Síndrome da angústia respiratória (SDRA): terapia, ventilação mecânica, monitoraggio
La sindrome da angústia respiratória (em inglês “acute airway distress syndrome” da cui l'acronimo “ARDS”) é uma patologia respiratória determinada da varie cause e caratterizzata danno diffuso ai capillari alveolari che determina grave insufficienza respiratoria con ipossiemia arteriosa refrattaria alla somministrazione di ossigeno
A ARDS é quase uma característica de uma diminuição da concentração de osso no sangue, a qual é resistente a toda a terapia com O2, é uma concentração não vendida em seguito alla somministrazione di ossigeno al paziente.
L'insufficienza respiratoria ipossiemica é dovuta e uma lesão da membrana alvéolo-capilar, que aumenta a permeabilidade vascular polmonare, determinando um edema intersticial ed alveolar.
Il trattamento dell'ARDS é, fundamente, di supporto e consiste em:
- trattamento della causa a monte che ha scatenato l'ARDS;
- manutenção de um tecido de elasticidade adequada (ventilação ed assistenza cardiopolmonare);
- suporte nutricional.
La ARDS é uma síndrome scatenata da molti e differenti fattori precipitanti que determina um danno polmonare símile
Su alcune delle cause di ARDS non è possibile intervenire, ma, nei casi in cui ciò sia fattibile (come nel caso dello shock o delle sepsi), un tratamento precoce ed efficace dienta cruciale per limite la gravità della sindrome e per aumentar le possibilità di sopravvivenza del paziente.
O tratamento farmacológico da ARDS é direcionado para corrigir os distúrbios da base e fornire um sostegno alla funzione cardiocircolatoria (por exemplo, antibióticos para o tratamento da infeção e vasopressori para o tratamento da ipotensão).
L'ossigenazione tissutale dipende de um adeguato rilascio di ossigeno (O2del) que é uma função dei vivos arteriosi de ossigeno e della gittata cardiaca.
Ciò implica che, sia la ventilazione che la funzione cardiaca, soa cruciali per la sopravvivenza del paziente.
A ventilação mecânica a pressionar a teleespiratória positiva (PEEP) é essencial para garantir uma ossigena adeguada da arteriosa nei pazienti con ARDS.
La ventilazione a press positiva, comunque, può, contestualmente al miglioramento dell'ossigenazione, ridurre la gittata cardiaca (vedi oltre). Il miglioramento dell'ossigenazione arteriosa é di scarsa ou nulla utilità se il contemporaneo aumento da pressão intratoracica induzir uma correspondente riduzione della gittata cardiaca.
Ao conseguir, o livello massimo di PEEP tollerato da paziente é no gênero dependente da função cardíaca.
Um grave ARDS pode determinar o declínio para o tecido ipossia, quando uma terapia massima com liquidi ed agenti vasopressori non migliorino gittata cardiaca, para que os dados vivos de PEEP precisem garantir uma eficiência de escabio gassoso polmonare.
Nei pazienti più gravi, ed in particolare in quelli sottoposti a ventilazione meccanica, si determina spesso uno stato di desnutrizione.
Gli effetti della malnutrizione a livello polmonare comprendono: immunosoppressione (ridotta attività macrofagica e dei linfociti T), attenuato stimolo respiratorio da parte dell'ipossia e della ipercapnia, alterata funzione del surfattante, ridotta massa dei muscoli intercostali e del diaframma, diminuta forza di contrazione dei muscoli respiratori, em relação all'attività catabolica dell'organismo, pertanto a desnutrição può influenzare molti fattori critici, não solo para a eficácia da terapia de manutenção e suporte, mas também para o svezzamento do ventilador mecânico.
Se praticabile, è preferibile far ricorso ad un'alimentazione di type enterale (somministrazione di cibo mediante un sondino nasogástrico); ma se la funzione intestinale é comprometida, não é necessário la via parenterale (endovenosa), para obter quantidades suficientes de proteine, grassi, carboidrati, vitamine e minerali al paziente.
Ventilação Mecânica em ARDS
A ventilação mecânica e a PEEP não previnem diretamente a ARDS ma, piuttosto, mantengono in vita il paziente até todos os risoluzione della patologia de base e alla ripresa de uma adeguata funzione polmonare.
O pilar da ventilação mecânica contínua (CMV) no corpo da SDRA consiste em uma ventilação convencional “volume dependente”, com impulso de volume corrente de 10-15 ml/kg.
Nelle fasi aguda della malattia, si fa ricorso ad un'assistenza respiratoria totale (em genere mediante ventilação “assistenza-controllo” o ventilazione intermitentee obbligata [IMV]).
Un'assistenza respiratoria parziale viene in genere praticata in phase di guarigione ou di svezzamento dal ventilatore.
O PEEP pode determinar a resposta da ventilação em uma zona ativa, transformando-se em polmonas precedentemente sediadas na unidade respiratória funcional, com melhoramento da ossigenazione arteriosa e uma mais baixa frazione de ossigeno inspirato (FiO2).
