratterizzata de uma polmonite a infiltrati interstiziali, que rientra a pieno nella definizione di ARDS. Ma dal punto di vista ventilatorio ha qualche peculiarità rispetto alle ARDS a cui siamo abituati. La caratteristica principale é la grave ipossiemia associata ad una compliance dell'apparato respiratorio superiore a quella che normalmente vediamo nei casi di grave ARDS. Si ha quindi spesso a che fare con un paziente gravemente ipossiemico ma “facile” da ventare.

Qual o instrumento para transportar o paziente com ARDS da COVID-19?

O trasporto del paziente COVID-19 deve ser realizado com o stesso livello di assistenza (strumentale e professionale) che il paziente riceve in Terapia Intensiva. Sono enoughi pochi minuti di ventilazione non idonea per causare danni iatrogeni e determinare rischi gravi (ex. Pneumotorace iperteso da disadattamento ventilatorio).

Da quanto sopra riportato in termini di Strategia ventilatoria, é evidente que o trasporto del paziente COVID-19 richieda necessariamente un ventilatore ad elevate prestazioni and personale qualificato. Infatti, i ventilatori pneumatici ou pneumatici-elettronici normalmente em dotazione ai mezzi di soccorso, per quanto assolutamente validi e enoughi per ventilare pazienti durante trasporti primari ou comunque senza particolari patologie respiratorie, non sono in grado di ventilare pazienti con ARDS.

Il limite principal é legato alla ridotta affidabilità dei volumi effettivamente erogati (em rapporto al volume impostato) ed al monitoraggio ventilatorio nonassistibile in pazienti con richieste ventilatorie elevate.

Inoltre, e este é um limite básico, não consentono una buona ventilazione con PEEP affidabili, na medida em que é possível utilizar apenas valvole PEEP esterne um molla.

La dotazione di un ventilatore ad eleve prestazioni consente importanti vantaggi:

• mantenimento della modalità ventilatoria impostata em Terapia Intensiva;
• PEEP confiável;
• alarmes adequados e sistemas de segurança válidos;
• utilizzo anche per pazienti pediatra.

Por quanto riguarda la nostra realtà, disponiamo del ventilatore do trasporto Hamilton T1.

Adicionar todos os instrumentos disponíveis, mais um tutto quanto previsto nella dotazione di un mezzo di soccorso avanzato, por questi pazienti si rende spesso necessaria la disponibilità di pompe infusionali (em particular para o supporto aminico) e sistemi tipo Pleur-Evac para gli eventuali dren toracici.

A questo si aggiungono gli strumenti di monitoraggio (pressão arteriosa invasiva, ECG, saturimetria, capnometria).

Emergência Covid-19, qual é a disposição?

La gestione medico-infermieristica di questi pazienti richiede team sanitari composti da personale che abbia conoscenza por volta da gestione di casi de SDRA, mais e um ottimale conoscenza degli strumenti utilizzati (ventilatore in particolare). L'equipaggio che nella nostra realtà opera nell'Elisoccorso é rappresentado pela medicina e infermieri que provengono dai di Terapia Intensiva della Area Vasta Toscana Nord Ovest, que hanno una specifica esperienza nel trattamento di questi pazienti.

E 'evidente que se l'Anestesista-Rianimatore é essencial para l'assistenza sanitaria di questi pazienti in un reparto di Terapia Intensiva, um ragior ragione lo anche para la complessa organizzazione ed esecuzione di un trasporto di questo type.

Lo scambio di informazioni with i colleghi che richiedono il trasporto, unitamente all'esperienza ed all specifiche competenze, consentono di impostare il miglior programma di trasporto possibile.

La Regione Toscana é proveniente de um serviço de Elisoccorso composto de tre basi, dislocate a Firenze, Massa Carrara e Grosseto; Os pedidos enviados foram um BK 117 D2 por base de Firenze e devido AW 139 por base de Massa e Grosseto. As bases de Massa e Grosseto estão às 22h / 24h, mentre a base de Firenze está ativa somente no periodo de luce, por um massimo de 12:30 h.