A ventilação dos alvéolos aumenta, aumenta, a capacidade funcional residual (FRC) e a conformidade polmonare.
Geralmente, o desempenho da CMV com PEEP é menor que uma PaO2 maior de 60 mmHg e uma FiO2 inferior a 0.60.
Anche se o PEEP é importante para a manutenção de um scambio polmonare gassoso adeguado nei pazienti com ARDS, são possíveis efeitos colaterais.
Pode-se verificar se uma redução da complacência polmonare para a tensão alveolar, uma redução do rito venoso e da agitação cardíaca, um aumento do PVR, um aumento do pós-carico do ventrículo, ou um barotrauma.
Por este motivo, sugerimos que você use o uso do PEEP “ottimali”.
Il livello di PEEP ottimale viene in genere definito vem il valore al quale si ottiene il melhor O2del ad una FiO2 inferior a 0,60.
Valores de PEEP no grau de melhora são l'ossigenazione, mas que riducano significativamente la gittata cardiaca non son ottimali, perché in this case risulta ridotto anche l'O2del.
La pressione parziale di ossigeno a livello del sangue venoso misto (PvO2) fornisce informazioni sull'ossigenazione tissutale.
Uma PvO2 inferior a 35 mmHg é indicativa de uma ossigenazione tissutale non ottimale.
Uma fonte de energia cardíaca (que você pode verificar no corpo de PEEP) determina um baixo PvO2.
Por esta razão, o PvO2 pode ser usado também para a determinação da PEEP otimale.
L'insucesso della PEEP com CMV convenzionale rappresenta o mais frequente motivo para cui si renda necessario passar e uma ventilacao com rapporto inspiratorio/espiratorio (LE) inverso ou ad alta frequenza.
A ventilação com rapporto I:E inverso viene, atualmente, pratica mais spesso di quella ad alta frequência.
Este fornisce resultados melhores com il paziente paralizzato ed il ventilatore temporizzato no modo che ogni novo atto respiratorio inizi non appena l'espirazione precedente abbia raggiunto il livello ottimale di PEEP.
La frequenza respiratoria può essere ridotta prolungando l'apnea inspiratoria.
Ciò determina spesso una riduzione della press intratoracica media, malgrado l'aumento della PEEP, ed induzir, quindi, un miglioramento del O2del mediato dall'aumento della gittata cardiaca.
Ventilazione a press positiva ad alta frequenza (HFPPV), oscillazione ad alta frequenza (HFO), e ventila a “jet” ad alta frequenza (HFJV) so metodiche in grado, a volte, di migliorare la ventilazione e l'ossigenazione senza far ricorso ad elevati volumi o pressioni polmonari.
Solo la HFJV é aplicado difusamente no tratamento dell'ARDS, se assim o siano stati dimostrati em maniera conclusiva significativi vantaggi rispetto alla CMV convenzionale com PEEP.
L'ossigenazione extracorporea su membrana (ECMO) venne studiata, negli anni '70, come metodica in grado di garantire un'adeguata ossigenazione senza far ricorso ad acuna form di ventilazione meccanica, lasciando il polmone libero di guarire dalle lesioni responsabili della ARDS senza sottoporlo allo stress rappresentato dalla ventilazione a pressione positiva.
Infelizmente, eu sofro tanto gravi da non responde adequadamente todas as ventilações convencionais e que são elegíveis para a ECMO, apresentam lesões polmonari como graves che andarrono comunque incontro a fibrosi polmonare e não recuperar mais de uma função polmonare normal.
Svezzamento dalla ventilazione meccanica nell'ARDS
Prima de staccare o paziente do ventilador, é necessário assegurar a possibilidade de soprarvivere senza assistenza respiratoria.
Gli indici meccanici, vem pressionar a inspiração massima (MIP), a capacidade vital (VC), e o volume tidal espontâneo (VT) avalia a capacidade do paziente de transporte aria dentro e fora do torace.
Nessuna di this misure, comunque, fornisce informazioni sulla resistenza al lavoro de parte dei muscoli respiratori.
Alguns índices fisiológicos, como o pH, o relacionamento spazio morto/volume tidal, o P(Aa)O2, o estado nutricional, a estabilidade cardiovascolare, e o equilíbrio metabólico acido-base rifletono as condições gerais do paziente e sua capacidade de tollerare lo stress dello svezzamento dal ventilatore.
O mecanismo de ventilação da paz permite que a respiração seja controlada, de modo que as condições de segurança sejam suficientes para garantir uma respiração espontanea, prima di rimuovere endotracheal.
Esta fase inicializa no gênero quando il paziente è, dal punto di vista medico, stable, com uma FiO2 inferior a 0,40, uma PEEP uguale ou inferior a 5 cm H2O ed i parametri respiratori, cui si è fatto riferimento na prece-denza , indichino una ragionevole possibilità di ripresa della ventilação espontânea.
O IMV é um método popular para o svezzamento de paziência com ARDS, porque consente o uso de um PEEP modesto até o momento da estubação, enfrentando no modo que o paziente afronta gradualmente o sforzo richies para a respiração espontânea.
Durante esta fase de svezzamento, é importante uma atenção de monitoramento para garantir o sucesso.
Modificações da pressão arterial, aumento da frequência cardíaca ou respiratória, redução da saturação arterial de osso errado com ossimetria do pulso, e aumento da função mental, são todos os elementos que indicam o fracasso do procedimento.
Un graduale rallentamento dello svezzamento può contribuir e prevenir um insucesso legato e esaurimento muscular, você pode verificar o corso della ripresa della respirazione autonoma.
Monitoramento na corrida de ARDS
Il monitoraggio arterioso polmonare consente di misurare la gittata cardiaca e di calcolare l'O2del e la PvO2.
Estes parâmetros são essenciais para o tratamento de eventuais complicações emodinamiche.
Il monitoraggio arterioso polmonare consente anche di misurare le pressioni di riempimento del ventricolo destro (CVP) e del sinistro (PCWP), parâmetros utilizados para determinar o gittata cardiaca ottimale.
Um cateterismo arterioso polmonare para o monitoraggio emodinâmico é importante no caso de pressionar arteriosa si riduca tanto da richiedere un tratamento com farmaci vasoattivi (come dopamina, norepinefrina) ou qualora la funzione polmonare si deteriori até a necessidade de uma PEEP superior a 10 cm H2O.
Anche il riscontro di una instabilidade pressoria, tale da richiedere ingenti infusioni di liquidi, in un paziente già in precarie condizioni hearthe or respiratorie, può richiedere il posicionamento di un catetere in arteria polmonare ed il monitoraggio emodinamico, anche prima che si renda necessario somministrare farmaci vasoativi.
A ventilação a pressão positiva pode alterar os dados do monitoraggio emodinamico, determinando um aumento adequado dos valores da PCWP.
Elevação dos valores de PEEP pode não transmitir os cateteres de monitoramento e ser responsável por um aumento dos valores dos cálculos de CVP e PCWP não correspondentes ao real (43).
Esta noite é mais provável se a ponta do cateter se trova em prossimità da parte anterior do torace (zona I), com a paziente supino.
La zona I è l'area polmonare non declive, pomba i vasi sanguigni sono minimamente distesi.
Se a tensão do cateter for localizada ao vivo de uma pessoa, os valores da PCWP serão observados no volume da gripe das pressões alveolares, e resultarão, pertanto, imprecisas.
La zona III corresponde all'area polmonare mais declive, pomba i vasi sanguigni sono quase sempre distesi.
Se a tensão do cateter for localizada na área de busca, as falhas efetuadas serão afetadas por um solo de gripe marginalmente dalle pressão de ventilação.
A posição do cateter ao vivo da zona III pode ser verificada efetuando uma radiografia do torace em proiezione laterale, che ne evidenzierà la punta al di sotto dell'atrio sinistro .
A conformidade estática (Cst) fornece informações sobre a rigidez do polígono e da parete toracica, como a conformidade dinâmica (Cdyn) valoriza a resistência da vie aeree.
La Cst si calcola dividindo o volume tidal (VT) por pressionar statica (al plateau) (Pstat) meno la PEEP (Cst = VT/Pstat – PEEP).
La Pstat si calcola durante uma breve apnéia inspiratória dopo un respiro massimale.
Na prática, você pode usar o comando de pausa do ventilador mecânico ou oclusão manual da linha de espiratoria do circuito.
La pressione si controlla sul manometro del ventilatore durante l'apnea e deve essere inferiore alla press massima delle vie aeree (Ppk).
La compliance dinamica si calcola in maniera analoga, anche se, in this case si fa riference alla Ppk, invece che alla press statica (Cdyn = VT/Ppk – PEEP).
La Cst normale è compresa tra 60 e 100 ml/cm H2O e può ridursi sino a cerca de 15 o 20 ml/cm H20 nei casi gravi di polmonite, edema polmonare, atlettasia, fibrosi ed ARDS
Poiché, para superar a resistência delle vie aeree durante a ventilação, é necessário um certo pressione, uma parte della pressione massima sviluppata durante la respirazione meccanica, rappresenta la resistenza al flusso incontrata a livello delle vie aeree e dei circuiti del ventilatore.
Portanto, o Cdyn misura o comprometimento global do fluxo ao nível da vida aérea, devendo haver modificações na conformidade com a resistência.
La Cdyn è compressa 35 ml e 55 ml H2O, ma può essere reXNUMXe trétrie d'alle stetence/influenzat jerucono la Cstatatori, ed inoltre le d'a d'a d'a d'a d'a d e d e d e d e d e d e d e d e d e d e d e d e d e d e r i t enzione, compressão delle vie aeree ad opera di una neoplasia).
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