L'obiettivo é garantido que i pazienti trasportati possano beneficiare della velocità ed atraumaticità propria del volo con elicottero, senza rinunciare al principio inviolabile della continuità delle cure e garantendo al la salute del personale sanitario e di condotta.

A tal fine é redatta la seguente procedura, elaborata in colaborazione con la ditta Babcock, attuale esercente che gestisce gli aspetti aeronautici del servizio di Elisoccorso della Regione Toscana.

Procedimento

I pressupposti minimi per garantire la sicurezza degli operatori ed il relativo controlo della diffusione del virus soni in seguinte:

1. Separazione del vano cabina sanitaria dal cockpit. Todos os idonei elicotteri são considerados como disponíveis em uma separação completa e não parcial do vano cabina (rigida ou anche soft purché integrale e approvata dal point di view aeronutico), che viene resa più ermetica Attraverso apposita nastratura apposta con criteri aeronáutica. Questa condizione é realizzata su entrambi gli elicotteri che operano sul territorio della Regione Toscana (AW 139 marche I-TOMS para a base de Massa Carrara, I-ROAV para a base de Grosseto); anche l'elicottero BK117D2 può installare una separazione rigida integrale che al momento non è presente.

A separação da cabine sanitária do cockpit é um requisito informado na circunferência do Ministro da Saúde 005443-22/02/2020-DGPRE-DGPRE-P que especifica (com referência a todos ambulanze):

Transferência de dinheiro

A transferência de casos suspeitos de SARS-CoV-2 deve ser feita com uma ambulância que será descontaminada imediatamente após a transferência. L'ambulanza deve avere una divisione tra vano autista e vano paziente. O pessoal sanitário deve ser adequado DPI, consistente em filtros respiratórios FFP2, proteção facial, toda a proteção, doppi luvas non sterili, protezione per gli occhi. O caso sospetto o confermato deve indossare una mascherina chirurgica durante o trasporto.

A transferência de casos conferenciais de SARS-CoV-2 deve ser invocada com as precauções necessárias e dopo pianificação de preparação para a estrutura de proveniência e qualidade de destino.

Emergência Covid-19, antes de intraprender o voo:

1. Il medico in turno deve essere informato dettagliatamente sulle condizioni del paziente; Em particular, se o paziente é ventilado mecanicamente deve considerar os parâmetros de ventilação para programar a quantidade de O2 necessário. Deve inoltre conoscere la terapia farmacologica in corso per poter valutare la quantità di pompe da infusione of caricare a bordo;
2. O ventilatore polmonare Hamilton T1 deve essere allestito with l'applicazione di filtri HME sia in entrata che in uscita (fig. 2). E 'necessario imbarcare i cavi O2 dotati dei vari tipi di attacco per poter essere adattati a tutte le ambulanze (fig. 3);
3. Devono essere rimossi dall'elicottero tutti i presidi, zaini ed oggetti non strettamente necessário para o tipo de transferência e que normalmente trovano posto na cabina sanitaria, al fino para minimizar ogni contaminação e necessidade de sanificação de gli stessi. O superficie nao facilmente lavabili vengono, quanto possivel, coperte com pellicole trasparenti ou altre soluzioni;
4. Il personale sanitario indossa le cuffie sotto alla tuta protettiva. Por este tipo de transporte la ditta Babcock (operatore che gestisce il servizio in Toscana) mette a disposizione due cuffie con arredo fonico da indossare sotto il cappuccio della tuta. Il microfono viene protetto de um guanto.
5. Sono state date specifiche indicazioni, insira nei manuali dell'Operatore, sul corretto utilizzo della ventilazione a bordo.
6. O pessoal na cabina sanitaria é limitato alla sola equipe médica.

Arrivati ​​all'ospedale di partenza:

1. 1. Il personale sanitario indossa e DPI previsti per il trasporto di pazienti infetti: tuta, occhiali, maschera FFP3, doppio paio di guanti e eventualmente calzari, qualora le tute non ne fossero dotate;
   2. Em caso de paz, intubado é necessário transportar o ventilador Hamilton T1, corredato delle fruste dell'O2 necessarie, e di una pinza Crile, necessaria per clampare il tubo orotraqueale prima della deconnessione / riconnessione al ventilatore, al fine di non perdere la PEEP impostata e di non disperdere aerosol nell'ambiente;
   3. Se il paziente è em respiro espontaneo, tarifa indossare al paziente una maschera chirurgica; le eventuali cânula / maschere para o suplemento de O2 possono essere indossati sotto la maschera chirurgica.

 

 

 

 

Arrivati ​​all'elicottero:

1. Caricare il paziente como di consueto;
2. Collegare il ventilatore alla rete O2 centralizzata dell'elicottero;
3. Monitorize de acordo com a precisão clínica.

Arrivati ​​all'ospedale di destinazione:

 

1. Disconnettere il ventilatore dalla rete O2 dell'elicottero ed connetterlo alla rete O2 dell'ambulanza (bombola portatile che deve essere carica);
2. Consegnare del paziente aplicando o manovre inverso rispetto alla presa in carico. Neste caso particular, não é útil compilar a missão e o consegne dovranno avvenire per via orale;
3. Tornare all'elicottero ed intraprendere il volo di ritorno na base.

 

Arrivo na base:

1. Il personale si sveste all'aperto o in locali areati distinti dai locali ufficio, con le procedimento note e stocca gli indumenti contaminati in un apposito contenitore
2. I sanitari e il tecnico a support indossano le protezioni individuali: tuta, occhiali, maschera FFP2, due paia di guanti ed eventualmente calzari qualora le tute non ne fossero dotate;
3. Il personale sanitario and il personale tecnico, per quanto di competenza, si occupano della sanificazione dell'elicottero;
4. Il vano sanitario dell'elicottero deve essere aerato il mais possível; è fatto divieto assoluto di usare ária compressa;
5. I sanitari aplicano la procedimento de desinfecção secondo quanto previsto dalla procedura Babcok BiO 001.

Emergência Covid-19, a sanificação

La sanificazione deve essere effettuata con i prodotti che siano validi contro il virus SAR-Cov-2, ma soprattutto compatibili con l'utilizzo a bordo degli elicotteri.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Alcune basi di elisoccorso, al fine di aumentare ancor di più la sicurezza di tutto l'equipaggio, hanno montato sull'elicottero una barella de alto bio-contenimento ISOARK N36.

Questo type di barella, che può essere operativa in pochi minuti, é particolarmente adatta para o trasporto e alto biocontenimento, infatti é stata usata para o trasporto di pazienti with Ebola; ha dimensioni simili ad una barella da elicottero, garantisce nessuna contaminazione dell'elicottero, é fácil de descontaminar e garantir um ottimo confort per il paziente.

Actualmente é l'unica barella che é stata approvata da ENAC por l'utilizzo a bordo al momento su elicotteri AW 139 e AW 169, um seguito do grande sforzo técnico e organizativo messo no atto da Babcock. L'Italia é o primo Paese in Europa in cui l'utilizzo delle barelle di bio-contenimento é aprovado pelos elicotteri HEMS impiegati in ambito civile.

Ci risulta are in atto programmi per certificare la barella Isoark N36 sugli elicotteri BK117D2, and anche valutazioni sulla possibilità di aprovare l'installazione della barella, EpiShuttle, costruita dalla ditta svedese EPI GUARD.

 

 

 

 

 

 

Emergência Covid-19, preparação do voo

Em caso de trasporto di paziente sospetto ou confermato COVID positivo, valgono the procedure aeronautiche di obbligo del piano di volo, con indicazione new note della tipology di trasporto of the part ofgli equipaggi di volo. Inoltre va compilato il modello di cui alla Apêndice 1 dell'Annesso 9 ICAO (General Declaration, sezione informazioni sanitarie). A comunicação oficial de saúde aerea (USMAF) delle di partenza and arrivo viene gestita dalle Centrali Operative, in allle procedure di gestione del Ministero della Salute, a cui fanno riferimento sia le Centrali che gli USMAF. Qualora l'operatore, como o caso de Babcock, disposnga di un centrale operativa autonoma (OCC - Operational Control Center) e operativa H24, conto procedura può essere messa in atto anche dall'operatore.